初級護師婦產(chǎn)科護理妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理講義

第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理第一節(jié)葡萄胎葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞疾病，又稱良性葡萄胎。葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認為可能與營養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調、細胞遺傳異常及免疫功能等因素有關。病理改變良性葡萄胎病變局限于子宮內，不侵入肌層，也不發(fā)生遠處轉移。病理特點：滋養(yǎng)細胞呈不同程度的增生，間質水腫，間質內血管消失。臨床表現(xiàn).病史100%的病人有停經(jīng)史。.癥狀（1）陰道流血：是最常見的癥狀。（2）子宮異常增大、變軟。（3）卵巢黃素化囊腫：雙側或一側卵巢呈多發(fā)性囊腫改變，若發(fā)生扭轉，可出現(xiàn)急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。（4）妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病。（5）腹痛：黃素化囊腫急性扭轉可為急腹痛。（6）咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。輔助檢查.人絨毛膜促性腺激素測定。.超聲檢查。治療原則.清宮葡萄胎一經(jīng)確診，應立即給予清除。.子宮切除術年齡超過40歲的病人，葡萄胎惡變率較年輕婦女高4?6倍，處理時可直接切除子宮、保留附件。.黃素化囊腫的處理黃素化囊腫一般情況下不需要處理，但當發(fā)生黃素化囊腫扭轉且卵巢血運發(fā)生障礙應手術切除一側卵巢。.預防性化療具有惡變傾向的葡萄胎病人選擇性地采取預防性化療。年齡大于40歲；葡萄胎排出前6-hCG值異常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲線不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于較高值；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；黃素化囊腫直徑大于6cm；⑥第二次清宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生；⑦無條件隨訪者。防性化療一般選用單藥化療，如5-FU（氟尿嘧啶）、KSM（更生霉素）、MTX（甲氨碟吟）等。護理措施.心理護理。.病情觀察：嚴密觀察病人腹痛及陰道流血情況，生命體征變化，并做好護理記錄。.預防感染。.生活護理。.清宮術的護理>葡萄胎一經(jīng)診斷應立即清宮，為防止術中大出血，術前建立靜脈通路，備血，做好搶救措施。>術前協(xié)助病人排空膀胱，術中嚴密觀察病人一般情況，測量血壓、脈搏，防止出血性休克發(fā)生。>術后將刮出組織送病理檢查。同時注意觀察陰道流血及腹痛情況。.預防性化療的護理部分病人需要進行預防性化療，按婦科腫瘤化療病人護理。.健康及隨訪指導（1）飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食。（2）活動與休息：保證充足睡眠和愉快的心情，適當活動。（3）預防感染：葡萄胎清宮術后禁止性生活1個月。保持外陰清潔。（4）避孕：葡萄胎后應避孕1年。避孕方法官選用陰莖套。（5）隨診①時間：2年。②內容：hCG、B超，胸部X線。③避孕：葡萄胎后應避孕1年，至少半年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難，并且病人機體的康復也需要時間，首選避孕套。第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎，又稱惡性葡萄胎，是指病變侵入子宮肌層或轉移至近處或遠處器官。病理改變（1）大體：大體可見水泡狀物或血塊，葡萄胎組織侵入肌層或其他部位，可見子宮表面單個或多個紫色結節(jié)，嚴重者可使整個肌層全部為葡萄胎組織所破壞。（2）鏡檢：多數(shù)病例可在靜脈內找到絨毛及滋養(yǎng)細胞，并伴有血管壁出血、壞死。