慢性腎功能衰竭診療規(guī)范2023

慢性腎功能衰竭診療規(guī)范2023一：發(fā)病機(jī)理：①腎小球?yàn)V過(guò)率下降致：水鈉、鉀、H+、磷潴留。②腎內(nèi)分泌下降致：促紅素降低致貧血。二：慢性腎臟病（CKD）定義/分期：1：定義：腎損害和/或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3月以上。2：按血肌酐數(shù)值（Scr）分五期：（肌酐1mg/dl=88.4umol/l）①慢性腎功能不全代償期：肌酐正常（腎受損未超50%能代償不出現(xiàn)代謝物潴留）②失代償期：＜177umol/l（2mg/dl）③氮質(zhì)血癥期：177＜肌酐＜442（2-5）④腎衰竭期：442＜肌酐＜707（5-8）⑤尿毒癥期：肌酐＞707（＞8）應(yīng)行腎臟替代治療。3：按腎小球?yàn)V過(guò)率GFR分五期：血肌酐因沒(méi)考慮性別、年齡、體重因素，不很好反映腎功能，故很少用了，國(guó)際公認(rèn)GFR客觀反應(yīng)腎功能。①慢性腎臟病1期（＞90ml/min）②慢性腎臟病2期（60~90）③慢性腎臟病3期（30~60）④慢性腎臟病4期（15~30）⑤慢性腎臟病5期（＜15ml即尿毒癥期需腎臟替代）。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）估算公式：（簡(jiǎn)化MDRD公式）GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)三：并發(fā)癥治療：1：防、治水鈉潴留：適當(dāng)限制鈉鹽攝入量＜5g/d；血容量增多引發(fā)高血壓、水腫嚴(yán)重病例予袢利尿劑：呋塞米/托拉塞米/布美他尼。肌酐＞220ummol/l因療效差不宜噻嗪類及潴鉀利尿劑；必要時(shí)及時(shí)透析。低鈉血癥：仔細(xì)辨別，只真性缺鈉時(shí)謹(jǐn)慎補(bǔ)充鈉鹽，輕中低鈉一般不必積極補(bǔ)。2：防、治鉀潴留：避免含鉀高食物（糧食中玉米紅薯大豆、水果香蕉橘子杏、蔬菜菠菜香菜油菜）；避免用保鉀藥物；如輸血避免庫(kù)存血；GFR＜25ml/（min.1.73㎡）鉀攝入1.5-2g/d；GFR＜10ml/（min.1.73㎡）或血清鉀水平＞5.5mmol/l嚴(yán)格限制鉀的攝入＜1g/d。高鉀血癥治療：據(jù)情況用葡萄糖酸鈣拮抗鉀的毒性；用碳酸氫鈉等堿性藥物或葡萄糖促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；用降血鉀樹(shù)脂或排鉀利尿藥促進(jìn)鉀的排泄，如藥物無(wú)效及時(shí)血液凈化。3：糾正H+潴留—代謝酸中毒（MA）糾酸主要措施是補(bǔ)充碳酸氫鈉，血PH值＞7.2時(shí)口服碳酸氫鈉；PH值＜7.2時(shí)靜脈滴注碳酸氫鈉，必要時(shí)透析（治療MA的最有效方法）。補(bǔ)堿同時(shí)如合并低鈣注意補(bǔ)鈣以免游離鈣減少引發(fā)抽搐。（四）防治磷潴留：1.磷～鈣～甲狀旁腺～骨代謝異常機(jī)制：a.排磷減少致高磷血癥后致血鈣降低、同時(shí)腎分泌1α羥化酶（使25羥維生素D3轉(zhuǎn)化為1，25二羥維生素D3）缺乏造成腸鈣吸收不足導(dǎo)致低鈣血癥，透析過(guò)程中補(bǔ)鈣不足造成低鈣血癥，總之腎功能衰竭造高磷低鈣。b.高磷低鈣：刺激甲狀旁腺分泌全段甲狀旁腺素（iPTH）增加并甲旁腺增生，甲狀旁腺激素動(dòng)員骨鈣入血致骨溶解、增加腎小管鈣重吸收和增加磷排泄，從而升高血鈣降低血磷，引起腎性骨病、心血管及心肌及瓣膜異位鈣化（50%腎衰者死于此因）、神經(jīng)及精神系統(tǒng)及造血系統(tǒng)及皮膚病變。2.