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重慶市醫(yī)師麻醉醫(yī)師分會(huì) 主重慶市麻醉控制中心重慶醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)主總策閔協(xié)調(diào)魏珂王會(huì)議資料總編輯：閔蘇責(zé)任編輯：王特?zé)o痛分娩中國行發(fā)起重慶 學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科安全降低剖宮產(chǎn)率-----‘無痛分娩中國行’思 產(chǎn)科麻醉常 高危產(chǎn)科的麻醉管 疤痕的圍產(chǎn)期管 子癇前期的圍產(chǎn)期管 產(chǎn)科的相關(guān)處 產(chǎn)的預(yù)防、、應(yīng)急機(jī) 胎盤植入的影像識(shí) 產(chǎn)科急 5分鐘即刻剖宮 孕婦心肺復(fù) 《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)一．24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房二．麻醉交常規(guī)l麻醉機(jī)安l手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備檢查：監(jiān)護(hù)儀,吸引器,氣道處理設(shè)備,l藥物準(zhǔn)備：預(yù)防返流/50ml碳酸氫l物：異丙酚、司可林、3%氯普魯卡因或2%利多卡因混合物（堿化）麻醉車（詳見另一專門的）l藥物準(zhǔn)備包括試l記錄單患者當(dāng)前狀況核查l特殊病史、體征、氣道檢查、檢查結(jié)果、凝血功能及其它風(fēng)l當(dāng)前椎管內(nèi)阻l開始l功能狀況（再次給藥時(shí)間、麻醉平面、患者滿意度）l未決情況：病史及體格檢查、檢查、麻醉計(jì)劃l剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后的風(fēng)險(xiǎn)三．日常工作病史體檢和簽知情同意書：每個(gè)入產(chǎn)房的 椎管內(nèi)阻滯前麻醉核 l核對：患者住院號(hào)、病史、體格檢查、檢查、過敏藥物、目前用藥、知情 麻醉結(jié)束后核查 療等《無痛分娩中國行》 年產(chǎn)科麻醉實(shí)施細(xì)一．分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦準(zhǔn)備操作前/中,500-1000mL,血壓,脈搏氧飽和度有可能的話)胎心監(jiān)護(hù),臥位時(shí)絕對保持左傾(右側(cè)腰背部墊高)操產(chǎn)婦坐位或側(cè)臥,硬膜外負(fù)壓法,4cm,4-5cm,去脂噴霧加貼保護(hù)導(dǎo)管,產(chǎn)婦左斜位,試驗(yàn)劑量3mL(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素,血管內(nèi)置管陽性者:),,麻藥鎮(zhèn)痛(見“藥物選擇”)無痛的定義幾乎不痛,能感受到宮縮感.早期(第一產(chǎn)程)應(yīng)達(dá)到胸10平面,晚期(第一產(chǎn)程末)需藥物選擇第一(10–2)、第二產(chǎn)程(4–初始量0.125%布比卡因10-15mL芬太尼50-100μg或以下持續(xù)b的藥20ml，10-12持續(xù)量:0.06%布比卡因+芬太尼2μg/mL;8mL/h,10ml/次,最大量32ml/h(自控泵),or12-15ml/h（單純微泵）針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,通過硬膜外針孔進(jìn)腰穿針,給腰麻藥,退針,置硬膜外管,給試驗(yàn)劑量,微泵硬膜外持續(xù)量(1.b.)初產(chǎn)婦3cm以25μg(0.5mL)初產(chǎn)婦 或經(jīng)產(chǎn)婦(含第二產(chǎn)程持續(xù)量:B)羅哌的劑量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的器械助產(chǎn)的鎮(zhèn)痛置產(chǎn)婦坐位或半臥位(60-90度),2-10-12mL3%2-氯普魯卡因(有窘迫可能的緊急情況),或2%利多卡因(5-8分鐘起效腰麻:40-50mg高5%（或2%等）利多卡疑難排解鎮(zhèn)痛不全0.125%布比卡因后,10,,)改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-5.ab處理后,硬膜外導(dǎo)管移位?(產(chǎn)婦的感覺平面不清楚a.追加8-10mL2%氯普魯卡因或8-10mL1%利多卡因5分鐘內(nèi)均應(yīng)起效;否則,重新置管,切忌拖延誤事低血壓-收縮壓低于100mmHg或20%的基礎(chǔ)收縮壓靜注6-12mg或新福林100μg爭取時(shí)分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過緩靜注5-10mg(即使產(chǎn)婦血壓正常,皮下注射,以減緩宮縮二．剖宮產(chǎn)篇常術(shù)前30mL枸櫞酸合劑口服10mg胃復(fù)安+50mgIV術(shù)中/4平面,/催產(chǎn)素靜滴,20單位/L,始于夾斷臍帶,術(shù)后:術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇夾斷臍帶后,硬膜外置管內(nèi)注射3.5-4mg(0.5mg/mL,7-8mL)無防腐劑(需要40分鐘起效)蛛網(wǎng)膜下腔無防腐劑150ug(0.5mg/mL,0.3注意！