兒童遲緩性癱瘓診療規(guī)范

兒童遲緩性癱瘓診療規(guī)范【概論】癱瘓指臨床上以隨意肌運動障礙為特征，表現(xiàn)為肌力的減弱或消失，伴或不伴感覺功能障礙。從癱瘓的性質上分為痙攣性癱瘓（上運動神經(jīng)元癱瘓或中樞性癱瘓或硬癱）和弛緩性癱瘓（下運動神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓或軟癱）。弛緩性癱瘓是由于下運動神經(jīng)元，即脊髓前角細胞或腦干腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所致。它是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動的最后共同通路，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞到骨骼肌的運動終板。弛緩性癱瘓?zhí)攸c：癱瘓肌肉的肌張力降低，腱反射減弱或消失（下運動神經(jīng)元損傷使單突觸牽張反射終斷），肌萎縮早期（約數(shù)周）出現(xiàn)（前角細胞的肌營養(yǎng)作用障礙），可見肌束震顫，無病理反射。肌電圖顯示神經(jīng)傳到速度減低和失神經(jīng)電位。我國規(guī)定以下14種疾病為急性弛緩性麻痹(AFP)：脊髓灰質炎、格林巴利綜合征、橫慣性脊髓炎(脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎)、多神經(jīng)炎(藥物性多神經(jīng)炎、有毒物質引起的多神經(jīng)病、不明原因多神經(jīng)病)、神經(jīng)根炎、外傷性神經(jīng)炎(包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎)、單神經(jīng)炎、神經(jīng)叢炎、周期性癱瘓(低鉀性、高鉀性及正常鉀性)、肌病(全身型重癥肌無力、中毒性或原因不明性肌病)、急性多發(fā)性肌炎、肉毒中毒、四肢癱、截癱或單癱(原因不明)、短暫性肢體麻痹?！景c瘓的病因與分類】（一）神經(jīng)源性癱瘓：①下運動神經(jīng)元性癱瘓：包括脊髓疾病(如脊髓灰質炎、其他腸道病毒感染、急性脊髓炎等)、周圍神經(jīng)疾病(如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、Bell麻痹、末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、周圍神經(jīng)損傷等)；②上運動神經(jīng)元性癱瘓：包括脊髓疾病(如急性脊髓炎、脊髓外傷、出血、腫瘤、結核等)、顱內(nèi)疾病[如顱血管疾病(包括血管炎、梗死、出血、煙霧病等)、顱內(nèi)感染(包括各種腦炎、腦膿腫、手足口病等)、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、交替性癱瘓、睡眠癱瘓等。（二）神經(jīng)肌肉接頭處病變引起的癱瘓：如重癥肌無力、肉毒中毒等。（三）肌源性癱瘓：如皮肌炎、多發(fā)性肌炎、感染性肌炎、周期性麻痹等。（四）其他：如癔癥性癱瘓?！景c瘓的臨床診斷思路】（一）神經(jīng)源性癱瘓：癱瘓的最常見原因是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1.確定痙攣性癱瘓還是弛緩性癱瘓：痙攣性癱瘓是癱瘓的一種類型，病變部位在支配癱瘓部位的上一級運動中樞。