中醫(yī)病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范

譚開彬一、概述（一）、病歷的概念、種類病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診（急）診病歷和住院病歷。一、概述（二）、病歷書寫的概念是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、幫助檢查、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（三）、病歷的意義1.病歷是重要的臨床診治資料病歷是保證病人得到正確診斷和治療的先決條件之一，也是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診等的重要資料。病歷書寫不精確、不剛好，往往是造成誤診、誤治的重要緣由。（三）、病歷的意義2.病歷是解決醫(yī)療糾紛、處理醫(yī)療事故的事實(shí)依據(jù)病歷是解決醫(yī)療事故和糾紛、判定法律責(zé)任等事項(xiàng)的一種事實(shí)依據(jù)。我國有關(guān)處理醫(yī)療事故的方法規(guī)定，患者可復(fù)制有關(guān)病歷作為證據(jù)運(yùn)用。（三）、病歷的意義3.病歷是考察醫(yī)院管理水平、考察醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)水平和工作看法的重要指標(biāo)之一病歷書寫的質(zhì)量，干脆反映醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平和工作看法，它既是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、看法和業(yè)務(wù)水平的重要依據(jù)，也反映了醫(yī)院的管理水平。病歷建設(shè)是醫(yī)院科學(xué)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。（三）、病歷的意義醫(yī)院的全部臨床工作人員以及病人，均須對病歷資料特殊珍視，慎重保管，不行丟失。病歷書寫訓(xùn)練有助于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，也是培育中醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和科學(xué)看法的主要途徑之一，是臨床工作者必需訓(xùn)練的基本功。（三）、病歷的意義4.病歷是中醫(yī)臨床科研所不行欠缺的基礎(chǔ)材料病歷是臨床科研的珍貴資料，通過對大量病歷內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)分析，可總結(jié)極有學(xué)術(shù)價(jià)值的科學(xué)資料。醫(yī)案可供應(yīng)診斷治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)史等多方面資料，對探討各種方劑、藥物的作用、主治、配伍、劑型等都有重要價(jià)值。（三）、病歷的意義5.病歷是臨床醫(yī)生重要的參考讀物古代病歷蘊(yùn)涵著名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想與閱歷，給我們以啟迪，其秀美的文筆可豐富中醫(yī)詞匯，可供借鑒，病歷可訓(xùn)練辨證論治的技能，培育知常達(dá)變的本事。（三）、病歷的意義6.病歷是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要資料病歷是中醫(yī)教學(xué)中理論聯(lián)系臨床最有價(jià)值的資料，對培育學(xué)生獨(dú)立分析和解決實(shí)際問題的實(shí)力起著重要作用。因此，指導(dǎo)學(xué)生書寫病歷是教學(xué)中不行缺少的環(huán)節(jié)，也是學(xué)生臨床實(shí)踐的重要步驟之一。二、病歷的內(nèi)容和要求基本要求客觀真實(shí)精確剛好完整二、病歷的內(nèi)容和要求住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)運(yùn)用藍(lán)黑墨水、炭素墨水。除病歷首頁的過敏藥物名稱和上級醫(yī)師閱改病歷處運(yùn)用紅色墨水筆外，門(急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以運(yùn)用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。二、病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)運(yùn)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以運(yùn)用外文。中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。最新版中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用依照中華人民共和國國家標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證分類與代碼》中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；中藥名稱的運(yùn)用依照《中華人民共和國藥典》；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》。其他醫(yī)學(xué)名詞全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)《醫(yī)學(xué)名詞》病歷中護(hù)理記錄依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書寫。二、病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。中醫(yī)病歷要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清晰，書寫整齊，無錯(cuò)別字、自造字。的書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，不得接受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)。病歷中每頁均填寫患者姓名、病歷號和頁序號。日期一律按×年×月×日×?xí)r依次，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。病歷中的計(jì)量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計(jì)量單位》《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法書寫和運(yùn)用。（除血壓外）表達(dá)量值時(shí)運(yùn)用的單位符號，均應(yīng)選用國際符號（如：口服煙酸3~6g/d)病歷中的數(shù)字按1995年12月13日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。病歷書寫中要正確運(yùn)用標(biāo)點(diǎn)符號，以1995年12月13日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標(biāo)點(diǎn)符號用法》為準(zhǔn)。二、病歷的內(nèi)容和要求病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。二、病歷的內(nèi)容和要求因搶救急?；颊?，未能剛好書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。二、病歷的內(nèi)容和要求對依據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。法定代理人、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人二、病歷的內(nèi)容和要求因?qū)嵤┨巯葬t(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并剛好記錄。法定代理人或關(guān)系人病歷書寫人員資格要求