a和b都需專項(xiàng)術(shù)后醫(yī)囑,以防合用其他類鎮(zhèn)痛劑,導(dǎo)致過度呼吸抑擇期剖宮硬膜外,1-1.5L3%2-氯普魯卡因20-25mL，20-25mL(30mL針筒即刻剖宮產(chǎn)檢查氣道,口服枸櫞酸合劑30mL,左位(20°側(cè)臥位),四次深呼吸,查胎產(chǎn)科醫(yī)生沒有做好準(zhǔn)備,手術(shù)刀在手前,環(huán)狀軟骨加壓,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰膽堿-快速誘導(dǎo),聽呼吸音,CO2,讓產(chǎn)科動(dòng)產(chǎn)出后,30%氧+70%笑氣+異/七氟烷0.5MAC(必須減量)靜脈 太尼+去極化肌松劑(不一定需要,硫酸鎂靜滴增加肌松劑的作用)必要時(shí)考慮咪噠以防術(shù)中知胃管排空胃內(nèi)容,3%2-氯普魯卡因20-30mL3-5分鐘內(nèi)全部給完)20-30單位/I000mL麥角新堿:0.2mgIM絕對不能靜脈注射,高血壓忌用欣母沛(素F2α):0.25mgIM(絕對不能靜脈注射,哮喘忌用米索前列醇0.51.0mg大號(hào)靜脈通道(16G以上),血型配血(2單位),30mL,輸液擴(kuò)容有硬膜外置管者10-15mL3%2-10-15mL10平面腰麻:5%高利多卡因40-50mg或同量的2%快速誘導(dǎo)(C.1.c.):低血壓者,0.2mg/kg2mg/kg氯.胺.酮誘導(dǎo)50%氧根據(jù)作用和孕婦血壓,100μg起步,逐漸加量,100-全麻,氣管插管,3-四．宮頸環(huán)扎術(shù)篇麻醉選擇(胸10平面)麻醉選擇(10平面腰麻:5%高利多卡因75-100mg，或同量的2%高危產(chǎn)科的麻醉管理高危產(chǎn)科門/會(huì)診制 1：為什么有了圍產(chǎn)期，還需要產(chǎn)科麻醉門/會(huì)診呢？答：圍產(chǎn)期 關(guān)注的是產(chǎn)科一系列問題，產(chǎn)科麻醉門/會(huì)診則更關(guān)注在分娩過程中母術(shù)鎮(zhèn)痛的選擇，也可以防范產(chǎn)后大及其他并發(fā)癥從各國的產(chǎn)婦研究中發(fā)現(xiàn)，大約30-40%是可以預(yù)防的產(chǎn)后大的90%也是可以預(yù)防的答：一份綜合了，英國，荷蘭，新西蘭，法國 顯示：從紅框中看到肌病，產(chǎn)后，靜脈血栓肺栓塞，等都是可以預(yù)防的答：從1987年至2005年 退出產(chǎn)科首原因后，從紅框中看到，心血管性疾病和其他內(nèi)科伴隨病的相對比例增高，成為我 的大問題而這些問題需要由麻醉醫(yī)生的介入提高母嬰安全性問4：哪些疾病會(huì)影響麻醉/鎮(zhèn)痛方法的選答：●內(nèi)科疾病：性疾病、血小板減少癥、所致的肝硬化問5：麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦中，主要有哪些原因？怎么應(yīng)對？ 插管，氣管導(dǎo)管食管誤插，通氣不良，誤吸 2007年《麻醉學(xué)》上報(bào)告的，麻醉系統(tǒng)管理和銜接其中的重要原，低收入人群和肥胖群體多內(nèi)科疾?。盒约膊　⒀“鍦p少癥、所致的肝硬化產(chǎn)科疾?。阂伤魄爸锰ケP/植入性胎盤/性胎盤問7：健康產(chǎn)婦術(shù)前評估 為“一級(jí)”還是“二級(jí)產(chǎn)婦和正常人不同，正常的產(chǎn)婦ASAII如果有并發(fā)癥的ASAIII比如，子癇前期的產(chǎn)婦，應(yīng)該定為III級(jí)常見影響臨床的孕產(chǎn)婦生理變化，問8：頻發(fā)室早三聯(lián)律產(chǎn)婦麻醉應(yīng)注意些什答：任何心臟疾病，不論是什么診斷，最關(guān)鍵是看患者的功能狀況很多室早是功能性的，室性三聯(lián)律就是這類體檢，詢問病史很重要(運(yùn)動(dòng)耐力，暈厥史)，體檢看有無雜音，羅音，水腫，等如果一切，不會(huì)改變麻醉方案如果有時(shí)間，遇到比較復(fù)雜的病例，可以心電圖，超聲檢查，請心內(nèi)科協(xié)助提出意見和麻醉，尤其是椎管內(nèi)麻醉/問9：請教一下妊娠合并脂肪肝的如何麻醉答如果肝功能不好要注意肝功能中最敏感的指標(biāo)是第七凝血因子相關(guān)的檢查PT 再分布急性脂肪肝發(fā)生率在1/6692-1/13,328之間，病因不明，大多在懷孕后期或產(chǎn)褥早期需要區(qū)別急性肝壞死，后者可以致命問10：腎功能衰竭的產(chǎn)婦產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)好答：這些重要臟器功 的產(chǎn)婦，總體上看產(chǎn)科指征，產(chǎn)式和功能衰竭的關(guān)系都大嚴(yán)重腎功能衰竭的產(chǎn)婦會(huì)存在血小板的功能和電解質(zhì)紊亂麻醉上的處理，主要針對這些方面分娩鎮(zhèn)痛常常不是癥 11：讓所有產(chǎn)科去麻醉門診，我們?nèi)耸秩鄙僭趺崔k？答：從經(jīng)濟(jì)效益或性價(jià)比角度，采用由產(chǎn)科醫(yī)生門診篩選的方法，配合重點(diǎn) 40周時(shí)間準(zhǔn)備她們的分娩醫(yī)護(hù)人員必須牢牢把握問12：有麻醉門會(huì)診篩選嗎，產(chǎn)后大高危，麻醉有關(guān)高危因素： 疤痕與分問1：什么是疤痕因?yàn)槭中g(shù)造成壁疤痕形成，從而導(dǎo)致婦女在懷孕和分娩過程中可能疤痕妊娠、如何選擇低位橫切口剖宮產(chǎn)史疤痕產(chǎn)婦的分娩方式-剖宮產(chǎn)還是產(chǎn)？問2：既然試產(chǎn)不成功也要改剖宮產(chǎn)，那么疤痕繼續(xù)選擇剖宮產(chǎn)分娩會(huì)有什么后果呢？