衛(wèi)生法課件 第二十四章 醫(yī)療損害責任法律制度

醫(yī)療損害責任法律制度立法背景概念、構(gòu)成要件、責任類型※免責事由※預防與處置醫(yī)療損害鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行政處理與監(jiān)督醫(yī)療損害賠償法律責任

1、我國醫(yī)療糾紛處理法律制度的發(fā)展，經(jīng)歷了四個階段。2、突出表現(xiàn)是：“三個雙軌制”；醫(yī)療糾紛處理二元化”；醫(yī)療損害責任立法背景

醫(yī)療糾紛處理法律制度發(fā)展1978年改革開放改革開放之后醫(yī)療糾紛逐年增多1986年辦法出臺處理糾紛沒有法律法規(guī)2002年條例實施2010年侵權(quán)責任法15年反映的主要問題：限制責任構(gòu)成；限制賠償數(shù)額；限制醫(yī)療鑒定案由賠償鑒定醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛醫(yī)療過錯侵權(quán)糾紛醫(yī)療事故處理條例醫(yī)學會事故鑒定法醫(yī)過錯鑒定侵權(quán)責任法醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛無民法通則及解釋

糾紛很少90年代以來近年來我國醫(yī)療糾紛形勢.doc醫(yī)療損害責任法基本內(nèi)容

《侵權(quán)責任法》第七章設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，核心內(nèi)容可以用“三個一、三個三（111333）概括”。（醫(yī)療侵權(quán)責任內(nèi)容要點.doc）一個概念一個標準一個重點三種類型三種推定三種免責醫(yī)療損害責任核心內(nèi)容一、“醫(yī)療損害責任”概念

《侵權(quán)責任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。

《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定，醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。比較CompanyLogo案例一某醫(yī)院藥房管理不善，砒霜包裝的標簽丟失，而負責管理的藥劑師，在接到內(nèi)科提取芒硝的單據(jù)后，未做檢驗，就憑印象將砒霜當作芒硝發(fā)了出去，結(jié)果造成5人中毒、3人死亡的惡性事件。此屬于何種主觀錯誤？過錯疏忽大意過于自信過失故意民事責任刑事犯罪案例闌尾炎手術(shù)中故意切除輸卵管案件！過錯通常表現(xiàn)為（思考）1、不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責，對危重病員推諉、拒治；2、對病史采集、病員檢查處理漫不經(jīng)心，草率馬虎；3、擅離職守，延誤診治或搶救；4、遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請示，也不請人幫助，一味蠻干；5、擅自做無指征或有禁忌證的手術(shù)和檢查等。6、對病情分析不周密，對某些工作僅憑印象蠻干等。二、醫(yī)療損害責任構(gòu)成的4個要件

過錯行為主體要件因果關(guān)系損害后果主體要件—醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員縣醫(yī)院接鄉(xiāng)下電話，急要救護車接產(chǎn)后大出血病人，院值班醫(yī)生通知了司機，便沒再催促。司機接通知后，稱風小些再去，病人家屬著急，在要車40分鐘后，在公路上截了一輛農(nóng)用四輪車拉到縣醫(yī)院，20分鐘到縣醫(yī)院，門診醫(yī)生直接送到病房，病房醫(yī)生按失血休克緊急處置，30分鐘病人死亡。此事故的行為責任主體是

A值班醫(yī)生B救護車司機

C門診醫(yī)生D病房醫(yī)生

損害后果違法性，在醫(yī)療事故中主要是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理制度和技術(shù)操作規(guī)程。危害性，是指醫(yī)務(wù)人員在過失實施的行為給病員造成了實際損害。僅有過失違法行為而沒有造成實際損害的，仍不能認定為醫(yī)療事故。趙男，26歲，因交通事故損傷入院，診斷：左腿粉碎性開放性骨折，左腿多處皮膚肌肉撕裂傷，左腿動脈斷裂，失血性休克。急查血型，報告為AB型，當時醫(yī)院沒有這種血型的血，到血庫現(xiàn)取已來不及，遂用O型血600毫升輸入，沒有出現(xiàn)不良反應，失血癥狀有所緩解。在此期間，緊急派人去血庫提取AB型血。取回后立即輸入800毫升，同時完成了左腿截肢手術(shù)。輸血及手術(shù)后，病人的癥狀大大緩解。由于失血過多，第二天又輸血200毫升，當輸入70毫升時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體冷等輸血反應，立即注射地塞米松等抗過敏藥，反應消失，輸血順利完成。第二天輸血輸?shù)?0毫升時再次出現(xiàn)輸血反應，病員稱“怕見輸血袋”。醫(yī)生注射抗過敏藥并擋住血袋，但反應仍在繼續(xù)并出現(xiàn)腎衰現(xiàn)象。醫(yī)生立即停止輸血，緊急轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。在上級醫(yī)院透析治療中證實，病人的血型是A型而不是AB型。后經(jīng)搶救病人痊愈。此案是否是醫(yī)療損害？因果關(guān)系（直接性）因果關(guān)系之所以成為確定法律責任的必要條件之一，是因為過失行為不一定引起損害后果的發(fā)生。