⑴未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷。⑵獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄。⑶進(jìn)修醫(yī)師是否書寫住院記錄由所在進(jìn)修單位確定。病歷書寫的時(shí)限

即時(shí)⑴“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記錄”要求即時(shí)完成。

病歷書寫的時(shí)限24小時(shí)內(nèi)⑵“住院病歷”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成。

病歷書寫的時(shí)限事前⑶“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。

病歷書寫的時(shí)限1周內(nèi)⑷“死亡病例探討記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時(shí)剛好探討。病歷書寫的時(shí)限48小時(shí)⑸住院病歷要求在出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔。

病歷書寫的時(shí)限

2周內(nèi)⑹“病歷首頁”實(shí)行按科室(或病區(qū))簽署首頁制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。病歷的閱改

⑴病歷是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯(cuò)誤字詞如需改正，可用雙線劃去，將正確字詞標(biāo)注其旁。

病歷的閱改⑵住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量；正、副主任醫(yī)師及科室(病區(qū))主任應(yīng)常常檢查病歷質(zhì)量。病歷的閱改

⑶住院病歷在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。⑷住院病歷經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。

門診、急診病歷書寫

門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。初診病歷記錄科別時(shí)間主訴：病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變更、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特殊要留意舌象、脈象。初診記錄試驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)西醫(yī)診斷：處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。(3)進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、留意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：復(fù)診病歷記錄(1)前次診療后的病情變更、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特殊留意新出現(xiàn)的癥狀及其可能緣由；體格檢查可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)覺的陽性體征、留意新發(fā)生的體征，扼要記錄；簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。(2)各種診療措施的變更及其緣由。(3)同一醫(yī)師守方超過3次后須要重新謄寫處方。(4)三次沒有確診或療效不佳者，必需有上級醫(yī)師的會(huì)診看法。上級醫(yī)師的診療看法應(yīng)具體記錄，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。醫(yī)師簽名：急診病歷時(shí)間具體到分鐘主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。不能用診斷代替主訴。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變更、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及具體用法、重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。急診病歷體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象試驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)西醫(yī)診斷：急診病歷處理：(1)有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。(3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。(4)如有急診搶救，要記錄接受的搶救措施、實(shí)施時(shí)間、用藥及劑量、運(yùn)用方法等。(5)向家屬剛好交代病情并記錄家屬的看法，必要時(shí)請對方簽字。(6)飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診要求等。醫(yī)師簽名：急診病程記錄凡在急診視察的患者，應(yīng)隨時(shí)書寫急診病程記錄，要求同住院病程記錄。急診視察患者離院時(shí)，要記錄患者離院時(shí)病情、去向及隨診要求。自動(dòng)離院者，要求有患者或患者家屬簽字。其他記錄的書寫要求同住院病歷。急救記錄

(1)一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因（主訴）于×年×月×日×分入搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。(2)就診時(shí)的主癥、生命體征及陽性體征。(3)中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。(4)各種化驗(yàn)檢查結(jié)果及進(jìn)一步的搶救治療支配。(5)各種搶救措施具體運(yùn)用方法(如呼吸機(jī)、洗胃等有關(guān)內(nèi)容的記錄)、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變更。急救記錄

(6)具體記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、用量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等。(7)記錄上級醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師看法，并留意標(biāo)注時(shí)間。(8)向患者家屬交待病情、記錄與患者家屬談話的內(nèi)容和患者家屬對診療的看法及患者家屬簽字。(9)搶救記錄必需在搶救結(jié)束后立刻記錄，剛好完成。(10)參與搶救人員名單。主持搶救醫(yī)師簽名。記錄醫(yī)師簽名。