答：從2006年高危產(chǎn)婦協(xié)作網(wǎng)的1999－200230,132個(gè)產(chǎn)婦的擇剖宮產(chǎn)(Silveretal2006)的并發(fā)癥率發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加(2、3、4、56胎以上)1.3％、1.1％、2.3％、2.3％、3.4％，胎盤植入分別增加3.5％、9.0％，產(chǎn)后大病例中輸血大于等于4單位的分別是0.5％、0.8％、1.6％、問3：疤痕 疤痕試產(chǎn)率從1980年的3.4％上升到了1998年的35.5％，的剖宮產(chǎn)率開問4：疤痕試產(chǎn)在1996年和(修訂3)1999年出現(xiàn)了什么問題？為什么疤痕子新斯科舍省6138例疤痕分娩的回顧性總結(jié)，得出了疤痕試產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥比擇期剖宮產(chǎn)高1.8(95%CI1.1–3.0)倍的結(jié)論(Amongpregnantwomenwhohavehadacesareansection,majormaternalcomplicationsarealmosttwiceaslikelyamongthose…managedwithatrialoflabor)。1999年新英格蘭醫(yī)學(xué)一份綜述中又提供了兩個(gè)驚人的數(shù)據(jù)：1)麻省地1985－1995破裂增加了兩倍；2)加州洛杉磯報(bào)告共支付了2千4百萬降到了16.5％，2008年觸底8％。問5：既然這么多風(fēng)險(xiǎn)，為什么我們還要嘗試試產(chǎn)呢？直接再剖宮產(chǎn)與試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，哪個(gè)并發(fā)癥和率更高呢？答：人們發(fā)現(xiàn)，疤痕試產(chǎn)產(chǎn)婦的總體率為3.8/10萬活產(chǎn)，擇期再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦率為13.4/10萬活產(chǎn)。再剖宮產(chǎn)率高出試產(chǎn)的3.5倍。這里出了什么問并發(fā)癥率則比擇期再剖宮產(chǎn)的高；試產(chǎn)成功率73.4％；破裂發(fā)生率才叫VBAC(VaginalBirthAfterCesarean)。問6：怎么能預(yù)測疤 試產(chǎn)成功率呢？痛分娩中國行2008年首航的產(chǎn)科隨隊(duì)醫(yī)生)將他一年前，通過母胎醫(yī)學(xué)會(huì)合作網(wǎng)對20所醫(yī)院近一萬例疤痕產(chǎn)婦的建立起來的Grobman模型介紹給了中國現(xiàn)在這個(gè)模型已經(jīng)被世界廣泛采用用谷歌學(xué)術(shù)搜尋”Grobmanpredictionmodel“，在2007－2015年2月13日間的結(jié)果是1890篇，被了113次已經(jīng)為國家衛(wèi)生署(TheAgencyforHealthcareResearchandQuality)采納由他主筆的婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)2010年(2013年重申)115號(hào)臨床指南2004542006年第342號(hào)這兩個(gè)對疤痕試產(chǎn)有所限制的臨床指南母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(TheSocietyforMaternalandFetalMedicine)Grobman模型，制定出分成兩種計(jì)算方法：1)第一次產(chǎn)檢(產(chǎn)婦、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、人種、分娩史、既往剖宮產(chǎn)是否產(chǎn)程停滯)2)進(jìn)產(chǎn)房時(shí)(外加：分娩時(shí)胎齡、妊娠高血壓史、宮頸成熟度、宮問7：這個(gè)預(yù)測模型是否能準(zhǔn)確測算產(chǎn)的成功率呢？也適用于嗎答：自從這個(gè)模型出來以后，實(shí)際上各地都有很多研究驗(yàn)證了這個(gè)模 311395％CI0.70AUC＝0.8問8：預(yù)測值超過70％就能試產(chǎn)了嗎惜Grobman和Macones各自通過上萬人的數(shù)據(jù)，都沒有能夠建立起來預(yù)測破裂可能引產(chǎn)的TOLAC破裂較多(還沒有證實(shí)是因果關(guān)系，但素引產(chǎn)已被列為相確認(rèn)圍產(chǎn)期新生兒并發(fā)癥與破裂密切相關(guān)；4)破裂還與沒有分娩史產(chǎn)2009年，Grobman了用他自己模型預(yù)測的TOLAC并發(fā)癥率在設(shè)定70%作為標(biāo)準(zhǔn)后，并發(fā)癥率和擇期再剖宮產(chǎn)沒有區(qū)別預(yù)示這個(gè)可能是一個(gè)比較恰當(dāng)?shù)拈撝祮柊毯?試產(chǎn)的癥有哪些？超聲波檢查疤痕部肌層很薄是否是癥？答：科會(huì)AOG把這部分分為：1)手術(shù)史(標(biāo)準(zhǔn)uterine縱切口剖宮產(chǎn)、T-切口剖宮產(chǎn)、手術(shù)創(chuàng)面大尤其是穿透的、≥三次剖宮產(chǎn))產(chǎn)科和/或內(nèi)科的分娩醫(yī)院或者醫(yī)生沒有能力實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)和可能的剖宮產(chǎn)術(shù)中的切除2)不提倡(即：可謹(jǐn)慎使用，視醫(yī)院和醫(yī)生條件而定，需經(jīng)過高年資醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，在有條件的醫(yī)院，需要化處理。