初級(jí)護(hù)師婦產(chǎn)科護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理講義

第十五章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理第一節(jié)葡萄胎葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，又稱(chēng)良性葡萄胎。葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認(rèn)為可能與營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調(diào)、細(xì)胞遺傳異常及免疫功能等因素有關(guān)。病理改變良性葡萄胎病變局限于子宮內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理特點(diǎn)：滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生，間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)血管消失。臨床表現(xiàn).病史100%的病人有停經(jīng)史。.癥狀（1）陰道流血：是最常見(jiàn)的癥狀。（2）子宮異常增大、變軟。（3）卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)或一側(cè)卵巢呈多發(fā)性囊腫改變，若發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。（4）妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病。（5）腹痛：黃素化囊腫急性扭轉(zhuǎn)可為急腹痛。（6）咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。輔助檢查.人絨毛膜促性腺激素測(cè)定。.超聲檢查。治療原則.清宮葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)立即給予清除。.子宮切除術(shù)年齡超過(guò)40歲的病人，葡萄胎惡變率較年輕婦女高4?6倍，處理時(shí)可直接切除子宮、保留附件。.黃素化囊腫的處理黃素化囊腫一般情況下不需要處理，但當(dāng)發(fā)生黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)且卵巢血運(yùn)發(fā)生障礙應(yīng)手術(shù)切除一側(cè)卵巢。.預(yù)防性化療具有惡變傾向的葡萄胎病人選擇性地采取預(yù)防性化療。年齡大于40歲；葡萄胎排出前6-hCG值異常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲線(xiàn)不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于較高值；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；黃素化囊腫直徑大于6cm；⑥第二次清宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生；⑦無(wú)條件隨訪(fǎng)者。防性化療一般選用單藥化療，如5-FU（氟尿嘧啶）、KSM（更生霉素）、MTX（甲氨碟吟）等。護(hù)理措施.心理護(hù)理。.病情觀(guān)察：嚴(yán)密觀(guān)察病人腹痛及陰道流血情況，生命體征變化，并做好護(hù)理記錄。.預(yù)防感染。.生活護(hù)理。.清宮術(shù)的護(hù)理>葡萄胎一經(jīng)診斷應(yīng)立即清宮，為防止術(shù)中大出血，術(shù)前建立靜脈通路，備血，做好搶救措施。>術(shù)前協(xié)助病人排空膀胱，術(shù)中嚴(yán)密觀(guān)察病人一般情況，測(cè)量血壓、脈搏，防止出血性休克發(fā)生。>術(shù)后將刮出組織送病理檢查。同時(shí)注意觀(guān)察陰道流血及腹痛情況。.預(yù)防性化療的護(hù)理部分病人需要進(jìn)行預(yù)防性化療，按婦科腫瘤化療病人護(hù)理。.健康及隨訪(fǎng)指導(dǎo)（1）飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食。（2）活動(dòng)與休息：保證充足睡眠和愉快的心情，適當(dāng)活動(dòng)。（3）預(yù)防感染：葡萄胎清宮術(shù)后禁止性生活1個(gè)月。保持外陰清潔。（4）避孕：葡萄胎后應(yīng)避孕1年。避孕方法官選用陰莖套。（5）隨診①時(shí)間：2年。②內(nèi)容：hCG、B超，胸部X線(xiàn)。③避孕：葡萄胎后應(yīng)避孕1年，至少半年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難，并且病人機(jī)體的康復(fù)也需要時(shí)間，首選避孕套。第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎，又稱(chēng)惡性葡萄胎，是指病變侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至近處或遠(yuǎn)處器官。病理改變（1）大體：大體可見(jiàn)水泡狀物或血塊，葡萄胎組織侵入肌層或其他部位，可見(jiàn)子宮表面單個(gè)或多個(gè)紫色結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者可使整個(gè)肌層全部為葡萄胎組織所破壞。（2）鏡檢：多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，并伴有血管壁出血、壞死。臨床表現(xiàn).病史病人均有葡萄胎的病史，一般發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6個(gè)月以?xún)?nèi)。.陰道流血為侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的癥狀。.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道.