特點是患肢肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射，無肌萎縮和肌束震顫，但長期癱瘓后可見廢用性肌萎縮。肌電圖顯示神經(jīng)傳導速度正常，無失神經(jīng)電位。弛緩性癱瘓系脊髓前角細胞(或腦神經(jīng)運動核細胞)、脊髓前根、脊周圍神經(jīng)和腦周圍神經(jīng)的運動纖維受損害所致。特點是肌張力低下、腱反射減弱或消失、病理征陰性及肌肉萎縮，電生理檢查有電變性反應。2.弛緩性癱瘓的定位診斷：絕大多數(shù)周圍神經(jīng)都是混合性的，既有運動纖維又有感覺纖維及自主神經(jīng)纖維，故周圍神經(jīng)病變引起的癱瘓往往同時伴有感覺障礙、反射消失等。當病變在脊髓前角，臨床特點是導致單純的運動性下運動神經(jīng)元癱瘓，患兒無明顯感覺障礙和自主神經(jīng)受累癥狀；癱瘓呈節(jié)段性分布，與周圍神經(jīng)干、神經(jīng)叢病變的體征不同，肌電圖檢查有助于鑒別診斷，其典型代表是脊髓灰質炎。3.確定神經(jīng)系統(tǒng)病變的性質：引起急性癱瘓的常見病因有炎癥、外傷、血管疾病、中毒、脫髓鞘病變、腫瘤等，應根據(jù)病史、伴隨癥狀、體征采用必要的輔助檢查(如影像學、腦脊液等)確定病變的性質。（二）神經(jīng)肌肉接頭處病變引起的癱瘓：正常神經(jīng)肌肉接頭處的興奮傳遞包括：運動神經(jīng)末端內(nèi)合成乙酰膽堿(Ach)并貯存于突觸小泡中，神經(jīng)興奮到達末端時突觸小泡內(nèi)Ach釋放于突觸間隙，并彌散至突觸后膜，Ach與突觸后膜上的受體結合產(chǎn)生動作電位而完成肌肉收縮。此過程中任何部位受損均可引起肌無力癥狀。此類疾病最常見的是重癥肌無力。（三）肌源性癱瘓：各種急性肌炎或肌病均可引起癱瘓，表現(xiàn)為腱反射減弱或消失、肌張力低下、肌肉萎縮、病理征陰性等，與下運動神經(jīng)元性癱瘓相似，但肌酶(如CK)多升高、無肌束顫動和感覺缺失，肌電圖呈肌源性損害。（四）假性癱瘓：小兒肢體扭傷、骨關節(jié)病變、維生素C缺乏所致的骨膜下血腫等均可引起疼痛，導致患兒跛行或運動障礙。有時患兒敘述不準確，可誤診為癱瘓，應引起注意。這類疾病的患兒往往懼怕檢查而不讓檢查者靠近或牽動肢體。（五）癔癥性癱瘓：近年來，小兒情感發(fā)作出現(xiàn)的癔癥樣癱瘓并不少見，當癥狀、體征不相符時，特別是患兒起病有明顯情感誘因時應考慮此病。【兒童期急性起病的弛緩性癱瘓的常見疾病】（一）格林-巴利綜合征：又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎或急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是一種迅速進展而大多可以恢復的運動性神經(jīng)病，主要病變是神經(jīng)根、周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘?，F(xiàn)今認為本病與自體免疫有關。臨床特征：病前1～2周常有上呼吸道或消化道感染史，四肢呈對稱性、弛緩性、進行性癱瘓，且受累廣泛，遠端重于近端，下肢重于上肢。有的患兒還可有面癱和延髓麻痹癥狀，甚至呼吸肌麻痹。四肢遠端可有末梢型(即手套、襪筒樣)感覺障礙。本病無中樞神經(jīng)病變，故患兒一般意識清楚，可與腦炎或急性播散性腦脊髓炎鑒別。腦脊液可見蛋白增高，發(fā)病后第2周最明顯，即出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象。肌電圖呈神經(jīng)源性損害，運動神經(jīng)傳導速度降低。由于該病以運動神經(jīng)受累為主，故感覺癥狀和自主神經(jīng)癥狀、體征相對較輕。