對新近剛開始這項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的單位不提倡。)高齡初產(chǎn)婦(40歲以上預(yù)測值50-60%以下≥兩次剖宮產(chǎn)史+無分娩刪除：肩難產(chǎn)史問1是什么事讓婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的專家們這么糾結(jié)，致使指南反復(fù)變動(dòng)使疤痕試產(chǎn)率來回波動(dòng)，還直接影響了總剖宮產(chǎn)率呢？中國能從中吸取點(diǎn)什么教訓(xùn)？答：由于不適當(dāng)?shù)呐R床指南沒有考慮到產(chǎn)房的應(yīng)急能力，導(dǎo)致疤痕試產(chǎn)中包括破裂在內(nèi)的并發(fā)癥率增加。隨著新的指南出現(xiàn)，又走到了另一個(gè)，導(dǎo)致試產(chǎn)率下降、剖宮產(chǎn)率增加。2008年之后,愿意接收疤痕產(chǎn)婦的醫(yī)院具有即刻/緊急剖宮產(chǎn)的能力，使得疤痕試產(chǎn)的臨床實(shí)踐開始回升。美國醫(yī)學(xué)專家共識(shí)(HonnusvlopmntProgram)召集了產(chǎn)科界、麻醉界、法律界、行政管理、產(chǎn)前教育、有AC2009年召開了華接生婆試產(chǎn)，反而增加了母嬰的性。婦產(chǎn)科麻醉學(xué)會(huì)根據(jù)當(dāng)時(shí)的研究重新讀指南(不再硬性規(guī)定必須到位時(shí)間)。研究也明確了，最常見的破裂早期跡象是胎對即刻剖宮產(chǎn)能力的認(rèn)識(shí)和持續(xù)胎心監(jiān)測的廣泛使用之后，由破裂造成的母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥降低。隨之而來，TOLAC再次興起，2010年剖宮產(chǎn)率也開始趨于穩(wěn)定。存在在家值班的制度(年分娩量<500的醫(yī)院，麻醉在院值班的約4%)。但是，中國醫(yī)院沒有5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的機(jī)制，也未把疤痕試產(chǎn)作為質(zhì)控考核指標(biāo)。值得欣慰的是，解決后者遠(yuǎn)遠(yuǎn)比的問題容易的多，而且越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開問1：目的和意義似乎明白了，那么如何在臨具體實(shí)施疤痕試產(chǎn)？如何管理？答：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中國的實(shí)際情況，無痛分娩中國行《高級(jí)產(chǎn)科麻醉1+2+3計(jì)劃》為此擬定了細(xì)則：一、細(xì)則要求A，麻醉醫(yī)生24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房，并且具備5分鐘即刻剖宮產(chǎn)條件(見相關(guān)部分)C，連續(xù)體外監(jiān) 產(chǎn)婦產(chǎn)程啟動(dòng)以后，必須及時(shí)通報(bào)產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)生血G，警惕破裂的風(fēng)險(xiǎn)破裂在28周后沒有宮縮的發(fā)生率為0.2%，有宮縮的為 破裂的征兆(英國2009年4月-2010年4月159例)包括：→心異常、、“測胎心”是最常見征兆(76%)，其中心動(dòng)過緩占其中的 →持續(xù)性、突發(fā)性全腹痛、肩/→先露回→宮縮，宮縮痛成“持續(xù)狀→各種的臨床征象：低血壓、心動(dòng)過速?zèng)r下，疼痛評分大于等于4的,或出現(xiàn)上述其他任何破裂跡象的，應(yīng)該：→→16→問2：細(xì)則中非但沒有疤痕分娩鎮(zhèn)痛反而需要盡早硬膜外置管，那么分娩鎮(zhèn)痛答：這是一個(gè)看似很困窘的問題，其實(shí)非這類腹痛的特點(diǎn)是突發(fā)性、全腹、持續(xù)性、胸4平面以下的劇痛，分娩鎮(zhèn)痛的平超前分娩鎮(zhèn)痛(正規(guī)產(chǎn)程啟動(dòng)，不需要鎮(zhèn)痛的時(shí)段)、盡早硬膜外置管(ACOGCahill把Macones研究小組，2005年的在25005例研究分析中發(fā)現(xiàn)：在硬膜警征象每追加一次劑量的破裂性增加1倍左右他們不僅證實(shí)了前面2個(gè)表以上的研究也沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是疤痕試產(chǎn)失敗的原子癇前期與分導(dǎo)Ⅱ，相關(guān)專業(yè)背景材料50萬中國產(chǎn)婦/年剖宮產(chǎn)功能、血小板減少、凝血功能)、胎盤早剝、生長受限、羊水過少、醫(yī)源性早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒診張壓≥90mmHg者。是否合并蛋白尿：單次尿蛋白/血肌酐比≥0.3， 沒有蛋白尿、新出現(xiàn)的孕婦高血壓合并下列征象之一血小板減少<100,000/mL1.1mg/dL，分娩指征剖宮產(chǎn)分娩指剖宮產(chǎn)只在母親或并發(fā)癥不能耐受分娩者或其他產(chǎn)科指子癇前期產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥在沒有癥的情況下，子癇前期不是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛或麻醉的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛/麻醉癥(通用在所有產(chǎn)婦?