皮膚性病學(xué)課件 藥 疹20173

藥疹DrugEruption藥疹DrugEruption

一、藥疹定義

各種各樣的藥物

各種途徑

皮膚粘膜損害

內(nèi)臟器官二、藥物進入體內(nèi)的途徑1.直接途徑內(nèi)服、注射、吸入、漱口、栓塞坐浴、含片、灌腸、離子透入法

2.間接途徑

乳?！褂们嗝顾匾院蟆r牛奶使部分人過敏部；哺乳婦女服用過敏藥→

部分母乳嬰兒過敏（少見）三、病因

一、藥物因素抗生素類：PC,Str,Am,(12.3％)磺胺類：新諾明、痢特靈等(21.6％)解熱鎮(zhèn)痛：主要成份阿司匹林、氨基比林、非那西丁(14.3％)催眠、鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥：魯米那、苯妥英鈉(11％)異種血清制劑及疫苗：白喉、破傷風(fēng)抗毒素等5.各種生物制劑6.中草藥二、個體因素

1.過敏體質(zhì)2.機體病生狀態(tài)影響3.酶缺陷或抑制

四、發(fā)病機制一、超敏反應(yīng)機制二、非超敏反應(yīng)機制效應(yīng)途徑的非免疫性活化過量反應(yīng)蓄積作用光感作用光變態(tài)反應(yīng)光毒性反應(yīng)四、發(fā)病機制——超敏反應(yīng)機制一.超敏反應(yīng)機制占絕大多數(shù)(1.)抗原的形成1.完全抗原——大分子藥物2.半抗原——小分子量藥物（大多數(shù)藥物+蛋白等載體-->全抗原）3.光變態(tài)反應(yīng)——藥物+光線誘導(dǎo)-->全抗原（光變態(tài)反應(yīng)藥疹*）四、發(fā)病機制——超敏反應(yīng)機制(2)超敏反應(yīng)類型與藥疹有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)包括I—IV型Ⅰ型IgE依賴型變態(tài)反應(yīng)（蕁麻疹型藥疹、過敏性休克）Ⅱ型細胞溶解/毒型(血小板減少性紫癜、粒系減少、溶血性貧血)Ⅲ型免疫復(fù)合物型（血管炎性藥疹、血清病樣綜合征）Ⅳ型致敏淋巴細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型（剝脫性皮炎型、濕疹型）△未定型固定型藥疹四、發(fā)病機制——超敏反應(yīng)機制（3）超敏反應(yīng)機制所致藥疹的特點：只發(fā)生于少數(shù)有特異性過敏體質(zhì)的服藥者正常量或小劑量即可引發(fā)皮疹（一般與藥理性質(zhì)及服藥量無關(guān)）有一定的潛伏期（初4—20天，再用24小時之內(nèi)）皮疹多形，無特異性有交叉過敏及多價過敏自限性、皮質(zhì)類固醇治療有效四、發(fā)病機制——非超敏反應(yīng)二、非超敏反應(yīng)機制效應(yīng)途徑的非免疫性活化：某些藥物藥理上就有組胺釋放作用，如Aspirin、嗎啡、可待因、放射造影劑、多粘菌素B等過量反應(yīng)→中毒性藥疹：某些藥物治療量與中毒量接近，安全范圍小，如白血寧、MTX等蓄積作用：肝腎功能下降，致藥物排泄慢，用藥長久→藥物蓄積誘發(fā)藥疹，如碘（溴）化物→痤瘡樣皮損，砷劑→色素沉著、角化過度，甚至鱗癌？四、發(fā)病機制—非超敏反應(yīng)機制4.光感作用（1）光變態(tài)反應(yīng)：藥物在光影響下變成抗原物質(zhì)，引起變應(yīng)性藥疹，僅見于少數(shù)光敏患者。常見藥為磺胺、四環(huán)素、灰黃老素、避孕藥等。少數(shù)光敏者（2）光毒性反應(yīng)(細胞產(chǎn)生損傷)：服藥后，皮膚吸收光中的中長波紫外線較多，達一定量時致細胞損傷，致光毒性藥疹。見于任何服大量藥物并日曬較長者。5.酶缺陷或抑制苯妥英鈉-->環(huán)氧化物水解酶-->藥物超敏反應(yīng)綜合征四、發(fā)病機制—非超敏反應(yīng)機制6.藥物不良反應(yīng)與菌群失調(diào)脫發(fā)念珠菌感染7.藥物激發(fā)原有皮膚病五、臨床表現(xiàn)