靜脈丙種球蛋白輸注(IVIG)及血漿置換術、類固醇激素治療有效。（二）急性脊髓炎休克期：指急性發(fā)病的非化膿性炎癥所致的脊髓橫貫性損害，又稱急性橫貫性脊髓炎，是一種神經(jīng)系統(tǒng)變態(tài)反應性疾病。病理表現(xiàn)為脊髓的水腫、軟化、壞死和髓鞘脫失。臨床特征：病前1～2周常有上呼吸道感染史或疫苗接種史，急起截癱，在發(fā)病初期(前2～4周)常呈弛緩性截癱，因脊髓休克(由于脊髓與高級中樞聯(lián)系中斷，喪失了中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位對脊髓的調(diào)節(jié)，橫斷面以下的脊髓反射活動完全消失，要經(jīng)過一段時間才能恢復，這個不發(fā)生反射的現(xiàn)象，稱為脊髓休克)所致，以后逐漸變?yōu)榀d攣性截癱，受損平面以下各種感覺減退或消失，以胸2～6的損害最為多見，常伴有尿潴留或充盈性尿失禁及大便失禁等自主神經(jīng)癥狀。腦脊液可正常，或白細胞及蛋白輕度增高。肌電圖示神經(jīng)源性損害。應用激素治療有效。（三）脊髓灰質炎：又稱小兒麻痹癥，1～5歲的小兒發(fā)病率最高，多發(fā)生在7～10月份。本病系脊髓灰質炎病毒侵犯脊髓前角細胞所致的肢體弛緩性癱瘓。臨床特征：發(fā)病時多有發(fā)熱，熱退后出現(xiàn)肢體弛緩性癱瘓。癱瘓的肢體常不對稱，有輕有重，以下肢單癱多見，也可兩肢、三肢或四肢癱，無感覺障礙。肌肉萎縮明顯，常呈局限性肌萎縮。部分患兒還可累及到面肌、咽喉肌、眼外肌，甚至呼吸肌，多殘留癱瘓。肌電圖示神經(jīng)源性損害，運動神經(jīng)傳導速度正常，符合前角細胞病變。腦脊液可見白細胞增多，急性期多核細胞占優(yōu)勢，1周后以淋巴細胞為主。蛋白逐漸增高，1個月后漸降。糞便中可分離出脊髓灰質炎病毒。（四）手足口?。航陙?，手足口病成為導致的急性弛緩性癱瘓的重要病因。引起手足口病的腸道病毒有20余種，其中以柯薩奇A16型和腸道病毒71型最為常見。部分患者會出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫及神經(jīng)源性腦水腫，病情進展迅速而危及生命。腸道病毒71型可導致無菌性腦膜炎、腦干腦炎和急性弛緩性癱瘓。（五）急性播散性腦脊髓炎：目前認為本病是一種細胞免疫介導的自身免疫性疾病。多在感染或疫苗接種后1-2周急性起病。臨床多表現(xiàn)為腦彌漫性損害癥狀，如意識模糊、嗜睡、精神異常；也可伴有腦局灶性受損的表現(xiàn)如偏癱、視力障礙和共濟失調(diào)等。頭顱核磁共振（MRI）檢查，可見腦白質和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和頭顱MRI。（六）多發(fā)性神經(jīng)炎：指的是不同病因所致的四肢遠端為重的弛緩性癱瘓和末梢型感覺障礙。其有以下特點：①常有明確病因：藥物性如異煙肼、呋喃類(呋喃唑酮)、氯霉素、鏈霉素等，中毒性如有機磷、重金屬(鉛、砷、汞等)；②臨床特征：急性四肢弛緩性癱瘓，以遠端為重，常有明顯的肌肉萎縮，四肢有末梢型感覺障礙，感覺異常(如麻木、刺痛、燒灼感等)比感覺減退更明顯。肌電圖呈神經(jīng)源性損害，感覺神經(jīng)傳導速度和運動神經(jīng)傳導速度均降低。（七）單神經(jīng)炎：指的是各種病因所致的單一的神經(jīng)或神經(jīng)干的損害。本病常有明確的病因，如外傷、藥物注射、糖尿病、動脈炎等。臨床特點：為單一神經(jīng)或神經(jīng)干所支配的區(qū)域肌肉的弛緩性癱瘓和條、塊狀感覺減退。