臨床表現(xiàn).病史病人均有葡萄胎的病史，一般發(fā)生在葡萄胎清除術后6個月以內。.陰道流血為侵蝕性葡萄胎最常見的癥狀。.轉移灶表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎最常見的轉移部位是肺，其次是陰道.、子宮旁，腦轉移較少見。出現(xiàn)肺轉移時，病人往往有咯血。輔助檢查.人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定。.超聲檢查。.盆腔動脈造影：了解病灶部位及侵蝕程度。.胸部X線、CT、MRI。第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。早期就可以通過血液轉移至全身各個組織器官，引起出血壞死。最常見的轉移部位依次為肺、陰道、腦及肝等。病理改變(1)大體：增生的滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，并常伴有遠處轉移。(2)鏡檢：滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，增生與分化不良的滋養(yǎng)細胞，排列成片狀，侵入子宮內膜和肌層，并伴有大量出血和壞死，絨毛結構消失。臨床表現(xiàn).病史臨床上常有葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。.陰道流血為最主要的癥狀。.盆腔包塊及內出血因增大子宮或闊韌帶內血腫形成或增大的黃素化囊腫，病人往往有下腹包塊。.腹痛癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致。也可因轉移所致。.轉移灶癥狀發(fā)生肺轉移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等。輔助檢查.絨毛膜促性腺激素測定。.超聲檢查。.胸部X線、CT、MRI。治療原則滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療原則是：以化療為主，手術為輔,』日手術在捽制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存病灶或耐藥方面仍起重要作用。護理措施.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤病人肺轉移的護理(1)密切觀察病情：護士應密切觀察病人有無咳嗽、咯血、胸悶、胸痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕癥狀。(2)吸氧：呼吸困難的病人可間斷給予吸氧，取半坐臥位，有利于呼吸及痰液的排出。.滋養(yǎng)細胞腦轉移病人的護理(1)病室環(huán)境：腦轉移病人應置于單間并有專人護理，病室內保持空氣新鮮，暗化光線，防止強光引起病人煩躁、緊張、頭疼而加重病情。抽搐的病人應安置圍檔，防止發(fā)生意外。(2)病情觀察：腦轉移提示病情已進入晚期，病人可出現(xiàn)因瘤栓引起的一過性癥狀，如猝然摔倒、一過性肢體失靈、失語、失明等約數(shù)分鐘或數(shù)小時可恢復。亦可引起顱壓增高，或瘤體破裂引起顱內出血，護士應隨時觀察病人病情變化，認真傾聽病人的主訴，以便能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時進行搶救。(3)做好生活護理。(4)做好皮膚護理。(5)嚴格準確記錄出入液量：注意病人每天的總入量應限制在2000?3000m1,以防止加重腦水腫，同時應盡量控制腦轉移病人鈉的攝入量。應用脫水藥物時，應根據(jù)藥物的特性掌握好輸入速度。(6)腦轉移抽搐的護理>立即用開口器，以防舌咬傷。>保持呼吸道通暢，定時吸痰，取下義齒。>應去枕平臥，頭偏向一側。>大小便失禁者給予保留尿管長期開放。>定時翻身拍背，并做好口腔及皮膚護理，防止肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。3.滋養(yǎng)細胞陰道轉移病人的護理(1)應盡早開始應用化療。(2)病人應以臥床休息為主，活動時勿用力過猛過重，以免因摩擦引起結節(jié)破潰出血。(3)減少一切增加腹壓的因素。(4)保證熱量及蛋白質的需要，同時要粗細搭配及保證維生素的供給。(5)做好大出血搶救的各種準備，嚴密觀察病情變化。(6)避免不必要的陰道檢查及盆腔檢查。