DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案

DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案為深入貫徹落實(shí)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，現(xiàn)就貫徹落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》、《省推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案》、《省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)DRG、DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃分工方案的通知》等文件精神，加快推進(jìn)支付方式改革全覆蓋，制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)堅(jiān)持以人民健康為中心，在全全面推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革工作，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。從2022年11月，全面開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，并不斷鞏固改革成果；到2024年，DRG支付方式覆蓋所有符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、基金全覆蓋，建立起更加管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。二、主要工作按照“一年啟動(dòng)、兩年擴(kuò)面、三年深化”的思路，抓好四個(gè)方面的具體改革任務(wù)：（一）實(shí)現(xiàn)四個(gè)全面覆蓋縣市全覆蓋。2022年全各縣市啟動(dòng)DRG改革，實(shí)現(xiàn)DRG支付方式統(tǒng)籌地區(qū)縣市全覆蓋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。從2022年起，每年進(jìn)度分別不低于40%、30%、30%，鼓勵(lì)縣市結(jié)合實(shí)際，提前實(shí)現(xiàn)開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。3.病種全覆蓋。從2022年起，每年進(jìn)度分別不低于70%、80%、90%，鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全覆蓋。4.醫(yī)保基金全覆蓋。從2022年起，每年進(jìn)度分別不低于30%、50%、70%，鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)?；鹬С鋈采w。（二）建立完善四個(gè)制度機(jī)制1.核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。依托省級(jí)DRG信息化建設(shè)平臺(tái)，以病種、權(quán)重和費(fèi)率三個(gè)核心要素為重點(diǎn)，建立規(guī)范化的管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。立足省級(jí)統(tǒng)一的分組器與疾病分組，不斷細(xì)化本地化的病種分組，動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化；在保持總權(quán)重不變的前提下，及時(shí)加強(qiáng)病種權(quán)重協(xié)商談判，更加貼近臨床實(shí)際，以體現(xiàn)公平公正；科學(xué)合理測(cè)算并設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)率，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)分級(jí)診療工作。績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要抓DRG付費(fèi)日常監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，建立全流程管用高效的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系。級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要建立DRG付費(fèi)醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，并將考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還相掛鉤，以加強(qiáng)激勵(lì)約束。多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際建立完善爭(zhēng)議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重和費(fèi)率等核心、要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。醫(yī)保行政部門要完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式；協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；在DRG政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)；探索中醫(yī)藥醫(yī)保支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展;建立與國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強(qiáng)支付審核、稽核及專項(xiàng)檢查管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（三）加強(qiáng)三項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)專業(yè)能力建設(shè)。調(diào)整完善級(jí)醫(yī)保支付方改革DRG專家?guī)?，組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)相對(duì)固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員。各縣市要進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。醫(yī)保局每年組織DRG付費(fèi)培訓(xùn)班，為各縣市培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干；縣市要列出專項(xiàng)計(jì)劃，組織專項(xiàng)培訓(xùn)，促進(jìn)各級(jí)各類人員能力素質(zhì)提升。信息系統(tǒng)建設(shè)。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，按照省級(jí)統(tǒng)一要求和統(tǒng)一開發(fā)的DRG信息系統(tǒng)，為各縣市提供接服務(wù)、基礎(chǔ)信息管理、質(zhì)控管理、核心結(jié)算、績(jī)效考核與運(yùn)行分析等功能。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。醫(yī)療保障服務(wù)中心要按照國(guó)家和省醫(yī)保中心統(tǒng)一要求，制定和完善我DRG付費(fèi)改革經(jīng)辦流程規(guī)范，進(jìn)一步細(xì)化改革步驟和路徑，明確各個(gè)階段、各個(gè)環(huán)節(jié)工作重點(diǎn)、主要內(nèi)容、注意事項(xiàng)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等，指導(dǎo)并督促落地落實(shí)，不斷提高付費(fèi)方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)等要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中發(fā)生的違約行為提出具體處理辦法。