醫(yī)院風險評估和控制管理系統(tǒng)規(guī)章制度總匯編

實用文檔醫(yī)院風險評估和控制管理制度為預防和減少社會矛盾，規(guī)范醫(yī)院風險評估和控制管理工作， 維護正常的醫(yī)院工作秩序，結合醫(yī)院實際，制定本制度。一、醫(yī)院風險評估和控制管理內(nèi)涵（一）概述醫(yī)院風險是指所有可能影響醫(yī)院目標實現(xiàn)的事項。醫(yī)院風險評估和控制管理是醫(yī)院通過風險組織建設、風險識別、風險評估、風險控制、風險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、了解、處理風險，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確定事項、實現(xiàn)目標的一種方式。它是由一個不同部門不同層次人員共同參與的過程。醫(yī)院風險評估和控制管理，是指在我院工作范圍內(nèi)與社會群眾、廣大患者和醫(yī)院職工切身利益密切相關的重大決策、重要改革措施、重大工程建設項目，以及與社會公共秩序相關的重大活動等重大事項在制定出臺、組織實施或?qū)徟鷮徍饲?，對可能影響社會穩(wěn)定的因素開展系統(tǒng)的調(diào)查，科學的預測、分析和評估，制定風險應對策略和預案。這是醫(yī)院風險評估和控制管理的最重要的工作。二、醫(yī)院風險評估和控制管理堅持的原則風險評估和控制管理工作要堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持穩(wěn)定是硬任務，建立健全醫(yī)院風險化解制度，準確預測、提示、規(guī)避和化解風險，防止和克服因決策、政策、項目、改革、醫(yī)患糾紛等引發(fā)不穩(wěn)定隱患，實現(xiàn)由被動保穩(wěn)定向主動創(chuàng)穩(wěn)定的轉(zhuǎn)變。文案大全實用文檔三、建立醫(yī)院風險評估和控制管理制度醫(yī)院風險評估和控制管理制度應包括風險評估和控制管理的組織架構、組織人員、制度設計（修訂）流程及方法、評估流程和處置方法及措施、控制管理制度及職責等內(nèi)容。（一）統(tǒng)一領導、分級負責醫(yī)院風險評估和控制管理實行統(tǒng)一領導、分級負責制度。醫(yī)院建立風險評估和控制管理委員會。委員會分三級機構組成，一級管理機構為領導小組，二級管理機構為專業(yè)組，三級管理機構在二級機構下根據(jù)工作職能由若干部門構成。領導小組：由院長任組長，分管院領導任副組長，相關職能部門負責人任成員；負責醫(yī)院風險評估和控制管理整體組織的建立，并督促落實。領導小組下設辦公室，具體負責風險評估和控制管理的綜合協(xié)調(diào)、組織工作的落實。辦公室設在社會治安綜合治理辦公室。專業(yè)組：根據(jù)分管領導分工各負其責，由各分管院領導任組長，相關職能部門負責人為成員，分別成立醫(yī)療管理、護理管理、行政后勤管理、經(jīng)濟管理、黨群工團及服務管理等5個專業(yè)組，負責所屬專業(yè)組范圍內(nèi)的風險評估和控制管理。工作小組：在二級管理機構下，由分管領導牽頭，由主辦部門負責人任組長，協(xié)同部門及相關工作人員任成員，根據(jù)實際工作需要成立具體的工作小組。如成立醫(yī)療管理專業(yè)組下設醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療缺陷管理、感染管理、外科管理、內(nèi)科管理、醫(yī)技管理工作小組；黨群工團及服務管理專業(yè)組下設醫(yī)德醫(yī)風管理、星級服務文案大全實用文檔管理、黨務管理、工會管理等。