損害后果有時也不是由醫(yī)務(wù)人員的過失行為一種原因引起，既有一因一果，也有多因一果和一因多果。在后一種情況下，尤其是多因一果情況下，確定因果關(guān)系的具體情況就顯得極為重要。綜合判斷（注意：醫(yī)療差錯）CompanyLogo案例：

某護士因急于下班，而將本該給甲床注射的80萬單位青霉素誤給乙床無此醫(yī)囑的患者注射，同時交叉地將應給乙床注射的8萬單位慶大霉素注射給了甲。用藥后發(fā)現(xiàn)有錯，緊急報告醫(yī)師，立即進行搶救準備，經(jīng)觀察恰遇乙對青霉素沒有過敏反應，未造成任何不良影響。？1、主體？2、過錯行為？4、因果關(guān)系？3、損害事實注意：醫(yī)療差錯是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員雖有過失行為，但尚未給病人的身體健康造成損害，無任何不良后果的情況。綜合題CompanyLogo案例一：

病人王女，56歲。兩天嘔吐、腹瀉10余次，稀水樣大便，無膿血及粘液。收院查體，除有脫水表現(xiàn)外，無其他異常體征。經(jīng)治醫(yī)生再三追問病史，均否認病前進食特殊食物以及共同進餐者有類似癥狀。因此診斷為急性胃腸炎。對癥治療后，病人脫水情況稍有好轉(zhuǎn)，但嘔吐及腹瀉仍不止。

醫(yī)生與家屬商定，帶藥回家，如病情變化，隨時復診。病人返家后，同餐的另外三人也先后發(fā)病前來就診。他們把食用假貝母的情況告訴了醫(yī)生，經(jīng)檢查診斷為食用假貝母中毒，最先發(fā)病及就診的王女終因中毒太深，經(jīng)搶救無效死亡。問：這起醫(yī)療事件中，王女的死亡原因有哪些？哪個原因與王女的死亡有直接因果關(guān)系？醫(yī)方是否需要承擔醫(yī)療損害責任？三、醫(yī)療損害責任的具體類型（一）醫(yī)療技術(shù)損害責任

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。（二）醫(yī)療倫理損害責任3侵害患者隱私權(quán)損害責任※1違反告知說明義務(wù)損害責任(替代醫(yī)療)2違反患者知情同意損害責任思考患者隱私部位能否當作教學“標本”？選擇題某醫(yī)院未經(jīng)患者同意私自展出了某一性病患者的照片（推斷性表述系性生活不檢點）。患者眼部被遮且未署名，但仍能辨認?；颊叩弥笞詺⑸硗?，家屬向法院起訴該醫(yī)院。醫(yī)院這一行為侵害了患者哪些權(quán)利？A.生命權(quán)B.肖像權(quán)C.名譽權(quán)D.隱私權(quán)患者個人信息的保密運用新的實習教學法當隱私權(quán)受到限制時討論：如何更好地保護患者隱私權(quán)？（三）醫(yī)療產(chǎn)品損害責任使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械使用不合格的血液及血液制品※

注意：無過錯的連帶責任

案例分析

無過錯輸血導致患者感染疾病，醫(yī)方是否需要承擔責任？無過錯：

醫(yī)療機構(gòu)血液貯存和輸血過程連帶責任：

患者

索賠

血液提供方醫(yī)療機構(gòu)（無過錯）血液提供方追償

其他類型：CompanyLogo

警方將女嬰交還給她的父親嚴小紅犯罪嫌疑人葛倩茹

西安交通大學第一附屬醫(yī)院監(jiān)控錄像拍攝的犯罪嫌疑人“偷嬰”。

西安交大丟失嬰兒事件ICU、產(chǎn)房、兒科能隨便進人（違法）管理不善沒看護好（過錯）案例1因果關(guān)系丟失嬰兒（后果）醫(yī)療行為的過錯如果沒有違反治療常規(guī)，那么過錯與損害后果之間是否也有因果關(guān)系？

：過度醫(yī)療行為在醫(yī)療實踐中的表現(xiàn)？小結(jié)與作業(yè)作業(yè)

二、三種過錯推定情形

第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三、免責情形CompanyLogo第六十條條款患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：

