中老人心腦血管病的防治

糖尿病人心腦血管疾病的防治北京瑞京糖尿病醫(yī)院盛麗隨著人類文明的進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大的變化

世界衛(wèi)生組織報告4全球糖尿病的流行情況糖尿病患病人數(shù)達(dá)到2.85億每10秒鐘就有1人死亡ThethirdeditionoftheDiabetesAtlas.20092009國際糖尿病聯(lián)盟：最新糖尿病數(shù)據(jù)公布，全球形勢嚴(yán)峻目前全球糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了驚人數(shù)目—2.85億1985年數(shù)據(jù)：全球糖尿病患者約3千萬2000年數(shù)據(jù)：全球糖尿病患者已超過1.5億IDF預(yù)測，2030年糖尿病患者總數(shù)將超過4.35億糖尿病已成為一個發(fā)展問題，威脅著人民健康和經(jīng)濟(jì)繁榮2010年糖尿病將耗費世界經(jīng)濟(jì)至少3760億美元或全世界醫(yī)療保健開支總數(shù)的11.6%到2030年，這一數(shù)字將超過4900億美元糖尿病花費的80%以上是在全球最富裕國家2009IDF-糖尿病患者9230萬糖尿病前期患者1.48億中國已躍為糖尿病第一大國

2010年4月1日中國糖尿病發(fā)病率逐年上升NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003；WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只篩查空腹血糖中國2型糖尿病患者血糖控制情況超過70%的中國2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo)73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.糖尿病概念：三個等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病等于心血管疾病糖尿病嚴(yán)重性：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低發(fā)達(dá)國家低收入和中等收入國家500萬600萬1000萬1900萬W.

Douglas

WeaverACC主席心腦血管疾病嚴(yán)重威脅人類的健康死于心腦血管疾病的患者數(shù)目20002020發(fā)展中國家重中之重2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒我國主要致死原因：心腦血管疾病隨著人口老齡化的加劇，我國心腦血管疾病的發(fā)病率較20世紀(jì)50年代上升4倍，且呈現(xiàn)年輕化趨勢死亡率（1/10萬）2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（1/10萬）心腦血管疾病：我國主要致死原因標(biāo)化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病1002003004005000190019201940196019901996MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-656《中國心血管病報告2005》中美兩國卒中和冠心病死亡率變化趨勢對比VS.0306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病慢性非傳染性疾病已成為中國居民主要死因

與發(fā)達(dá)國家比較，中國居民死亡率水平明顯偏高，慢性疾病尤為突出，腦血管病是歐美發(fā)達(dá)國家的四到五倍，是日本的三點五倍；惡性腫瘤與美國、英國、法國接近，卻高于亞洲國家；心臟病接近美國、英國，卻明顯高于法國、澳大利亞、日本和泰國。

2008年中國第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查結(jié)果北京一項流行病調(diào)查顯示：首次或復(fù)發(fā)缺血性卒中的發(fā)病率以平均每年8.7%的幅度遞增。摘自2009年3月12日《醫(yī)學(xué)論壇報》“健康中國2020”戰(zhàn)略是以提高人民群眾健康為目標(biāo)，堅持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方向預(yù)防為主，防治結(jié)合“健康中國2020”戰(zhàn)略衛(wèi)生衛(wèi)生部部長陳竺我國心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者約2億,而且仍持續(xù)上升上醫(yī)醫(yī)未病之?。卦陬A(yù)防現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變治療預(yù)防FromInterventionToPrevention一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施動脈粥樣硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張 堅持少量飲酒InterheartStudy心腦血管疾病InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防Majid

ezzati.Lancet;2003.健康的生活方式蛋白質(zhì)15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃飯八分飽；多吃水果和蔬菜；減少脂肪攝入量；增加低脂飲食合理膳食適量運動中等程度有氧運動:快走，慢跑，騎車等每天不少于30分鐘每周5天以上，最好天天運動戒煙有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml雞尾酒：每天少于45ml戒煙1年使冠心病危險降低50%戒煙15年使心血管疾病危險降致正常人水平少量飲酒心理平衡淡泊名利廣交朋友多做實事善待自己心態(tài)決定健康！健康的生活方式2008年最新流調(diào)數(shù)據(jù)：

中國糖尿病患病率已達(dá)到10%，

糖尿病前期患病率近15%YangWY.Dataonfile.患病率（%）n=48431n=44732糖尿病本身并不可怕糖尿病是主要以血糖升高為臨床特征的代謝性疾病長期糖尿病可引起多個系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘或病死的主要原因。有并發(fā)癥的2型糖尿病的年直接醫(yī)療費用是無并發(fā)癥患者的3.71倍在糖耐量低減階段大血管病變就已經(jīng)存在糖尿病的自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.一級預(yù)防二級預(yù)防無癥狀并發(fā)癥少具有逆轉(zhuǎn)的可能1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877-890.2

FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99-S102。3MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94-S98.