五、臨床表現(xiàn)—固定性藥疹

一、固定型藥疹致敏藥物：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、催眠鎮(zhèn)靜藥皮疹特點：圓形或橢圓形界清的水腫性紫紅斑。1-4cm大小，嚴重者可有水皰好發(fā)部位：皮膚粘膜交界處最多見—口周、龜頭、肛門等。轉(zhuǎn)歸：1）消退：停藥1周左右紅腫消退，但留有經(jīng)久不褪的色素沉著斑；2）復(fù)發(fā)：再服該藥迅速在原處出現(xiàn)同樣皮疹，范圍擴大，可皮疹增多

五、臨床表現(xiàn)——固定性藥疹五、臨床表現(xiàn)——固定性藥疹五、臨床表現(xiàn)——固定性藥疹

(1)固定好發(fā)某一部位

(2)紫紅色斑片,大皰

(3)病程1周左右,留色素沉著斑

(4)再次過敏,陳舊皮疹復(fù)發(fā),擴大、新疹增多臨床特點五、臨床表現(xiàn)——蕁麻疹藥疹二、蕁麻疹型藥疹致敏藥物：PC，抗血清、痢特靈、水楊酸類皮疹特點：同急性蕁麻疹伴血清病樣癥狀（發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫等）五、臨床表現(xiàn)—蕁麻疹藥疹五、臨床表現(xiàn)——蕁麻疹藥疹五、臨床表現(xiàn)——蕁麻疹藥疹

(1)全身性

(2)風(fēng)團

(3)自覺癢、觸痛感

(4)血清病樣癥狀臨床特點五、臨床表現(xiàn)——麻疹/猩紅色型藥疹三、麻疹/猩紅熱樣藥疹（發(fā)疹型藥疹）最常見致敏藥物：解熱鎮(zhèn)痛類、苯巴比妥、PC、Str、磺胺發(fā)生部位：全身發(fā)生，以軀干為著皮疹特點：散在或密集，針帽至米粒大的斑（丘）疹，后融合為全身性，四肢顏面腫脹，可伴紫癜全身癥狀：較少，有的伴畏寒發(fā)燒，但無麻疹、猩紅熱的癥狀轉(zhuǎn)歸：停藥1-2周后皮疹變暗，糠/片狀脫屑而痊愈五、臨床表現(xiàn)——麻疹/猩紅色型麻疹五、臨床表現(xiàn)——麻疹/猩紅色型麻疹(1)全身癥(2)皮疹似麻疹、猩紅熱但無麻疹、猩紅熱的癥狀(3)自上而下發(fā)展對稱分布泛發(fā)全身

(4)WBC升高肝功能一過性異常

(5)病程1-2周

(6)未及時停用過敏藥可轉(zhuǎn)為重癥藥疹臨床特點五、臨床表現(xiàn)——濕疹型藥疹四、濕疹型藥疹致敏藥物：青霉素、鏈霉素、磺胺、汞、奎寧等。先局部外用過敏（接觸性皮炎）再口服后起藥疹發(fā)生部位：全身皮疹特點：同濕疹（多形皮疹，有滲出傾向）全身癥狀：較輕，偶畏寒發(fā)燒轉(zhuǎn)歸：停藥后好轉(zhuǎn)(1)外用磺胺藥或抗菌素軟膏引起接觸性皮炎病史(2)以后服用同種藥物史(3)皮損為多形性(4)容易成慢性濕疹

(4)全身癥狀少見

臨床特點五、臨床表現(xiàn)——紫癜型藥疹五、紫癜型藥疹致敏藥物：抗生素、巴比妥鹽、眠爾通、利尿藥、奎寧等發(fā)生部位：雙小腿（輕）→四肢軀干及粘膜（重）皮疹特點：散在/密集分布的淤點淤斑，中心可有血皰，或伴發(fā)風(fēng)團臨床特點(1)Ⅱ型:血小板減少性紫癜,Ⅲ型:毛管炎癥性紫癜