、子宮旁，腦轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，病人往往有咯血。輔助檢查.人絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定。.超聲檢查。.盆腔動(dòng)脈造影：了解病灶部位及侵蝕程度。.胸部X線(xiàn)、CT、MRI。第三節(jié)絨毛膜癌絨毛膜癌簡(jiǎn)稱(chēng)絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。早期就可以通過(guò)血液轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)組織器官，引起出血壞死。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦及肝等。病理改變(1)大體：增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，并常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)鏡檢：滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，增生與分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞，排列成片狀，侵入子宮內(nèi)膜和肌層，并伴有大量出血和壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。臨床表現(xiàn).病史臨床上常有葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。.陰道流血為最主要的癥狀。.盆腔包塊及內(nèi)出血因增大子宮或闊韌帶內(nèi)血腫形成或增大的黃素化囊腫，病人往往有下腹包塊。.腹痛癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致。也可因轉(zhuǎn)移所致。.轉(zhuǎn)移灶癥狀發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等。輔助檢查.絨毛膜促性腺激素測(cè)定。.超聲檢查。.胸部X線(xiàn)、CT、MRI。治療原則滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則是：以化療為主，手術(shù)為輔,』日手術(shù)在捽制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存病灶或耐藥方面仍起重要作用。護(hù)理措施.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人肺轉(zhuǎn)移的護(hù)理(1)密切觀(guān)察病情：護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察病人有無(wú)咳嗽、咯血、胸悶、胸痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕癥狀。(2)吸氧：呼吸困難的病人可間斷給予吸氧，取半坐臥位，有利于呼吸及痰液的排出。.滋養(yǎng)細(xì)胞腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理(1)病室環(huán)境：腦轉(zhuǎn)移病人應(yīng)置于單間并有專(zhuān)人護(hù)理，病室內(nèi)保持空氣新鮮，暗化光線(xiàn)，防止強(qiáng)光引起病人煩躁、緊張、頭疼而加重病情。抽搐的病人應(yīng)安置圍檔，防止發(fā)生意外。(2)病情觀(guān)察：腦轉(zhuǎn)移提示病情已進(jìn)入晚期，病人可出現(xiàn)因瘤栓引起的一過(guò)性癥狀，如猝然摔倒、一過(guò)性肢體失靈、失語(yǔ)、失明等約數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可恢復(fù)。亦可引起顱壓增高，或瘤體破裂引起顱內(nèi)出血，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病人病情變化，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的主訴，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)進(jìn)行搶救。(3)做好生活護(hù)理。(4)做好皮膚護(hù)理。(5)嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入液量：注意病人每天的總?cè)肓繎?yīng)限制在2000?3000m1,以防止加重腦水腫，同時(shí)應(yīng)盡量控制腦轉(zhuǎn)移病人鈉的攝入量。應(yīng)用脫水藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的特性掌握好輸入速度。(6)腦轉(zhuǎn)移抽搐的護(hù)理>立即用開(kāi)口器，以防舌咬傷。>保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，取下義齒。>應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)。>大小便失禁者給予保留尿管長(zhǎng)期開(kāi)放。>定時(shí)翻身拍背，并做好口腔及皮膚護(hù)理，防止肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。3.滋養(yǎng)細(xì)胞陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理(1)應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用化療。(2)病人應(yīng)以臥床休息為主，活動(dòng)時(shí)勿用力過(guò)猛過(guò)重，以免因摩擦引起結(jié)節(jié)破潰出血。(3)減少一切增加腹壓的因素。(4)保證熱量及蛋白質(zhì)的需要，同時(shí)要粗細(xì)搭配及保證維生素的供給。(5)做好大出血搶救的各種準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。