麻醉小組產(chǎn)程管理護(hù)麻醉小組至少一位麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房內(nèi)麻醉前準(zhǔn)備：懷疑P綜合征時(shí)檢查包括血常規(guī)血小板肝功能凝血功能(PTaPTTINR,纖維蛋白原 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛：意外，即刻剖宮產(chǎn))的總量子癇前期孕產(chǎn)婦一方面血容量減少，另一方面又有肺水腫其他詳細(xì)內(nèi)容見“無痛分娩中國行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛細(xì)則試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉：一般來說，應(yīng)該避免全麻剖宮產(chǎn)有表明，全麻下剖宮產(chǎn)，尤其是子癇前期產(chǎn)凝血功能，血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重肺水腫其他詳細(xì)內(nèi)容見“無痛分娩中國行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛細(xì)則酸鎂應(yīng)用及其毒性、重癥高血壓、凝血功能、子癇等持續(xù)導(dǎo)尿、動(dòng)脈導(dǎo)管、中心凝血功能：麻醉醫(yī)生應(yīng)該發(fā)揮自己在這方面的專長，詳細(xì)參看“高級(jí)產(chǎn)科麻子癇：硫酸鎂首選在硫酸鎂一時(shí)不能得到，或常規(guī)劑量后還沒有控制子癇的情況產(chǎn)程管理每天24小時(shí)至少一位產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)房值班圍產(chǎn)期檢查：提前引產(chǎn)：a→血小板計(jì)數(shù)≤100,000/b)情況不穩(wěn)定，參見產(chǎn)科有關(guān)內(nèi)產(chǎn)程中常用藥物建議產(chǎn)后管理：產(chǎn)后24小時(shí)硫酸鎂預(yù)防子癇指征：高血壓處理指征：護(hù)子癇前期診治問答1：2013ACOG新標(biāo)準(zhǔn)和舊標(biāo)準(zhǔn)有什么不一樣？對指導(dǎo)臨床實(shí)踐有何意義？蛋白尿不是必須的診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有蛋白尿的子癇前期屬于型的研究也已血肌酐比值定為緊急情況的臨床診斷提供了方便床表現(xiàn)”這是避免人們對那些沒有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的“子癇前期”掉以輕心事實(shí)上，這血小板減少(<1.1mg/dL，問2：妊娠期高血壓疾病包括哪答1，慢性高血壓病(發(fā)生懷孕前或妊娠20周前，產(chǎn)后12周持續(xù)性存在)收縮壓≥140毫米柱,舒張壓≥90毫米2，子癇前期和子不伴隨嚴(yán)重臨床表現(xiàn)：伴隨嚴(yán)重臨床表現(xiàn)(下列確定項(xiàng)目任意一條)：血小板減少癥(<1.1mg/dL，3，慢性高血壓病伴子癇前4，妊娠期高血問3：什么是子癇前期“三聯(lián)征”？為什么 問4：什么是子癇前期的四大治療原則答問5：孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢血壓達(dá)160/90mmHg，需要再等4小時(shí)確定第二次血壓來診斷子癇前果必須在10鐘內(nèi)重復(fù)確定，30分鐘內(nèi)用上靜脈降血壓藥(詳見下面問題)問6：預(yù)防子癇的最佳藥物是什么答：治療和預(yù)防不一定是一回事麻醉使用的藥物可以治療子癇的發(fā)作，但至今為止，最佳的預(yù)防和治療子癇的藥物是硫酸鎂2013年婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)新指南專門強(qiáng)調(diào)了這一問題，提前停用硫酸鎂將誘發(fā)子癇剖宮產(chǎn)過程中不應(yīng)中斷硫酸鎂微泵，直到2458%母親子癇發(fā)生率，33%的胎盤早剝發(fā)生率，從而可能降低母親的率還必須清楚上述中國行細(xì)則中的V－A－5)－f)問7：硫酸鎂預(yù)防子癇前期的方案是什么答：起始劑量4-6克，溶于生理鹽水50-100ml中，20分鐘以上靜脈滴注完，繼之224定后再次升高，表明病情，需要終止妊娠婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和母胎醫(yī)學(xué)會(huì)不主張使用FDA的建議產(chǎn)前使用硫酸鎂的，硫酸鎂持續(xù)使用到產(chǎn)后24小時(shí)總共時(shí)間請參看婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)專項(xiàng)硫酸鎂使用規(guī)定詳見婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2014年月臨床指南(Hypertensionin問8：硫酸鎂用于預(yù)防子癇，對有什么不良影響嗎答：小兒腦癱發(fā)生率這一的結(jié)果，被后來很多其他證實(shí)雖然，還不知Corchrane沒有造成大家所擔(dān)心的小孩呼吸肌力減弱問題新指南要求子癇前期胎齡<32周的需要使用硫酸鎂預(yù)防小兒腦癱,方案與預(yù)防子癇相同問9：產(chǎn)程中或剖宮產(chǎn)術(shù)中持續(xù)使用硫酸鎂會(huì)影響產(chǎn)后收縮導(dǎo)致產(chǎn)后嗎？對抗必要時(shí)應(yīng)用硫酸鎂的利大于弊問10：硫酸鎂有血管擴(kuò)張作用，是否可以作為降壓藥控制子癇前期的高血壓？