(2)對稱分布輕者雙小腿重者全身

(3)紅色瘀點、瘀斑、偶見風(fēng)團、小水皰

(4)瘙癢五、臨床表現(xiàn)—多形紅斑型藥疹六、多形紅斑型藥疹致敏藥物：磺胺、巴比妥鹽、解熱鎮(zhèn)痛劑發(fā)生部位：全身（軀干四肢遠端）皮疹特點：皮膚：豌豆至蠶豆大圓形水腫性紅斑，中心紫紅或有水皰粘膜：水皰→糜爛→潰瘍?nèi)戆Y狀：伴高熱、肺炎、肝腎功能障礙等臨床特點

(1)皮損多形性尼氏征(-)/(+)；虹膜現(xiàn)象（+）

(2)分布廣泛、對稱四肢伸側(cè)軀干伴腔口累及

(3)自覺癢痛感

(4)全身癥狀嚴重

(5)內(nèi)臟常受累(腎、肝、肺)五、臨床表現(xiàn)—大皰性表皮松解型藥疹七、大皰性表皮松解型藥疹致敏藥物：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、巴比妥鹽發(fā)生部位：全身皮膚；自覺癥狀--疼痛皮疹特點：皮膚：彌漫紅斑基礎(chǔ)上的松弛性水皰，尼氏征陽性，破后似II度燒傷面粘膜：糜爛面→潰瘍?nèi)戆Y狀：顯著，有高熱、咽痛、嘔吐等全身中毒癥狀，可伴蛋白尿及氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)歸：50%因繼發(fā)感染、肝腎功能障礙而死亡臨床特點(1)起病急、來勢兇、發(fā)展迅速,1-2日遍布全身(2)全身中毒癥狀較重、高熱、乏力、咽痛、嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、昏迷(3)紫紅或暗紅色斑片--->松弛性水皰----->糜爛面(4)自覺觸痛(5)全身皮膚及腔口嚴重(6)內(nèi)臟常受累(心、肝、腦、腎)(7)死因(繼發(fā)感染、肝腎功能障礙、電介質(zhì)紊亂內(nèi)臟出血)五、臨床表現(xiàn)—剝脫性皮炎型藥疹八、剝脫性皮炎型藥疹致敏藥物：苯巴比妥、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨水楊酸、青鏈霉素等潛伏期長：〉20天前驅(qū)癥狀：全身不適，發(fā)熱等發(fā)生部位：全身皮膚及粘膜皮疹特點：皮膚：紅、腫、脫屑（手襪套樣）伴毛發(fā)、指（趾）甲脫落粘膜：口粘膜紅腫、水皰、糜爛/眼結(jié)膜充血、水腫、畏寒、分泌物增加全身癥狀：淺表淋巴結(jié)腫大，伴臟器（肝腎、肺）受累，粒細胞增加或減少轉(zhuǎn)歸：病程長，不及時治療，因全身衰竭或合并感染而致死）臨床特點潛伏期>20天紅斑、斑丘疹-->紅腫--->脫屑、少見丘皰疹、水皰、糜爛高熱、寒戰(zhàn)(4)皮膚、手足、指(趾)甲、毛發(fā)（手套襪子樣脫屑）(5)內(nèi)臟受累(支肺、中毒性肝炎、淺表淋巴結(jié)腫大)(6)病程長(7)死因全身衰竭、繼發(fā)感染五、臨床表現(xiàn)—痤瘡型藥疹九、痤瘡型藥疹長期服用碘（溴）劑、皮質(zhì)激素、避孕藥等→面胸背部毛囊性、角化性、丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮疹。五、臨床表現(xiàn)—光感型藥疹十、光感型藥疹光感性藥疹：服用藥物后經(jīng)日光或紫外線照射后而發(fā)生的藥疹致敏藥物：氯丙嗪、磺胺類、四環(huán)素、補骨脂、喹諾酮等類型：