如必須檢查要先做指檢，動作要輕柔，防止碰破結節(jié)引起出血。陰道轉移的病人嚴禁行陰道沖洗。【例題】葡萄胎患者行第一次清宮前，應建立靜脈通路并配血，其原因是A.防止清宮時大出血B.清宮中便于給藥C.清宮前需常規(guī)輸血D.清宮前使用止血藥E.清宮前需常規(guī)輸抗生素『正確答案』A『答案解析』清宮前建立靜脈通路并配血原因是防止清宮時大出血?！纠}】葡萄胎避孕方法宜選用A.宮內節(jié)育器B.藥物避孕C.陰莖套D.安全期避孕E.免疫避孕法『正確答案』C『答案解析』葡萄胎避孕一年，方法首選避孕套。【例題】葡萄胎患者嚴密隨診的原因是A.出院時未痊愈B.可能再次復發(fā)C.有惡變的可能D.血hCG未降至正常E.觀察陰道出血情況『正確答案』C『答案解析』葡萄胎患者嚴密隨診的原因是有惡變的可能。【例題】具有惡變傾向的葡萄胎患者不包括的是A.年齡大于40歲B.葡萄胎排出前hCG值異常升高C.子宮明顯大于停經(jīng)月份D.卵巢黃素化囊腫大于5cmE.無條件隨訪『正確答案』D『答案解析』具有惡變傾向的葡萄胎患者包括：①年齡大于40歲；②葡萄胎排出前6-hCG值異常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲線不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于較高值；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；⑤黃素化囊腫直徑大于6cm；⑥第二次清宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生;⑦無條件隨訪者?！纠}】絨毛膜癌的病理改變正確的是A.增生的滋養(yǎng)細胞未侵及子宮肌層B.不伴有遠處轉移C.不伴有滋養(yǎng)細胞出血、壞死D.滋養(yǎng)細胞增生規(guī)則E.絨毛結構消失『正確答案』E『答案解析』絨毛膜癌的病理改變是絨毛結構消失。第四節(jié)化療病人的護理常用藥物的種類烷化劑細胞周期非特異性藥物鄰脂苯芥、鄰丙氨酸硝芐芥、氮芥、環(huán)磷酰胺抗代謝藥物干擾核酸代謝，細胞周期特異性藥物氟尿嘧啶、甲氨蝶吟、阿糖胞甘抗腫瘤植物藥長春堿、長春新堿、紫杉醇抗生素由微生物產(chǎn)生的具有抗腫瘤活性的化學物質，屬細胞周期非特異性藥物放線菌素D、平陽霉素、阿霉素其他順伯作用機制.影響去氧核糖核酸（DNA）的合成。.直接干擾核糖核酸（RNA）的復制。.干擾轉錄，抑制信使RNA（mRNA）的合成。.阻止紡錘絲的形成。.阻止蛋白質的合成。不良反應.造血功能障礙（骨髓抑制|）：最常見和最嚴重的一種不良反應，主要表現(xiàn)為外周血液中的白細胞及血小板計數(shù)的下降。白細胞和血小板的減少一般均能自然恢復，且有一定規(guī)律。.消化道反應主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐；消化道潰瘍；腹痛、腹瀉。（1）食欲減退、惡心、嘔吐：是化療藥物刺激中樞（催吐化學感受區(qū)）所致;一藥物刺激胃腸黏膜，主要表現(xiàn)為用藥幾日后開始出現(xiàn)癥狀，且逐漸加重。（2）消化道潰瘍：常用的化療藥物中以甲氨蝶吟、放線菌素D、氮芥發(fā)生潰瘍最多且重，氟尿嘧啶則較少。（3）腹痛、腹瀉：化療藥物刺激腸蠕動、損傷胃腸黏膜而引起腹痛、腹瀉。.皮膚、黏膜的損傷（1）皮膚反應：皮膚干燥、色素沉著、皮疹、全身瘙癢，嚴重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（2）毛發(fā)脫落。（3）組織壞死：放線菌素D、長春新堿、阿霉素、氮芥，不慎注入皮下可引起組織損傷、潰爛。.肝、腎功能的損傷順伯、甲氨蝶吟：堵塞腎小管，導致腎衰竭。環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎。.其他不良反應（1）其他臟器損傷阿霉素、紫杉醇：心功能損傷。平陽霉素、依托泊甘：肺功能損傷，肺纖維化。（2）周圍神經(jīng)毒性：長春新堿。化療前準備護士的培訓.護士應熟練掌握化療的基礎知識。.護士在操作的過程中，應嚴格執(zhí)行無菌技術原則和三杳七對制度。.做好化療防護工作。有條件的應使用生物安全柜配制化療藥物。>>三杳：操作前、操作時、操作后；>>七對：床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法。