答：不能當(dāng)作降血壓藥物使用建議采用的藥物包括：拉貝洛爾和肼苯達(dá)嗪，還可問11：為什么子癇前期產(chǎn)婦的收縮壓大于160mmHg，產(chǎn)科醫(yī)生或/和麻醉醫(yī)生被傳呼到答：產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科麻醉醫(yī)生作為產(chǎn)房的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生，對這類有義不容辭的責(zé)任婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)新指南強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)婦收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg以上，持續(xù)15分鐘，必須盡快通知醫(yī)生，緊急處理首選拉貝洛爾和肼苯達(dá)嗪，靜脈推注初現(xiàn)后30分鐘內(nèi)，控制血壓問12：收縮壓160mmHg經(jīng)常見到，為什么這事聽起來這么嚴(yán)重，需要那么興師動(dòng)眾？答：是的很少見到專業(yè)組織如此明確地把時(shí)間，藥物選擇，重復(fù)時(shí)間寫入指南因?yàn)檫@增加腦血管意外英國2/3產(chǎn)婦死于腦血管意外(87%為性)下面是一位英國產(chǎn)婦尸解圖像90%的子癇前期死于腦血管意外密西西比州死于子癇前期24例產(chǎn)婦，23位收縮壓僅160mmHg，另一位155mmHg舒張壓高110mmHg的卻只有3位2015年新英格蘭，多中心987位產(chǎn)婦隨機(jī)對照分組嚴(yán)格血壓控制的研究，雖然沒有發(fā)現(xiàn)太多出乎意料的結(jié)果，單有可以肯定，謹(jǐn)慎嚴(yán)格血壓控制并沒有造成不利的影響由于病情危急，時(shí)間緊迫，加利福尼州已經(jīng)建議使用子癇前期藥箱，以應(yīng)對這一緊急事件問13：產(chǎn)婦在血壓超過收縮壓160mmHg，舒張壓110mmHg時(shí)，需要緊急處理，對需答：需要連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測問14：發(fā) P綜合癥，血小板計(jì)數(shù)低于100,000/mL，能做分娩鎮(zhèn)痛嗎答：至今沒有研究能夠提供椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的血小板安全臨界值，麻醉醫(yī)師學(xué)動(dòng)態(tài)觀察血小板計(jì)數(shù)的趨勢臨床實(shí)踐中，麻醉醫(yī)生大多對75,000/mL以上做硬膜外置管，50,000/mL以上做腰麻不會(huì)有異議問15：可不可以輸血小板后，做分娩鎮(zhèn)痛？答：不應(yīng)因?yàn)橐龇置滏?zhèn)痛而輸血小板一項(xiàng)醫(yī)學(xué)的干預(yù)需衡利弊輸血小板50問16：可不可以輸血小板后，做椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)？答：如果血小板計(jì)數(shù)在50,000/mL以下，一般產(chǎn)科醫(yī)生需要給血小板后，再行剖宮產(chǎn)在這種情況下，如果在輸血小板的同時(shí)，開始做椎管內(nèi)麻醉，也許是一個(gè)選擇因?yàn)檫@類產(chǎn)婦的全麻下剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥高當(dāng)然，這需要產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生的交流，因人而異問17：P正在引產(chǎn)中，每4小時(shí)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，最近一次血小板為76,000/mL(如果麻醉醫(yī)生選擇75,000/mL作為下限)，還沒有規(guī)律宮縮，可以馬上放硬答：可馬上放置硬膜外導(dǎo)管超前置管就是針對分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的高危產(chǎn)婦醉科醫(yī)生另有任務(wù)，不分娩鎮(zhèn)痛。更關(guān)鍵的是，血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降是臨床一個(gè)非常重要的征象，需要盡快終止妊娠，甚至在出現(xiàn)異常時(shí)行緊急剖宮產(chǎn)。在問18：子癇前期產(chǎn)婦需要剖宮產(chǎn)，使用腰麻還是硬膜外麻醉好？問19：子癇前期是剖宮產(chǎn)的指征嗎問20：子癇前期有哪兩型？表現(xiàn)形式和預(yù)后有什么不一樣？答：早發(fā)型和晚發(fā)型兩類。可能發(fā)病機(jī)理不一樣，區(qū)別如下：問21：子癇前期有哪些？臨怎么運(yùn)用概念癇史、輔助生殖技術(shù)受孕等了解這些因素，的是希望能夠知道，早期診斷，減婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議：1)<34，2)有兩次以上子癇前期的孕婦，妊娠早期(1260-80mg/3可以減少子癇前期近50%的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)維生素C，維生素E,或低鹽食物能起作用問22：如何進(jìn)行科普？答：有專門的自己組織起來的團(tuán)體宣問23：我們?nèi)绾握雇磥碜影B前期的臨床處理方法？