(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；

(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

(三)限于當時的醫(yī)療水平難以診療。案例病員林女，68歲。因患慢性支氣管炎繼發(fā)感染、肺氣腫、肺心病，心力衰竭，第22次住院治療。由于病情危重，于入院后第15天進入昏迷狀態(tài)，相繼呼吸、心跳停止，經(jīng)氣管插管復蘇搶救，20分鐘后心跳呼吸相繼恢復，但仍昏迷不醒?？紤]氣管插管即將超過48小時，為避免喉頭水腫和有利吸痰，保持呼吸道暢通，應做氣管切開。開始家屬不同意，科領(lǐng)導出面做家屬工作，直至病人氣管內(nèi)分泌物增多，經(jīng)醫(yī)師多次動員，才勉強同意。由五官科醫(yī)師施行氣管切開術(shù)。正當手術(shù)分離肌層時(尚未切進氣管)，病員心跳再次驟停，經(jīng)盡力搶救無效死亡。家屬認為是氣管切開手術(shù)致死，屬醫(yī)療損害。問：本案是否屬于醫(yī)療損害？四、醫(yī)療事故的預防與處置加強衛(wèi)生法律、法規(guī)和診療常規(guī)的培訓及職業(yè)道德教育病歷管理醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)報告制度現(xiàn)場實物管理（證據(jù)的管理）尸檢的有關(guān)規(guī)定報告制度p3301、報告科室負責人質(zhì)量監(jiān)控部門機構(gòu)負責人調(diào)查、核實衛(wèi)生行政部門通報患者醫(yī)務(wù)人員12小時原則有重大醫(yī)療過失行為，應當在１２小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告：（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；（二）導致３人以上人身損害后果；（三）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

_______省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療事故_____年度報告表年月日（單位蓋章）

單位：例一級二級三級四級甲等乙等甲等乙等丙等丁等甲等乙等丙等丁等戊等醫(yī)療事故解決途徑協(xié)商解決行政處理民事訴訟責任程度完全責任主要責任次要責任輕微責任組織鑒定機構(gòu)首次鑒定再次鑒定中華醫(yī)學會鑒定病歷管理醫(yī)療機構(gòu)應按規(guī)定要求醫(yī)務(wù)人員書寫并妥善保管病歷資料。門診病歷應及時書寫；因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?，F(xiàn)場實物管理（證據(jù)的管理p330）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的處理；需要檢驗的處理；疑似輸血引起不良后果的處理。

尸檢的有關(guān)規(guī)定

患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后４８小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。注意：拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

病人甲輸液中發(fā)生反應，經(jīng)對癥處置，癥狀消失，當天夜里出現(xiàn)心悸，呼吸困難，晨5時死亡。家屬認為是醫(yī)院的責任，拒不從病房移走尸體。第二天上午上班，院方?jīng)Q定作尸檢請法醫(yī)魏某作。下午魏某告知院方因緊急會務(wù)不能去作，家屬也不同意，第三天又請到法醫(yī)李某，經(jīng)與家屬協(xié)商，第四天進行了尸檢，李某未能對死因作出解釋。使糾紛無法結(jié)論，對這一結(jié)果A只能以死因不明定論B魏某承擔因拖延而遲延尸檢無法結(jié)論的結(jié)果C李某承擔因末作出解釋而無法結(jié)論的結(jié)果D院方承擔因請人不當而無法結(jié)論的結(jié)果E家屬承擔因不同意尸檢遲延尸檢而無法結(jié)論的結(jié)果

關(guān)于醫(yī)療損害鑒定

鑒于醫(yī)療行為的特殊性、復雜性，醫(yī)療鑒定對于醫(yī)療損害賠償案件具有舉足輕重的作用，認定醫(yī)療侵權(quán)損害，主要還要借助于鑒定認定，鑒定結(jié)論往往就決定了案件的結(jié)果。目前兩種鑒定體制各有利弊。醫(yī)學會鑒定存在的缺陷？法醫(yī)鑒定存在問題也是嚴重的？

※一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的啟動方式

1.衛(wèi)生行政部門移交鑒定（兩種情況）

2.醫(yī)患雙方共同委托鑒定

3.人民法院自行組織鑒定（三種情況）醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定機構(gòu)首次鑒定:區(qū)/市級地方醫(yī)學會和縣（市）地方醫(yī)學會再次鑒定：省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會中華醫(yī)學會疑難復雜全國有重大影響必要

※三、鑒定程序三種方式提起鑒定醫(yī)學會通知交材料交材料醫(yī)學會審查決定受理預交費組成鑒定組抽取專家通知具體鑒定組長主持雙方陳述專家提問討論結(jié)論5日10日7日內(nèi)45日鑒定專家組條件

1、業(yè)務(wù)素質(zhì)、執(zhí)業(yè)品德

2、受聘機構(gòu)、經(jīng)驗限制

3、不受地域限制聘用期回避原則

1、爭議的當事人或其近親屬

2、與爭議有利害關(guān)系

3、可能影響公正鑒定的關(guān)系人專家鑒定組進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實行合議制。專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級鑒定的，并應當從專家?guī)熘须S機抽取法醫(yī)參加專家鑒定組。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)

醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系

醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中的責任程度

※醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的內(nèi)容①雙方的基本情況及要求；②當事人提交的材料和負責鑒定工作的醫(yī)學會的調(diào)查材料；③對鑒定過程的說明；④醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)⑤醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是