4

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672-676.

5GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.6MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78-S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因2糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件5卒中危險性增加2-4倍4糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因6外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因6糖尿病的真正危害糖尿病確診時已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥1，胰島細(xì)胞功能只剩下約50%每10秒就有一人死于糖尿病并發(fā)癥血糖越高伴隨并發(fā)癥越多04812166789101112HbA1C并發(fā)癥的相對危險度120150180210240270300平均血糖大量研究已經(jīng)證實：糖尿病并發(fā)癥與血糖水平密切相關(guān)HbA1c是糖化血紅蛋白，反應(yīng)過去2~3個月血糖的平均水平控制血糖是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵微血管并發(fā)癥*糖尿病相關(guān)的死亡*21%37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗死*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1cStrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.2型糖尿病以時間計算不到10秒鐘就有一個中國人發(fā)生心血管疾病每13秒有一個中國人死于心血管疾病觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力衛(wèi)生部副部長高強在2004北京國際心血管病論壇的講話很多2型糖尿病患者在診斷時

已經(jīng)有并發(fā)癥出現(xiàn)診斷糖尿病時:18%患者已伴有視網(wǎng)膜病變17%患者已伴有心血管病變13%患者已伴有反射消失12%患者已伴有足背動脈搏動消失4%患者已伴有蛋白尿(>0.25g/l)糖尿病與嚴(yán)重的微血管和大血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)視網(wǎng)膜病,青光眼或白內(nèi)障腎病神經(jīng)病變微血管病變大血管病變腦血管疾病冠狀動脈疾病外周血管疾病WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.DiabetesCare2001;24(Suppl1):S5–S20.微血管病變代謝毒性損傷

(神經(jīng)病變)大血管病變糖尿病多種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害糖尿病血管病變動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)Adaptedfrom:DrouetL.Cerebrovasc

Dis2002;13(suppl1):1–6.TIA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾病:

間歇跛行

疼痛

壞疽壞死腎動脈狹窄

PanzramG,Diabetologia(1987);30:120-31非特異性其他結(jié)核病意外事故/自殺壞疽腎功能不全糖尿病昏迷感染腫瘤中風(fēng)心肌梗塞.010203040占糖尿病患者死亡的百分比

3.46.7102234.7心血管疾病是糖尿病導(dǎo)致死亡的重要原因糖尿病患者心血管疾病發(fā)生率顯著增高18.8%3.5%20.2%45%7年心肌梗死發(fā)生率02050無糖尿病人群2型糖尿病人群既往有心肌梗死人群既往無心肌梗死人群ATP3finalreport,circulation,2002AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPract

Diabet2002;21:21-28.

2/3的糖尿病患者死于心血管疾病包括冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因.67%冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因動脈粥樣硬化:一個血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無臨床癥狀心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高?；颊邔μ悄虿∥：θ狈θ娴恼J(rèn)識只見樹木,不見森林----只注意個別指標(biāo)(血糖等),忽視對并發(fā)癥的篩查.忽視由血糖控制不佳引發(fā)的血壓、血脂問題忽視定期眼底、腎功能的檢查忽視尿常規(guī)的檢查忽視心電圖等相關(guān)的心臟、血管方面的檢查忽視與年齡、性別、家族史、既往病史相關(guān)的檢查忽視標(biāo)本兼治—糖尿病是心腦血管疾病的重要原因如何做到最大限度地減少損害因素由于相關(guān)損害因素如高血糖、高血壓等是受多種因素影響，飲食、運動、睡眠、情緒、藥物、應(yīng)激情況等，且這些在生活中每天都是變量，因此，必須通過監(jiān)測，找出規(guī)律，調(diào)整這些變量使之相對固定，從而達(dá)到控制指標(biāo)。人對血糖、血壓等指標(biāo)的變化的感知是不敏感的，因此，僅憑感覺治療是危險的。糖尿病治療的困境2型糖尿病診斷時:50%

的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1超過50%

的細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3

的患者HbA1C不達(dá)標(biāo)

3,41UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.

2HolmanRR.DiabetesResClin

Prac1998;40(Suppl.):S21–S25.

3SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.

4LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:2005–2012.