(6)避免不必要的陰道檢查及盆腔檢查。如必須檢查要先做指檢，動(dòng)作要輕柔，防止碰破結(jié)節(jié)引起出血。陰道轉(zhuǎn)移的病人嚴(yán)禁行陰道沖洗?！纠}】葡萄胎患者行第一次清宮前，應(yīng)建立靜脈通路并配血，其原因是A.防止清宮時(shí)大出血B.清宮中便于給藥C.清宮前需常規(guī)輸血D.清宮前使用止血藥E.清宮前需常規(guī)輸抗生素『正確答案』A『答案解析』清宮前建立靜脈通路并配血原因是防止清宮時(shí)大出血?！纠}】葡萄胎避孕方法宜選用A.宮內(nèi)節(jié)育器B.藥物避孕C.陰莖套D.安全期避孕E.免疫避孕法『正確答案』C『答案解析』葡萄胎避孕一年，方法首選避孕套。【例題】葡萄胎患者嚴(yán)密隨診的原因是A.出院時(shí)未痊愈B.可能再次復(fù)發(fā)C.有惡變的可能D.血hCG未降至正常E.觀(guān)察陰道出血情況『正確答案』C『答案解析』葡萄胎患者嚴(yán)密隨診的原因是有惡變的可能?！纠}】具有惡變傾向的葡萄胎患者不包括的是A.年齡大于40歲B.葡萄胎排出前hCG值異常升高C.子宮明顯大于停經(jīng)月份D.卵巢黃素化囊腫大于5cmE.無(wú)條件隨訪(fǎng)『正確答案』D『答案解析』具有惡變傾向的葡萄胎患者包括：①年齡大于40歲；②葡萄胎排出前6-hCG值異常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲線(xiàn)不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不降或始終處于較高值；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；⑤黃素化囊腫直徑大于6cm；⑥第二次清宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生;⑦無(wú)條件隨訪(fǎng)者?！纠}】絨毛膜癌的病理改變正確的是A.增生的滋養(yǎng)細(xì)胞未侵及子宮肌層B.不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移C.不伴有滋養(yǎng)細(xì)胞出血、壞死D.滋養(yǎng)細(xì)胞增生規(guī)則E.絨毛結(jié)構(gòu)消失『正確答案』E『答案解析』絨毛膜癌的病理改變是絨毛結(jié)構(gòu)消失。第四節(jié)化療病人的護(hù)理常用藥物的種類(lèi)烷化劑細(xì)胞周期非特異性藥物鄰脂苯芥、鄰丙氨酸硝芐芥、氮芥、環(huán)磷酰胺抗代謝藥物干擾核酸代謝，細(xì)胞周期特異性藥物氟尿嘧啶、甲氨蝶吟、阿糖胞甘抗腫瘤植物藥長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、紫杉醇抗生素由微生物產(chǎn)生的具有抗腫瘤活性的化學(xué)物質(zhì)，屬細(xì)胞周期非特異性藥物放線(xiàn)菌素D、平陽(yáng)霉素、阿霉素其他順伯作用機(jī)制.影響去氧核糖核酸（DNA）的合成。.直接干擾核糖核酸（RNA）的復(fù)制。.干擾轉(zhuǎn)錄，抑制信使RNA（mRNA）的合成。.阻止紡錘絲的形成。.阻止蛋白質(zhì)的合成。不良反應(yīng).造血功能障礙（骨髓抑制|）：最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的一種不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為外周血液中的白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)的下降。白細(xì)胞和血小板的減少一般均能自然恢復(fù)，且有一定規(guī)律。.消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐；消化道潰瘍；腹痛、腹瀉。（1）食欲減退、惡心、嘔吐：是化療藥物刺激中樞（催吐化學(xué)感受區(qū)）所致;一藥物刺激胃腸黏膜，主要表現(xiàn)為用藥幾日后開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，且逐漸加重。（2）消化道潰瘍：常用的化療藥物中以甲氨蝶吟、放線(xiàn)菌素D、氮芥發(fā)生潰瘍最多且重，氟尿嘧啶則較少。（3）腹痛、腹瀉：化療藥物刺激腸蠕動(dòng)、損傷胃腸黏膜而引起腹痛、腹瀉。.皮膚、黏膜的損傷（1）皮膚反應(yīng)：皮膚干燥、色素沉著、皮疹、全身瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（2）毛發(fā)脫落。（3）組織壞死：放線(xiàn)菌素D、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、氮芥，不慎注入皮下可引起組織損傷、潰爛。.肝、腎功能的損傷順伯、甲氨蝶吟：堵塞腎小管，導(dǎo)致腎衰竭。環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎。.其他不良反應(yīng)（1）其他臟器損傷阿霉素、紫杉醇：心功能損傷。平陽(yáng)霉素、依托泊甘：肺功能損傷，肺纖維化。（2）周?chē)窠?jīng)毒性：長(zhǎng)春新堿。化療前準(zhǔn)備護(hù)士的培訓(xùn).護(hù)士應(yīng)熟練掌握化療的基礎(chǔ)知識(shí)。.護(hù)士在操作的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則和三杳七對(duì)制度。.做好化療防護(hù)工作。有條件的應(yīng)使用生物安全柜配制化療藥物。>>三杳：操作前、操作時(shí)、操作后；>>七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、濃度、用法。病人的準(zhǔn)備.心理護(hù)理。.體重測(cè)量。測(cè)量體重的方法：首先核準(zhǔn)磅秤，宜在清晨，病人應(yīng)空腹、排空大小便后，只穿貼身衣褲，不穿鞋，由護(hù)士測(cè)量，必要時(shí)需兩人核對(duì)。化療中的護(hù)理.根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格三查七對(duì)，正確溶解和稀釋藥物，并做到現(xiàn)配現(xiàn)用。.