普通產(chǎn)婦高8倍哈佛大學(xué)BID醫(yī)院采用了幾種模型預(yù)測，也取得了長足的進(jìn)展，但至今還沒有證實(shí)它時(shí)候終止妊娠產(chǎn)科醫(yī)生多中心基于2063名子癇前期產(chǎn)婦的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率Fullpiers也沒有被婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)新指南所推薦這一模型的AUC=0.88，可以在產(chǎn)科的相關(guān)處產(chǎn)后大預(yù)防、、應(yīng)急機(jī)問1：產(chǎn)后的定義是什么？發(fā)生率是多少升,剖宮產(chǎn)者量大于1000毫升發(fā)生率為4-5%從上世紀(jì)90年代初開始，在問2：為什么產(chǎn)后的診斷經(jīng)常延遲西學(xué)的研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員常常低估了產(chǎn)婦的失血量這些因素使得產(chǎn)后不問3：臨床如何估計(jì)失答：目前臨床最準(zhǔn)確的估計(jì)辦法是稱，一克重量約等于一毫升但在緊急情況下沒有時(shí)間去稱重，可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來估計(jì)一般來說，血塊像問4：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的各成員如何在產(chǎn)后中起各自的作用？答：首先必須明確：產(chǎn)后大搶救必須是多學(xué)科的合作助產(chǎn)士/護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生還有一切為了母嬰是這個(gè)團(tuán)隊(duì)的是團(tuán)隊(duì)所有細(xì)則職責(zé)和解決摩擦的準(zhǔn)則“是是否需要立即進(jìn)行全切、是否需要放射科作動(dòng)脈栓塞等，產(chǎn)科醫(yī)生是決策者還必問5：麻醉在產(chǎn)科上能起什么作用答：雖然還沒有確切的解釋，但存在著兩個(gè)現(xiàn)象：1)隨著產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，美國產(chǎn)科在上世紀(jì)末已經(jīng)不再是產(chǎn)科的第一原因；2)中國行兩大自然臨床試驗(yàn)，一家教學(xué)醫(yī)院，一家市級(jí)產(chǎn)科醫(yī)院，一共3.5萬產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后、用血、輸麻醉醫(yī)生是管理產(chǎn)后、輸血的專家，起著不可取代的作用圍手術(shù)期如此，圍產(chǎn)期也不例外他們是產(chǎn)房團(tuán)隊(duì)必不可少的一員，除了合理輸血管理外，還為及時(shí)處理大輸血并發(fā)癥的預(yù)防和處理他們在麻醉途徑和藥物選擇中，會(huì)考量它們對收縮力問6：搶救產(chǎn)后所需的設(shè)備和設(shè)施有哪些答：設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀、放置動(dòng)脈管和中心靜脈管的設(shè)施、快速輸血輸液設(shè)備(如：LevelOne,BelmontRapidInfuser)、液體加溫器、維持體溫的電熱毯(如：BairHugger)產(chǎn)科：Bakri氣囊、用于B-Lynch縫合術(shù)的縫合線、全切的器械、鏡化驗(yàn)室：充分的人力，盡快將化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告手術(shù)室問 產(chǎn)房是如何加強(qiáng)產(chǎn)后 管理和團(tuán)隊(duì)合作的答：根據(jù)產(chǎn)后大搶救細(xì)則搶救已經(jīng)成為一個(gè)正在廣泛推廣的理念。利用醫(yī)學(xué)模擬人培訓(xùn)中心進(jìn)行產(chǎn)后大演練，以加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士的團(tuán)隊(duì)問8：產(chǎn) 常見原因和藥物選擇性也可以是繼發(fā)于胎盤滯留、內(nèi)膜炎。非性最常見的是產(chǎn)道傷，劑(摘自產(chǎn)科麻醉原理和臨床－人民衛(wèi)生2012)見下表。問9：經(jīng)常在文獻(xiàn)上看到"Ty &Screen"，那是什么意思？和"Ty Crossmatching"有什么區(qū)別？答：根據(jù)輸血可能性的大小，醫(yī)院里會(huì)通過Ty&Screen(血型鑒定+抗體檢測)區(qū)別于大家熟悉的Ty&Crossmatching(血型鑒定＋交叉配血)，有的醫(yī)院還有一種叫Draw&Hold(抽血+留送血庫)，以下是這三種方法的區(qū)別和運(yùn)用：配血研究得出，這樣平均省去30分鐘時(shí)間主要適用于擇期手術(shù)或產(chǎn)婦，以防萬一這為搶救贏得寶貴的30分鐘ABO血型鑒定、Rh血型鑒定、臨床常見抗體的檢測在緊急救命情況下，來不及交叉配血可直接輸同型血，這也是主要適用于擇期手術(shù)準(zhǔn) 10：中國還有些地方?jīng)]有常規(guī)進(jìn)行所有產(chǎn)婦的血型血抗體檢測，如果血制品供：1)血標(biāo)本留送是一項(xiàng)非常實(shí)用的辦法，花費(fèi)少，符合國情，不需要改變現(xiàn)有 自體血，包括剖宮產(chǎn)在內(nèi)，是一個(gè)很有效的辦問11：每個(gè)備血的產(chǎn)婦是否都應(yīng)該常規(guī)做抗體篩查試驗(yàn)？