（四）推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革加強(qiáng)編碼管理。全面推進(jìn)國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。抓好信息傳輸。各級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)、督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實(shí)DRG付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管。加強(qiáng)病案質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門的溝通協(xié)作，通過多種形式的宣傳和培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量，提升病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)工作有效銜接。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變。以二級(jí)以上綜合醫(yī)院為引領(lǐng)，充分發(fā)揮DRG支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳傳導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，有效形成醫(yī)保牽頭、部門協(xié)作、醫(yī)院主責(zé)、醫(yī)生配合、群眾支持的支付方式改革良好氛圍。三、改革進(jìn)程圍繞三年改革目標(biāo)，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作。（一）籌劃部署階段（2022年10月）。制定三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案展開的時(shí)間表和路線圖，整體謀劃部署改革工作。2022年10月底前，召開全支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃啟動(dòng)大會(huì)，制定改革實(shí)施方案，明確推進(jìn)路徑、時(shí)限要求、目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等，并報(bào)省醫(yī)保局備案。（二）實(shí)質(zhì)推進(jìn)階段（2022年11月一2023年12月）。2022年11月-12月，、縣醫(yī)保局要及時(shí)向黨委、政府請(qǐng)示報(bào)告，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革協(xié)同，按照改革方案開展數(shù)據(jù)采集治理、細(xì)化本地分組、調(diào)整病組權(quán)重、測(cè)算醫(yī)院費(fèi)率、加快信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)、制定配套政策等工作，逐步建立DRG付費(fèi)體系。從2023年1月起，正式開展DRG付費(fèi)工作，并按季度調(diào)度各縣市改革推進(jìn)情況，每年底通報(bào)全進(jìn)展情況。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)實(shí)地調(diào)研檢查，實(shí)時(shí)掌握和把關(guān)指導(dǎo)。2023年12月底前，級(jí)將進(jìn)行改革中期評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，查找問題不足，加快推進(jìn)改革進(jìn)程。（三）細(xì)化完善階段（2024年1月一2024年12月）。對(duì)標(biāo)四個(gè)全面覆蓋、四個(gè)制度機(jī)制、三項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)、四個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革等任務(wù)要求，制定深化完善計(jì)劃，針對(duì)性解決存在的問題不足，提升改革的質(zhì)量水平，全面完成改革任務(wù)。2024年底前，醫(yī)保局將圍繞覆蓋全部符合條件開展住院業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種覆蓋率90%以上、付費(fèi)基金占縣市住院基金比例70%以上等指標(biāo)，圍繞改革的層次效益，召開全DRG改革總結(jié)大會(huì)。（四）長(zhǎng)效運(yùn)行階段（2025年1月起）。突出加強(qiáng)精細(xì)化管理、促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合DRG付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)和考核評(píng)估情況，持續(xù)優(yōu)化政策體系、加強(qiáng)協(xié)商談判、推進(jìn)協(xié)同改革、建立長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提升改革落地的質(zhì)量效果，不斷提升醫(yī)?；鹗褂眯б?。四、工作要求DRG付費(fèi)是一種全新的醫(yī)保付費(fèi)方式，專業(yè)性強(qiáng)，需要形成改革合力，需要廣大醫(yī)務(wù)人員直至全社會(huì)的理解和支持。（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)。成立衛(wèi)生健康委分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后），縣市要相應(yīng)成立改革三年行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對(duì)改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要調(diào)動(dòng)醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量，細(xì)化明確工作職責(zé)，尤其是政策制定與經(jīng)辦管理之間，既要明確工作邊界、又要緊密協(xié)調(diào)配合。醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)要高度關(guān)注醫(yī)保支付方式改革工作，親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)；分管領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)之間要明確任務(wù)、職責(zé)和分工，切實(shí)形成改革合力，確保改革工作高標(biāo)準(zhǔn)按計(jì)劃落實(shí)落地。（二）注重培訓(xùn)，加強(qiáng)指導(dǎo)。各縣市醫(yī)保局、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)工作牽頭部門，要深入研究DRG內(nèi)在機(jī)理、推進(jìn)步驟、標(biāo)準(zhǔn)要求，真正做改革工作的明白人、牽頭人，防止和避免對(duì)購買服務(wù)的過度依賴。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要全面加強(qiáng)工作牽引和督導(dǎo)，確保改革既符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，又能夠穩(wěn)妥落地見效。醫(yī)保局將適時(shí)邀請(qǐng)國(guó)家、省級(jí)專家參與培訓(xùn)，為推開改革提供專業(yè)指導(dǎo)。（三）宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造氛圍。支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評(píng)估，用