輻射安全系統(tǒng)許可證申請表

實用標(biāo)準(zhǔn)文案附表一受理編號：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位 （蓋章）文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案申請日期中華人民共和國環(huán)境保護(hù)部制文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用 A4規(guī)格紙打印（宋體小 4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源， 使用Ⅰ類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、 銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案輻射工作單位基本情況單位名稱郵 編注冊地址經(jīng) 度 緯 度通訊地址 郵 編聯(lián)系方式聯(lián)系人 電 話單位性質(zhì) 行業(yè)分類姓 名 電 話法定代表人證件類型 號 碼序 號 名 稱 地 址 負(fù)責(zé)人涉源部門種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□4.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 日期：文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案活動種類和范圍一、放射源序號核素類別總活度（貝可）/活動種類活度（貝克）×枚數(shù)文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱場所素日等效最大操年最大用量核作量（貝可）活動種類等級（貝可）文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案三、射線裝置序號 裝置名稱 類 別 裝置數(shù)量 活動種類文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案臺帳明細(xì)登記一、放射源序號出廠出廠活編碼類別用途場所來源/去向核素標(biāo)號日期（貝可）來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案二、非密封放射性物質(zhì)序號 核素 總活度（貝可） 頻次 用途 來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案三、射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號額定電壓額定電流額定功率場所來源/去向類別用途（V，kV，MV）（mA，A）（W，kW）來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號 儀器名稱 型號 購置日期 儀器狀態(tài) 數(shù)量 備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個人劑量計其他文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱姓 名 電 話聯(lián)系人 手 機 傳 真Email序號 管理人員 姓 名 性別 專 業(yè) 職務(wù)或職稱 工作部門 專/兼職文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案輻射工作人員登記表出生 證件 輻射安全與 培訓(xùn)序號 姓名 性別 號碼 工作崗位 畢業(yè)學(xué)校 學(xué)歷 專業(yè)日期 類型 防護(hù)培訓(xùn)時間 證號文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案附表二河南省輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號： 受理編號： 批準(zhǔn)文號：豫環(huán)輻許〔 〕 號原核準(zhǔn)事項 變更后的事項單位名稱（蓋章）地址姓名姓名法定代表人證件類型證件類型號碼號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話□輻射安全許可證正、副本□變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復(fù)印件附件□變更后的法定代表人身份證復(fù)印件□其他環(huán)保部門意見 :□同意變更□不同意變更（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說明：1、本表一式 4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、“變更后的事項”未變更的填寫“—” ；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案附表三河南省輻射安全許可證延續(xù)申請表申請文號：受理編號：批準(zhǔn)文號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話□輻射安全許可證正、副本附件□監(jiān)測報告□許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護(hù)工作總結(jié)□其他環(huán)保部門意見 :□同意延續(xù)□不同意延續(xù)（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說明：1、本表一式 4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案、監(jiān)測報告包括個人劑量監(jiān)測和輻射環(huán)境監(jiān)測。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請表編號：豫環(huán)輻許規(guī)〔 〕 號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機編號活動種類和范圍許可證內(nèi)容發(fā)證日期年月日有效期至年月日序號核素名稱活度（Bq）編碼去向放射源部分序號名稱型號去向終止射線裝置內(nèi)容序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向工作場所序號核素名稱單枚放射源活度數(shù)量（Bq）放射源增加序號名稱型號數(shù)量射線裝置內(nèi)容序號工作場所名稱核素名稱日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）工作場所□部分終止的：增加：□輻射安全許可證副本□輻射安全許可證副本附件□廢源或射線裝置處置證明□輻射項目退役環(huán)評及審批意見□擴建輻射項目環(huán)評及審批手續(xù)□其他□其他省級環(huán)保部門意見（單位蓋章）經(jīng)辦人： 審核人： 批準(zhǔn)人： 日期：文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案填表說明：1、本表一式 4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。 2、請在已提供附件前的 里打“√”。3、“變更內(nèi)容”填寫不下時可附頁， 須與此頁加蓋騎縫章； 未變更的填寫“—”。附表五河南省輻射安全許可證注銷申請表申請文號： 受理編號： 批準(zhǔn)文號：豫環(huán)輻許〔 〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話□輻射安全許可證正、副本附件□廢舊放射源回收（收貯）備案表□已獲批準(zhǔn)的放射性工作場所退役證明材料□其他文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案環(huán)保部門意見 :□同意注銷，原許可證正、副本收回□不同意注銷（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。附表六河南省輻射安全許可證補發(fā)申請表編號：豫環(huán)輻許〔 〕 號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人 身份證號碼聯(lián)系人 電話/手機活動種類編 號原許可證內(nèi)容

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