例如：①腋神經(jīng)炎：常因外傷所致，表現(xiàn)上臂不能外展，三角肌萎縮，上臂外側感覺減退；②腓總神經(jīng)炎：常因兩腿交叉過久或長時間下蹲所致，表現(xiàn)為垂足、足趾不能背屈和外翻、小腿前外側和足背感覺障礙；③坐骨神經(jīng)炎：可因藥物注射部位不當所致，表現(xiàn)為踝關節(jié)不能屈伸，足下垂，不能內(nèi)翻和外翻，小腿前外側、后外側及足部痛覺消失，膝反射不受影響，跟腱反射消失；④尺神經(jīng)炎：常因炎癥或外傷所致，第4、5指不能伸直，手指不能分開和合攏，小魚際和骨間肌萎縮，呈爪狀手，尺側痛覺減退。（八）周期性癱瘓：是一組以周期性發(fā)作的四肢弛緩性癱瘓為臨床特征的、發(fā)作中常伴血鉀改變(以低鉀最多)的代謝性肌病。低鉀性周期性麻痹有如下特征：反復發(fā)作的突發(fā)突止的四肢對稱性弛緩性癱瘓，每次發(fā)作經(jīng)數(shù)小時或1～2天即可完全緩解，發(fā)作時血鉀降低(<3.5mmol／L)，鉀鹽治療有效，心電圖呈低鉀改變。若發(fā)作時血鉀增高，為高鉀性，常伴痛性肌痙攣。若發(fā)作時血鉀正常，為正鉀性周期性麻痹。（九）重癥肌無力：是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的以骨骼肌容易疲勞無力為臨床特征的自體免疫性肌病。急性暴發(fā)型有以下特征：急性起病的四肢弛緩性癱瘓，常伴有眼瞼下垂、吞咽困難和呼吸困難等。無感覺障礙。肌無力癥狀每日有波動性，晨輕暮重，休息輕，活動重。新斯的明試驗陽性：小兒劑量0.04mg／kg(常用量0.3～0.5mg)，肌內(nèi)注射，半小時后顯著改善。肌電圖可見低頻衰減試驗陽性，波幅衰減10％以上。（十）多發(fā)性肌炎：是一組以頸肌和四肢近端肌肉對稱性無力為典型臨床表現(xiàn)的炎癥性肌病，兒童較少見。臨床表現(xiàn)為急性起病，四肢對稱性近端無力，不能舉手過頭，蹲下站立困難，頸肌早期受累，肌無力比肌萎縮更明顯，一半患兒伴有肌肉疼痛，血清肌酶增高。肌電圖呈肌源性損害。肌肉活檢可見壞死性血管炎和炎性細胞浸潤等。（十一）肉毒中毒：即由肉毒桿菌毒素所致的神經(jīng)中毒，我國有報道因豆瓣醬或豆腐乳的肉毒桿菌引起。該毒素可抑制乙酰膽堿的釋放而導致弛緩性癱瘓?；純河胁粷嶏嬍呈罚澈笃骄?2～48小時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，也可早在食后4小時或晚在食后4天發(fā)病。臨床特點：常有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損害癥狀，如視力減退、復視、斜視、眼瞼下垂和瞳孔散大等，還可出現(xiàn)四肢弛緩性癱瘓和球麻痹癥狀，甚至也可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，很像重癥肌無力或格林-巴利綜合征。新斯的明試驗陰性，腦脊液檢查正常。大便可查到肉毒桿菌，血清中證明有肉毒毒素，懷疑的食品也可證實有肉毒桿菌。【慢性或隱匿起病的弛緩性癱瘓的常見疾病】（一）亞急性壞死性腦脊髓?。河址QLeigh綜合征，是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，與硫胺先天性代謝紊亂有關，常于嬰幼兒期發(fā)病。其主要病理變化為雙側殼核、尾狀核、蒼白球壞死，小腦、腦干、延髓、脊髓均可累及。隱匿起病，主要表現(xiàn)為智能發(fā)育停滯、吞咽困難、全身無力、肌張力低下、視力減退、眼外肌麻痹、眼球震顫、共濟失調(diào)等，進一步表現(xiàn)出腦干損害特征。