醉相關(guān)的并發(fā)癥因此，不建議對健康的、沒有并發(fā)癥的自然產(chǎn)和剖宮產(chǎn)常規(guī)進(jìn)行抗體篩查，甚至交叉配血被問卷的ASA會(huì)員同意所有產(chǎn)婦都應(yīng)給血庫血標(biāo)本留送，決定是否送血樣、抗體篩查和交叉配血實(shí)際上，很多產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前門診時(shí)會(huì)讓孕產(chǎn) 12：是否需要產(chǎn)后搶救指南？血型血交叉的原則是什么答：醫(yī)院對低危的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，一般預(yù)先做血型+血抗體篩查對高危產(chǎn)婦，一般交叉配血2單位血備用問13：目前產(chǎn) 搶救的一個(gè)最大的臨床進(jìn)展是什么問14：什么時(shí)候需要輸血？是否有輸血的血紅蛋白閾值？答：ASA的輸血指南建議(PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodManagementAnesthesiology2015;122:241–00)：術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察失血的情況，密切觀察生命體征和供氧灌輸?shù)那闆r一般認(rèn)為血紅蛋白>8g/dL時(shí)不需要輸血；而血紅蛋白<6g/dL時(shí)往往需要輸血維持1:1的比例？答：一般情況下沒有這項(xiàng)規(guī)定,應(yīng)依據(jù)患者的情況而定只需要25％的血漿凝DIC4個(gè)單位(1200毫升)紅細(xì)胞后考慮輸FFP但是產(chǎn)科似乎不是這樣的輸FFP還是應(yīng)該啟動(dòng)更早，這是搶救產(chǎn)后大細(xì)則的范疇并作為一個(gè)考核指標(biāo)的ASA輸血指南建議采用血細(xì)胞和FFP的1:1比例輸血，能夠避免低血容量和稀釋性血凝如果存在DIC，嚴(yán)重消耗了凝血因子，應(yīng)盡早按1:1補(bǔ)充FFP問16：什么時(shí)候使用冷沉淀？怎答：但是已經(jīng)提示產(chǎn)婦病情危重了纖維蛋白原濃度低于100mg/dL時(shí)應(yīng)考慮輸冷沉淀，10個(gè)單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，可增高65毫克～70mg/dL纖維蛋白原的血漿濃度ABOABO 17：靜脈推注鈣劑不用稀釋嗎？說明書上要求稀釋后使用而一些教科書沒說要心電圖ST段下降葡萄糖酸鈣比較溫和，對靜脈的刺激較輕，可以在清醒用 血型符合的血液？輸了以后可配血的血液(ClinicalAnesthesia,7e)；3)時(shí)間允許時(shí)，用常規(guī)做過血型、血交叉的血(emergencyreleaseprocedure)發(fā)送ABO匹配的血制品有可能產(chǎn)生抗體，所以緊急輸血后須密切觀察是否有溶血現(xiàn)象(貼示：我們醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)配血過程需45 根據(jù)臨床情況的緩急，如不知血型時(shí)可以輸O型Rh(-)血實(shí)際上，不配血的急性溶血發(fā)生率為1:80,000，配血溶血發(fā)生率為1:40,000在生命垂危而血又是唯一的治療時(shí)給輸沒有配過型的血液是萬不得已而為之ORh(-)ABORh，則發(fā)同型血，血庫不會(huì)問任何問題，問19：因?yàn)榫o急情況輸注了O型Rh(-)血液后，又有了血型交叉配好的血，是繼續(xù)輸O型Rh(-)血還是換成配好的血？答：在繼續(xù)用血上，有三種選擇：1)繼續(xù)輸用O型Rh(-)血；2)轉(zhuǎn)為自己的、沒有做過交叉的血；3)重新做血型血交叉后，用自己血型的血應(yīng)該用配好的血，ABO被稱為“萬能血”，用于緊急搶救O型Rh血是“稀缺資源”，能不用時(shí)盡量不用，留給危重?fù)尵扔眉旱难脱矐?yīng)該繼續(xù)輸O型Rh(-)血，不應(yīng)該轉(zhuǎn)回到自己的血型血現(xiàn)在的成份血細(xì)胞只有微量的血漿成份，不至于導(dǎo)致血管內(nèi)溶血的地步所以即使輸了多個(gè)O型Rh(-)血后，也最好轉(zhuǎn)回自己血型的血在臨床實(shí)踐中，一般輸注1單位O型Rh(-)血后，血庫通常已有時(shí)間進(jìn)行交叉配血，這時(shí)就用配好的血(貼士：每單位血細(xì)胞300毫升，中國每單位血細(xì)胞200毫升答：Rh(-)Rh(-)紅細(xì)胞如果因生命垂危緊急輸了Rh(+)血后，需要Rhogam免疫球蛋白，但這種情況產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生Rh抗體(*0.1mlRh(+)血即會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生抗體)Rh抗體通過胎盤會(huì)影響下一次懷孕的Rh(+)，引起溶血性疾病一般來說少于0.1mlRh(+)紅細(xì)胞，即幾滴血進(jìn)入即會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生抗體這取決于自身免疫機(jī)能沒有Rhogam預(yù)防的話，Rh(-)孕婦抗體轉(zhuǎn)陽性率在16%，產(chǎn)后用Rh免疫球蛋白率在1－2%，產(chǎn)前產(chǎn)后都用失敗率0.1－0.2%人口Rh血型占3.4‰因免疫反應(yīng)程度而異，Rh血型不配輸血后一般沒最大的憂患是產(chǎn)生Rh抗體，特別是母嬰方面的我們血庫期Rh(-)女性輸血只給Rh(-)血但老年人或輸血因Rh(-)血源缺乏，根據(jù)情況也可以給Rh(+)血根據(jù)不同，抗體多在2－10天產(chǎn)生，一般我們說3天，所以即使有配好的血3天后也要重新配型，因?yàn)橛锌赡墚a(chǎn)生新抗體初