根據(jù)風險的涉及范圍，可分別由一級、二級或三級機構負責完成，一般多鼓勵由三級工作小組開展活動，解決身邊現(xiàn)場的風險問題。（二）建立醫(yī)院風險評估和控制管理制度、崗位職責醫(yī)院風險評估和控制管理制度體系具體應對風險評估和控制管理的組織架構及職能、組織人員及職責權利與義務、風險評估和控制管理體系設計、風險評估和控制管理考核評價、風險數(shù)據(jù)庫建立、風險識別、風險評估、風險控制、風險評估和控制管理培訓、風險文化建設、風險評估和控制管理監(jiān)督、風險評估和控制管理報告等處出詳細的規(guī)定。因此，對醫(yī)院風險評估和控制管理制度體系的建設，由各專業(yè)組及工作小組負責本工作組風險評估和控制管理制度的擬報工作；由領導小組辦公室牽頭，負責制度建立的綜合協(xié)調(diào)、修訂完善工作；領導小組負責對制度的審議工作。四、建立醫(yī)院風險識別、評估體系及風險數(shù)據(jù)庫體系識別、評估醫(yī)院潛在的各項風險，并建立風險數(shù)據(jù)庫，這是醫(yī)院推行風險評估和控制管理的關鍵。醫(yī)院風險識別的目標是要做到識別醫(yī)院每一部門、每一崗位、每一業(yè)務、每一事項、每一流程可能存在的重大風險。因此，需要全院各部門按照部門工作取能權限、工作事項范圍、業(yè)務工作流程、崗位職責同步進行，并最終交叉匯總形成風險數(shù)據(jù)庫。（一）風險識別風險識別可由管理工作小組采用頭腦風暴法將醫(yī)院目前所存在的風險逐一列出，也可按照業(yè)務流程圖組織架構逐一清理風險。 按風文案大全實用文檔險評估和控制管理的規(guī)范，通過業(yè)務流程圖清理是最常用也是最有效的，其具體的工作流程如下：按每一部門、科室、班組、崗位、業(yè)務事項，將醫(yī)院所有業(yè)務工作按流程進行分類并編號，建立醫(yī)院全部業(yè)務流程圖編碼目錄。對業(yè)務流程圖目錄進行多層次的組織、拆分，以檢驗其流程劃分的恰當性，并對全部業(yè)務流程圖目錄進行調(diào)整和修訂完善。按每一業(yè)務流程中的節(jié)點進行風險分析，盡可能尋找出每一業(yè)務工作中可能涉及的風險事項。按每一業(yè)務流程建立風險文檔，并對各風險發(fā)生的原因、可能生、影響程度、可能的結果和后果、風險控制措施進行記錄和描述，即建立風險說明書（可按照崗位說明書格式擬定），經(jīng)專業(yè)組審核后，統(tǒng)一交領導小組辦公室匯總，最后提交領導小組審議。（二）風險評估風險評估包括事前評估、事中評估、事后評估。事前評估：在進行風險識別時，要做好對風險發(fā)生的可能性、發(fā)生的前提、發(fā)生的后果程度等進行分析和評估。此項評估要作為風險說明書的構成要素一并納入。事中評估：在風險發(fā)生時，首先就需要對風險產(chǎn)生的原因、可能帶來的影響進行預估，并啟動風險評估和控制管理，將風險納入處理渠道，進行早期干預；在深入了解風險發(fā)生的根源、執(zhí)行干預的具體效果后，評估如何對風險采取承擔、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換、對沖、補償、控制等多種方式進行處理，力爭把不良影響降到最低。文案大全實用文檔事后評估：風險處理完畢后，由工作小組對風險發(fā)生、處理全過程進行分析，以規(guī)避此類風險的再次發(fā)生。風險評估的一般流程：定義流程、目標風險；確定風險評估報告基礎；識別風險；確定每一風險形成原因及后果；確定每一風險的影響程度；確定風險發(fā)生的可能性；確定風險級別；確定風險處置策略及策略的有效性；修訂風險評估各要素；最后形成風險評估報告。領導小組可通過綜合安全檢查表法(SCL)、LEC評價法來建立風險評估量表（如下），以此來對風險進行評估分級。