科別年月日時(shí)姓名性別年齡職業(yè)主訴：同住院病歷。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變更、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特殊要留意舌象、脈象。試驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)西醫(yī)診斷：處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。(3)進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、留意事項(xiàng)。初診記錄復(fù)診記錄科別年月日時(shí)記錄以下內(nèi)容：(1)前次診療后的病情變更、簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。(2)各種診療措施的變更及其緣由。(3)同一醫(yī)師守方超過3次后須要重新謄寫處方。(4)三次沒有確診或療效不佳者，必需有上級醫(yī)師的會(huì)診看法。上級醫(yī)師的診療看法應(yīng)具體記錄，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。醫(yī)師簽名：急診病歷科別年月日時(shí)分姓名性別年齡職業(yè)婚況地址聯(lián)系人電話主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。不能用診斷代替主訴。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變更、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及具體用法、重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象試驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)西醫(yī)診斷：處理：(1)有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。(3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。(4)如有急診搶救，要記錄接受的搶救措施、實(shí)施時(shí)間、用藥及劑量、運(yùn)用方法等。(5)向家屬剛好交代病情并記錄家屬的看法，必要時(shí)請對方簽字。(6)飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診要求等。醫(yī)師簽名：急診病歷科別年月日時(shí)分姓名性別年齡職業(yè)婚況地址聯(lián)系人電話主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。不能用診斷代替主訴。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變更、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及具體用法、重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象試驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)西醫(yī)診斷：處理：(1)有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。(3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。(4)如有急診搶救，要記錄接受的搶救措施、實(shí)施時(shí)間、用藥及劑量、運(yùn)用方法等。(5)向家屬剛好交代病情并記錄家屬的看法，必要時(shí)請對方簽字。(6)飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診要求等。醫(yī)師簽名：住院病歷書寫主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡明扼要。住院病歷書寫現(xiàn)病史：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變更和診治經(jīng)過。記錄的內(nèi)容要求精確具體，避開流水賬式的記錄，具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。住院病歷書寫內(nèi)容應(yīng)包括：①起病狀況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。②主要癥狀、特點(diǎn)及演化狀況：要精確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變更。③伴隨癥狀：描述伴隨癥狀的有關(guān)狀況。④結(jié)合中醫(yī)“十問”，記錄目前狀況。住院病歷書寫⑤診治狀況：假如入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時(shí)間依次記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其運(yùn)用時(shí)間、效果。診斷名稱應(yīng)加引號。⑥假如兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。⑦假如懷疑自殺、被殺、被打或其他意外狀況者，應(yīng)留意真實(shí)記錄，不得加以主觀推斷、評論或揣測。住院病歷書寫既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況，防止遺漏。包括以下內(nèi)容：①既往虛弱還是健康狀況。②患過哪些疾病，如傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時(shí)間依次記錄診斷、治療狀況。③手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。住院病歷書寫個(gè)人史：①患者的誕生地及閱歷地區(qū)，特殊要留意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。②居住環(huán)境和條件。③生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。④過去及目前的職業(yè)及其工作狀況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。⑤其他重要個(gè)人史。過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。住院病歷書寫婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)狀況。月經(jīng)史記錄格式為：月經(jīng)初潮年齡每次行經(jīng)天數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù)閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間家族史：記錄直系親屬及與本人生活有親密關(guān)系親屬的健康狀況與患病狀況。住院病歷書寫體格檢查1．生命體征：體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)2．整體狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象、小兒指紋。3．皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。4．頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。5．頸項(xiàng)：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。住院病歷書寫6．胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。7．腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。8．二陰及排泄物：前陰、后陰，痰液、嘔吐物、大便、小便、月經(jīng)、帶下、汗液等。9．脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10．神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。11．經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。循經(jīng)絡(luò)檢查有無異樣，腧穴有無壓痛，耳穴有無反應(yīng)，絡(luò)脈(粗細(xì)、色澤)。住院病歷書寫專科檢查：按各?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行書寫。試驗(yàn)室檢查：采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。辨病辨證依據(jù)：匯合四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床診斷思維方法，歸納中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。中醫(yī)鑒別診斷：

住院病歷書寫西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和試驗(yàn)室檢查等方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。西醫(yī)鑒別診斷：住院病歷書寫初步診斷：中醫(yī)：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病)。證候診斷(包括相兼證候)。西醫(yī)：包括主要疾病和其他疾病

實(shí)習(xí)醫(yī)師(簽名)住院醫(yī)師(簽名)如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時(shí)間。

首次病程記錄內(nèi)容包括：(1)一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、入院途徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。(2)病情要點(diǎn)：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的試驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。(3)入院診斷：同住院病歷。(4)診療支配：制訂診治支配，檢查支配和治療支配兩大部分；目前進(jìn)行的診療措施，治法、方藥；對調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。病程記錄診療過程的常常性、連續(xù)性記錄。病程記錄要求剛好、精確、具體，文字清晰簡練，重點(diǎn)突出，探討深化。病程記錄可由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。病程記錄入院及手術(shù)后前3天，至少每日記錄1次；緊急重癥患者，應(yīng)隨時(shí)記錄（時(shí)間具體到分鐘）；對病重患者，至少每2日記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少每3日記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每5日記錄一次。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容（另起一行）、簽名依次書寫。病程記錄病程記錄的基本內(nèi)容要求：(