病人的準備.心理護理。.體重測量。測量體重的方法：首先核準磅秤，宜在清晨，病人應空腹、排空大小便后，只穿貼身衣褲，不穿鞋，由護士測量，必要時需兩人核對?；熤械淖o理.根據(jù)醫(yī)囑嚴格三查七對，正確溶解和稀釋藥物，并做到現(xiàn)配現(xiàn)用。.注意保護血管，從遠端開始，有計劃地穿刺；同時熟練靜脈穿刺技術，提高成功率。.加強巡視，保證化療藥物準確、按時輸入?；煵涣挤磻淖o理造血系統(tǒng)不良反應的護理.白細胞減少的護理(1)保持環(huán)境的清潔，每日要定時通風，減少病室內人員流動，必要時對病人實行保護性隔離；定期進行病室空氣培養(yǎng)。(2)病情的觀察>注意病人的血常規(guī)變化；>病人的白細胞計數(shù)下降，每日應監(jiān)測3?4次體溫，若體溫超過38.5℃時，及時通知醫(yī)生，抽血做細菌培養(yǎng)；>給予降溫和抗生素治療；>同時應注意病人易發(fā)生感染部位有無炎癥反應。(3)營養(yǎng)支持：應指導病人增加蛋白質、維生素類食物的攝入，以增強機體的抵抗能力。(4)衛(wèi)生指導：保持口腔、外陰的清潔，勤洗澡及更換內衣褲，但應注意保暖，避免感冒。(5)嚴格遵守無菌技術原則，避免醫(yī)源性感染。(6)必要時遵醫(yī)囑給予抗生素、升白細胞藥物。2.血小板降低的護理(1)病情觀察：密切注意病人的面色及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)因血小板計數(shù)下降引起的出血。顯性出血易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、陰道流血、尿血、便血。隱性出血不易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為皮下出血、內臟出血、顱內出血。(2)根據(jù)病情，適當限制病人的活動。有顱內出血或其他內臟出血傾向的病人，應絕對臥床休息。(3)囑病人用軟毛刷刷牙，不要使用牙簽剔牙，防止牙齦出血，嚴重者有必要禁止刷牙，用鹽水、硼酸水漱口或給予口腔護理。(4)囑病人改掉不良習慣，如摳鼻、咬指甲等，以預防出血。(5)飲食指導：忌食辛辣、堅硬粗糙的食物；多喝水、吃新鮮水果及蔬菜，避免病人出現(xiàn)便秘，防止因用力排便引起腸黏膜損傷和潛在性的顱壓升高發(fā)生腦出血。(6)醫(yī)務人員在進行各種治療操作時應動作輕柔，盡量避免肌肉、靜脈注射，慎用止血帶，注射后使用棉球壓迫穿刺部位至無出血為止。消化道不良反應的護理.食欲減退、惡心、嘔吐的護理(1)心理疏導。(2)進食清淡、易消化的食物，少食多餐。(3)及時清理嘔吐物，協(xié)助病人漱口。(4)詳細記錄病人的嘔吐量。(5)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物，必要時給予靜脈營養(yǎng)輸注?？谇粷兊淖o理(1)保持口腔清潔。(2)給予口腔護理。1%的過氧化氫溶液囑病人漱口f長棉簽蘸1.5%過氧化氫溶液擦洗口腔黏膜潰瘍處f生理鹽水高壓沖洗f用棉簽蘸干f將口腔潰瘍散涂于潰瘍處。(3)病人進食前用0.03%的丁卡因噴口腔及咽部止疼。(4)鼓勵病人多咀嚼，多說話，以利唾液(內含溶菌酶)的分泌。(5)飲食應以較清淡、質軟、無刺激性食物為主，急性期的病人應以流食少渣為主。腹痛、腹瀉的護理(1)詳細記錄病人每天的大便次數(shù)，并觀察其量、性質及顏色。(2)如在化療的過程中病人出現(xiàn)腹瀉，應立即停止化療藥的使用。及時留取大便送細菌培養(yǎng)。(3)飲食指導：不吃不潔、生冷、油膩的食物，養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣。鼓勵病人多飲用酸奶等含乳酸菌類的飲料。急性期的病人宜禁食，恢復期則可進流食。(4)對疑似假膜性腸炎的病人，應及時進行床邊隔離。對所有污染糞便均要用石灰水攪拌20分鐘后再處理。皮膚、黏膜損害的護理>保護血管，防止藥物外滲；>有計劃、合理地使用血管；>使用化療藥物時，應先進行靜脈穿刺成功后，再輸注化療藥物；>在輸注化療藥物，特別是對血管刺激性強的化療藥物時，出現(xiàn)外滲現(xiàn)象，應馬上給予處理。處理方法如下：.立即停止用藥。.局部采取封閉治療，一方面局限藥物，以免其對周圍組織繼續(xù)的損害：另一方面減輕病人的疼痛。封閉治療方法：使用0.4%普魯卡因，應用局麻的方法在外滲表皮打起一皮丘，皮丘應覆蓋或超過藥物外滲范圍。.給予冰袋冷敷藥