如根據(jù)風險發(fā)生的后果按無關重要、較小、中等、較大及空難性順序來定性量度（按1至5級）；根據(jù)風險發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見的順序來定性量化（按5至1級）。分別將橫向和縱向等級相乘，乘積表示風險的大小。注：可在此表基礎上再綜合風險發(fā)生的頻繁度。風險后果無關重要較小中等較大空難風險可能12345幾乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810罕見112345五、風險的控制處理風險的控制處理包括鑒定處理風險的各種選擇范圍，對這些選擇文案大全實用文檔進行評估，制定風險控制處理的具體計劃措施并加以實施。（一）風險的控制處理過程可選擇的模式不繼續(xù)進行可能產(chǎn)生風險的活動；降低發(fā)生的可能性；減小后果；風險轉(zhuǎn)移；保留風險。選擇最適合的實施方法，使其成本需要與所得到的利益相稱。如果風險程度很高，但此風險可能得到相當大的機會（如新技術、新業(yè)務的開展），此時需要根據(jù)對風險處理的成本和糾正風險潛在后果的成本，相對此情況可通過增加對風險損失的提前告知、嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、嚴格的工作流程，來減少風險及風險到來時的損失。例如在高危患者手術及新技術應用時， 為了治愈病人及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展均采取接受風險方法來處理； 在考慮其風險的大小及可能原因后，可采取嚴格的操作流程，由高水平富有經(jīng)驗的專家來實施，以減少風險發(fā)生的可能性；并在事先實施會診簽字、知情同意簽字等，一方面讓患者了解發(fā)生風險的可能性、 達到理解支持及轉(zhuǎn)移風險， 另一方面進一步加強實施者的責任感， 準確預見可能發(fā)生風險的情況， 以分解轉(zhuǎn)移風險，使風險降到最低。（二）風險的實時監(jiān)控處置充分發(fā)揮風險工作小組的作用，適時了解掌握風險發(fā)生時的實際情況，隨時掌控風險發(fā)生的進程，適時發(fā)布處置命令，以化解風險或減少風險可能帶來的不良后果。六、風險評估和控制管理的持續(xù)改進（一）修訂完善通過對風險評估和控制管理實際效果進行評估，對達到控制效文案大全實用文檔果、減少或降低風險后果的辦法、措施，予以保留；對未達到控制效果的，總結產(chǎn)生的問題所在及形成原因，每年進行修訂完善。（二）考核獎懲對風險事后評估的情況納入考核獎懲或績效考核，及時予以兌現(xiàn)（具體細化納入獎懲體系統(tǒng)一管理）。（三）標準固化對經(jīng)過實際運行，較為成熟的管理制度、工作措施納入醫(yī)院管理標準的工作手冊，規(guī)范為管理辦法、工作指南，使風險處理納入規(guī)范化、標準化處置程序。七、相關工作要求加強工作協(xié)調(diào)，建立工作機制。（一）整體聯(lián)動，協(xié)調(diào)配合。各部門、科室要牢固樹立風險防范的工作觀念，相互配合、相互協(xié)調(diào)，建立整體分析、評估、處置、改進的風險評估和控制管理工作格局。（二）信息預警超前，做好苗頭問題及早發(fā)現(xiàn)。實現(xiàn)信息預警工作制度化、經(jīng)?；活I導小組辦公室、相關工作組、工作小組及部門要注意收集整理風險信息資料，供領導決策參考，切實做到隨時掌握情況、隨時報送信息、隨時解決問題。（三）將風險評估和控制管理工作納入綜治季度工作會議，實行信息預警工作制度化，定排查風險，建立工作臺賬、目錄。做到每月必須排查突出性矛盾和普遍性問題。（四）嚴格考核，嚴明獎懲。加大對風險評估和控制管理制度執(zhí)文案大全