中心性肥胖是代謝綜合征高發(fā)的驅(qū)動因素胰島素抵抗高血壓血脂障礙2型糖尿病心血管疾病死亡殘疾代謝綜合征中心性肥胖增加2型糖尿病和CVD風(fēng)險腹內(nèi)脂肪面積與代謝綜合征存在強烈而獨立的相關(guān)性InternationalDiabetesFederation.Available

fromhttp://VisscherTLS,AnnuRevPublicHealth.2001;22:355-75

中心性肥胖與死亡率和并發(fā)癥率高風(fēng)險相關(guān)心血管病和代謝性病變的原因心臟病和糖尿病的獨立危險猝死的風(fēng)險相應(yīng)增加優(yōu)于體重或體重指數(shù)的心血管病和代謝性病變預(yù)測指標(biāo)WorldHeartFederation.Availablefromhttp://www.中心性肥胖--代謝綜合征的核心因素中心性肥胖可作為心血管危險預(yù)測指標(biāo)高血壓的主要危害及后果近年全國統(tǒng)計資料表明，中國每年死于心腦血管病的人數(shù)約200萬人。高血壓病既是獨立的心血管疾病，在各種心血管病中患病率最高，又是腦卒中和冠心病等多種慢性病的最主要的危險因素，及造成心腦血管疾病死亡的主要原因之一。藥物降壓的一般原則

長期甚至終生服藥平穩(wěn)、逐漸降壓單藥效果不好時，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥劑量要足夠不可驟然停藥或撤藥（特別是某些易反彈的藥物）服用方法力求簡便糖尿病50%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%需要透析治療的原發(fā)疾病比例UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國糖尿病腎病:34.39%高血壓腎病:24.51%慢性腎炎:24.5%多囊腎:4.34%中國慢性病預(yù)防與控制:2004,12:70血壓與腎功能減退關(guān)系1型糖尿病收縮壓>140mmHg，腎功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收縮壓>140mmHg,，腎功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年降壓藥物選擇血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）如代文血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如蒙諾鈣離子拮抗劑(CCB)如拜新同-受體阻滯劑

-受體阻滯劑如倍他樂克利尿劑如吲達(dá)帕胺控制體重與減肥：減少攝入的熱卡，適度增加有氧運動量，使體重指數(shù)保持在20-24警語：“褲帶越長，壽命越短”常用減肥措施有：合理膳食；有氧運動；心理行為療法代謝綜合征的危害--六大殺手

臃腫的殺手——肥胖甜蜜的殺手——高血糖無聲的殺手——高血壓油膩的殺手——高血脂（血脂紊亂）粘稠的殺手——高血液粘稠度共同的殺手——胰島素抵抗上醫(yī)醫(yī)未病之病

簡單有效的預(yù)防方法，包括聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林，就可以控制心血管疾病50％的致死和致殘率世界衛(wèi)生組織（WHO）指出：50%

致死和致殘率糖尿病教育的模式Mulcahy,K,etal.DiabetesSelf-ManagementEducationCoreOutcomesMeasures.DiabetesEducator2003;29(3),768-803,.直接效果中間效果事件后效果長期效果學(xué)習(xí)行為的改變臨床指標(biāo)的改善健康狀況的改善糖尿病控制治療中如何更好得利用專家?全球?qū)＜夜沧R建議：

盡可能將所有新診斷的患者推薦到糖尿病?？?/p>

DelPratoS,etal.IntJClin

Pract2005;59:1345–1355.控制目標(biāo)參數(shù)目標(biāo)HbA1Ｃ6.5%(DCCT-alignedassay)BP130/80mmHg總膽固醇4.5mmol/L(174mg/dL)LDL-膽固醇2.5mmol/L(97mg/dL)HDL-膽固醇1.0mmol/L(39mg/dL)甘油三酯1.5mmol/L(133mg/dL)尿白蛋白/肌酐2.5mg/mmol(22mg/g)–男性3.5mgmmol(31mg/g)–女性體育鍛煉150分鐘/周外周胰島素抵抗葡萄糖耐量低減糖尿病早期糖尿病晚期-細(xì)胞功能衰竭和胰島素抵抗 預(yù)防改善胰島素作用降低血管并發(fā)癥危險因素血管并發(fā)癥儲備-細(xì)胞胰島素降低血管并發(fā)癥危險因素干預(yù)治療維持血糖正常預(yù)防2型糖尿病及其并發(fā)癥血糖血脂血壓治療規(guī)劃理想的糖尿病治療病情控制的效果評價糖化血紅蛋白每2-3個月監(jiān)測一次＜6.5%血脂甘油三酯膽固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血壓130/80mmHg體重標(biāo)準(zhǔn)體重±10%尿液尿糖基本陰性尿蛋白量減少自我感覺良好合并慢性并發(fā)癥者癥狀改善其他戒煙，少飲酒控制目標(biāo)----不達(dá)標(biāo)等于未治療參數(shù)目標(biāo)HbA1Ｃ6.5%(DCCT-alignedassay)BP130/80mmHg總膽固醇4.5mmol/L(174mg/dL