呼吸功能障礙是特征性癥狀，表現(xiàn)為中樞性過度呼吸，常死于呼吸衰竭。本病為多系統(tǒng)損害的疾病，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累外，還可侵犯肌肉、周圍神經(jīng)及其他內(nèi)臟。電鏡下肌肉中有異常線粒體堆積。本病目前尚無特殊的治療方法，預后不良，多于發(fā)病后數(shù)月至數(shù)年死亡。（二）進行性肌營養(yǎng)不良(PMD)：是一種常見的遺傳性肌源性疾病，根據(jù)遺傳方式不同分為3大類：X連鎖隱性PMD、常染色體PMD和先天性肌營養(yǎng)不良(CMD)，其中X連鎖隱性PMD又分為duchenn型(DMD，占PMD的50％以上)、Becker型(BMD)、Emer-Dreifuss型及Bethlem型。多5歲前起病，主要表現(xiàn)為緩慢進行性加重的對稱性骨骼肌萎縮和無力，最終完全喪失運動功能，部分患兒可有心肌、智能及肝功損害。肌電圖檢查均為肌源性損害。肌活檢表現(xiàn)為肌細胞明顯腫脹，退行性變，肌膜細胞輕度增生，肌纖維間有少量脂肪沉著，未見炎癥細胞浸潤。肌酶于發(fā)病早期升高明顯。診斷除了根據(jù)遺傳史、臨床特點外，肌電圖、肌肉活檢、血清酶學檢查都是重要的輔助檢查手段。（三）脊肌萎縮癥(SMA)：是由脊髓前角細胞變性導致的以近端肌無力、肌萎縮、肌張力減退、腱反射消失為主要表現(xiàn)的一組疾病?？梢娚嗉∥s和震顫。兒童發(fā)病的SMA為常染色體隱性遺傳，臨床分為SMAⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型于生后6個月內(nèi)發(fā)病，病情較重，不能獨坐，常伴有呼吸、吸吮和吞咽困難，無獨坐能力，多于2歲前死于呼吸肌麻痹。Ⅱ型于生后6～18個月發(fā)病，可獲得獨坐能力，但始終不能獨立行走，一般可存活至10~20歲。Ⅲ型于出生18個月后發(fā)病，患兒在一定時期內(nèi)有獨立行走能力，可存活至中年。肌電圖檢查均為神經(jīng)源性損害，可見纖顫電位。（四）線粒體肌病：表現(xiàn)為四肢近端無力，活動后加重，休息后好轉，有明顯的不能耐受疲勞現(xiàn)象，肌萎縮不嚴重。部分患兒可有肌肉酸痛、頸部無力，甚至咀嚼無力或吞咽困難。腱反射減弱或消失。血乳酸、丙酮酸增高。肌肉活檢見RRF(破碎紅纖維)及線粒體異常。肌電圖多為肌源性損害，少數(shù)呈神經(jīng)源性受損。肌活檢及新斯的明試驗可與重癥肌無力鑒別?！景c瘓的臨床常規(guī)檢測技術的選擇及意義】（一）血生化檢測1.肌酶：肌酸磷酸激酶(CK)在部分肌肉病變時(如進行性肌營養(yǎng)不良早期、肌肉炎癥性病變等)可顯著升高。2.乳酸、丙酮酸：據(jù)報道，40％線粒體疾病患兒伴隨乳酸酸中毒，但空腹靜態(tài)血乳酸測定并不是一個很好的篩查手段，進行最小運動試驗發(fā)現(xiàn)異常的乳酸升高可能更有意義(靜態(tài)乳酸0.56～2.22mmol／L，丙酮酸0.045～0.14mmol／L)。靜脈血乳酸／丙酮酸比值有助于區(qū)分乳酸酸中毒的原因，比值升高(>17)更提示線粒體疾病，但比值正常不除外線粒體疾病。3.血氨：高氨血癥提示存在尿素循環(huán)障礙、有機酸血癥或脂肪酸β氧化障礙等。4.免疫指標檢測：如重癥肌無力時對乙酰膽堿受體抗體水平的檢測。(二)誘發(fā)電位誘發(fā)電位是在神經(jīng)系統(tǒng)接受刺激時其相應部位所檢出的電位變化，代表神經(jīng)系統(tǒng)特定狀態(tài)下的生物電活動，包括視、聽、體感誘發(fā)電位。