光毒性藥疹：任何人發(fā)生于曝曬后7-8小時，暴露曬斑。與藥物劑量與照射劑量有關(guān)。停藥后消退光變應(yīng)性藥疹：少數(shù)人服藥后經(jīng)一定潛伏期，暴露/非暴露部位出現(xiàn)濕疹樣、蕁麻疹樣、苔蘚樣藥疹。病程長臨床特點(1)藥物+陽光、紫外線(2)光毒性藥疹見于任何人，與藥物和照射劑量相關(guān)(3)光變應(yīng)性藥疹發(fā)生于少數(shù)人，病程長

五、臨床表現(xiàn)—藥物超敏反應(yīng)綜合癥DHS：又稱為伴發(fā)嗜酸粒細胞增多及系統(tǒng)癥狀的藥疹。致敏藥物：抗癲癇藥、磺胺類、別嘌呤醇、鈣通道抑制劑等潛伏期：首次用藥2-6周；再次用藥數(shù)小時、1天內(nèi)發(fā)病初發(fā)表現(xiàn)：發(fā)熱皮損表現(xiàn)：紅斑→剝脫性皮炎樣皮損→紅皮病；特征性改變：面部水腫（毛囊水腫導(dǎo)致皮膚皮損浸潤變硬）內(nèi)臟損害：皮損后1-2周出現(xiàn)肝損傷（最常見）：轉(zhuǎn)氨酶升高、暴發(fā)性肝炎/肝衰竭血液系統(tǒng)：粒細胞減少、貧血、淋巴瘤樣變化等腎臟、肺部、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后：死亡率10%，肝壞死、肝衰是主要死亡原因

臨床特點(1)發(fā)熱(2)皮損(3)淋巴結(jié)腫大（4）內(nèi)臟損害重癥藥疹

重癥多形紅斑型藥疹大皰表皮松解型藥疹剝脫性皮炎型藥疹藥物超敏反應(yīng)綜合癥

六、實驗室檢查

常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等致敏藥物檢測：體內(nèi)試驗（1）皮膚試驗皮內(nèi)試驗常用、準確性高，預(yù)測皮膚速發(fā)型超敏反應(yīng)

斑貼試驗藥物引起接觸性皮炎及濕疹樣藥疹（2）藥物激發(fā)試驗禁用于皮膚速發(fā)型超敏反應(yīng)性藥疹和重癥藥疹體外試驗安全但結(jié)果不穩(wěn)定，操作繁雜

七、診斷服藥史一定的潛伏期臨床特征：多數(shù)全身性、突然泛發(fā)性、對稱性進展快等自覺有癢皮疹形態(tài)無特異性有不同程度的全身癥狀

七、診斷過敏藥物的判斷：服藥史用藥時間與發(fā)病時間的關(guān)系通過疹型推斷最可疑藥物七、診斷藥物超敏反應(yīng)綜合征診斷標準1皮損2血液學(xué)異常：嗜酸粒細胞〉1000/L或異型淋巴細胞陽性3系統(tǒng)受累：淋巴結(jié)腫大，直徑〉2cm和（或）肝炎、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性腎炎，心肌炎等同時符合以上三條診斷標準的患者可確診八、鑒別診斷(1)麻疹樣藥疹與麻疹

(2)猩紅熱樣藥疹與猩紅熱

(3)剝脫性皮炎藥疹與紅皮病銀屑病、魚鱗病樣紅皮病

(4)大皰表皮松解型藥疹與大皰性表皮松解癥、天皰瘡九、治療

(1)禁用、停用過敏藥

(2)抗過敏

(3)加強支持療法

(4)保護腔口粘膜的清潔

(5)預(yù)防和治療合并癥

(6)局部外用療法九、治療一、一般治療停用可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相近的藥物，以防交叉過敏及多重過敏多飲水，以加速藥物排泄二、內(nèi)用治療輕型藥疹抗組織胺藥維生素C小劑量量激素（強的松30毫克/天）九、治療2.重型藥疹激素：早期、足量、依病情減量加強支持療法：輸新鮮血或AP糾正水電平衡：補液、K、Na防治合并癥：抗感染：酌用敏感的且與致敏藥無關(guān)的抗生素保肝：保眼：沖洗、防粘邊、保護角膜清口：洗必泰（