注意保護(hù)血管，從遠(yuǎn)端開(kāi)始，有計(jì)劃地穿刺；同時(shí)熟練靜脈穿刺技術(shù)，提高成功率。.加強(qiáng)巡視，保證化療藥物準(zhǔn)確、按時(shí)輸入。化療不良反應(yīng)的護(hù)理造血系統(tǒng)不良反應(yīng)的護(hù)理.白細(xì)胞減少的護(hù)理(1)保持環(huán)境的清潔，每日要定時(shí)通風(fēng)，減少病室內(nèi)人員流動(dòng)，必要時(shí)對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離；定期進(jìn)行病室空氣培養(yǎng)。(2)病情的觀(guān)察>注意病人的血常規(guī)變化；>病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，每日應(yīng)監(jiān)測(cè)3?4次體溫，若體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，抽血做細(xì)菌培養(yǎng)；>給予降溫和抗生素治療；>同時(shí)應(yīng)注意病人易發(fā)生感染部位有無(wú)炎癥反應(yīng)。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)指導(dǎo)病人增加蛋白質(zhì)、維生素類(lèi)食物的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。(4)衛(wèi)生指導(dǎo)：保持口腔、外陰的清潔，勤洗澡及更換內(nèi)衣褲，但應(yīng)注意保暖，避免感冒。(5)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。(6)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素、升白細(xì)胞藥物。2.血小板降低的護(hù)理(1)病情觀(guān)察：密切注意病人的面色及生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)因血小板計(jì)數(shù)下降引起的出血。顯性出血易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、陰道流血、尿血、便血。隱性出血不易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為皮下出血、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血。(2)根據(jù)病情，適當(dāng)限制病人的活動(dòng)。有顱內(nèi)出血或其他內(nèi)臟出血傾向的病人，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。(3)囑病人用軟毛刷刷牙，不要使用牙簽剔牙，防止牙齦出血，嚴(yán)重者有必要禁止刷牙，用鹽水、硼酸水漱口或給予口腔護(hù)理。(4)囑病人改掉不良習(xí)慣，如摳鼻、咬指甲等，以預(yù)防出血。(5)飲食指導(dǎo)：忌食辛辣、堅(jiān)硬粗糙的食物；多喝水、吃新鮮水果及蔬菜，避免病人出現(xiàn)便秘，防止因用力排便引起腸黏膜損傷和潛在性的顱壓升高發(fā)生腦出血。(6)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種治療操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量避免肌肉、靜脈注射，慎用止血帶，注射后使用棉球壓迫穿刺部位至無(wú)出血為止。消化道不良反應(yīng)的護(hù)理.食欲減退、惡心、嘔吐的護(hù)理(1)心理疏導(dǎo)。(2)進(jìn)食清淡、易消化的食物，少食多餐。(3)及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助病人漱口。(4)詳細(xì)記錄病人的嘔吐量。(5)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注。口腔潰瘍的護(hù)理(1)保持口腔清潔。(2)給予口腔護(hù)理。1%的過(guò)氧化氫溶液囑病人漱口f長(zhǎng)棉簽蘸1.5%過(guò)氧化氫溶液擦洗口腔黏膜潰瘍處f生理鹽水高壓沖洗f用棉簽蘸干f將口腔潰瘍散涂于潰瘍處。(3)病人進(jìn)食前用0.03%的丁卡因噴口腔及咽部止疼。(4)鼓勵(lì)病人多咀嚼，多說(shuō)話(huà)，以利唾液(內(nèi)含溶菌酶)的分泌。(5)飲食應(yīng)以較清淡、質(zhì)軟、無(wú)刺激性食物為主，急性期的病人應(yīng)以流食少渣為主。腹痛、腹瀉的護(hù)理(1)詳細(xì)記錄病人每天的大便次數(shù)，并觀(guān)察其量、性質(zhì)及顏色。(2)如在化療的過(guò)程中病人出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)立即停止化療藥的使用。及時(shí)留取大便送細(xì)菌培養(yǎng)。(3)飲食指導(dǎo)：不吃不潔、生冷、油膩的食物，養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。鼓勵(lì)病人多飲用酸奶等含乳酸菌類(lèi)的飲料。急性期的病人宜禁食，恢復(fù)期則可進(jìn)流食。(4)對(duì)疑似假膜性腸炎的病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行床邊隔離。對(duì)所有污染糞便均要用石灰水?dāng)嚢?0分鐘后再處理。皮膚、黏膜損害的護(hù)理>保護(hù)血管，防止藥物外滲；>有計(jì)劃、合理地使用血管；>使用化療藥物時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行靜脈穿刺成功后，再輸注化療藥物；>在輸注化療藥物，特別是對(duì)血管刺激性強(qiáng)的化療藥物時(shí)，出現(xiàn)外滲現(xiàn)象，應(yīng)馬上給予處理。處理方法如下：.立即停止用藥。.局部采取封閉治療，一方面局限藥物，以免其對(duì)周?chē)M織繼續(xù)的損害：另一方面減輕病人的疼痛。封閉治療方法：使用0.4%普魯卡因，應(yīng)用局麻的方法在外滲表皮打起一皮丘，皮丘應(yīng)覆蓋或超過(guò)藥物外滲范圍。.給予冰袋冷敷藥