診斷：檢測(cè)血鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶活性（骨代謝指標(biāo)）。3.治療：①減少磷攝入：低磷飲食＜600-800mg/d（瘦肉、內(nèi)臟、奶粉、蛋黃、堅(jiān)果、海洋植物）。②藥物治療：a：磷結(jié)合劑：嚴(yán)重高磷給予（碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆）；b：鈣吸收劑：骨化三醇及阿法骨化醇等維生素D衍生物（促進(jìn)鈣腸道及腎小管對(duì)鈣的吸收升高血鈣并轉(zhuǎn)運(yùn)至骨促進(jìn)骨化）；c：甲狀旁腺素分泌減少劑：鈣敏感受體激動(dòng)劑（西納卡塞為擬鈣劑）增加甲狀旁腺對(duì)鈣敏感性而減少甲旁腺素分泌。藥物治療無(wú)效的頑固性或進(jìn)展性繼發(fā)性繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）需外科手術(shù)甲狀旁腺切除。③透析治療。4.治療目標(biāo)：慢性腎衰竭（CFR）早期：靶目標(biāo)值全段甲狀旁腺激素iPTH35-70ng/l、血鈣2.1-2.55mmol/l、血磷0.87-1.48mmol/l；CFR中期：靶目標(biāo)值iPTH70-110ng/l、血鈣及血磷與早期相同。CFR晚期：靶目標(biāo)值iPTH150-300ng/l、血鈣2.1-2.37mmol/l、血磷1.13-1.77mmol/l。（五）糾正腎性貧血：1：評(píng)估貧血程度以及體內(nèi)鐵狀態(tài)：①如貧血評(píng)估：血紅蛋白＜100g/l且除外消化道所致貧血后開(kāi)始促紅素EPO治療，目標(biāo)＞115g/l。（貧血標(biāo)準(zhǔn)：男性＜130g/L，非妊娠女＜120g/L，妊娠女＜110g/L）②鐵狀態(tài)評(píng)估：a：鐵儲(chǔ)備評(píng)估：血清鐵蛋白。血清鐵和鐵蛋白的區(qū)別在于鐵蛋白是儲(chǔ)存鐵，血清鐵則是功能鐵。紅細(xì)胞生成過(guò)程中血清鐵是造血原料，血清鐵缺乏時(shí)會(huì)動(dòng)用鐵蛋白當(dāng)中鐵補(bǔ)充，當(dāng)鐵蛋白進(jìn)一步耗竭后缺鐵致骨髓造血原料缺乏出現(xiàn)缺鐵性貧血。鐵蛋白除了儲(chǔ)存鐵外，還是一個(gè)非特異性炎癥指標(biāo)，在炎癥、腫瘤等疾病時(shí)候都可升高。血清鐵較低人群可通過(guò)飲食補(bǔ)充，多吃豬肝、黑木耳、鴨血、牛肉、羊肉等食物。b：紅細(xì)胞生成的鐵充足性評(píng)估：推薦血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT（血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白即總鐵結(jié)合力）。平均紅細(xì)胞體積（MCV）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCH）僅長(zhǎng)時(shí)間缺鐵才會(huì)低于正常。c：無(wú)論是否透析均應(yīng)補(bǔ)鐵達(dá)靶目標(biāo)。透析200ug/l＜鐵蛋白＜500ug/l且20％＜TSAT＜50%、非透析或腹膜透析者：100ug/l＜鐵蛋白＜500ug/l且20％＜TSAT＜50%。2：補(bǔ)充EPO（促紅素）：初始皮下總量100-120IU/Kg/周（分1-2次給），Hb增長(zhǎng)速度每月10-20g/l、增長(zhǎng)＜10g/l劑量增加25％、＞20g/l減少25％。穩(wěn)定期Hb濃度變化＞10g/l劑量增減25％。（達(dá)300u/kg/周，四個(gè)月仍不達(dá)標(biāo)應(yīng)注意EPO抵抗）。3：補(bǔ)充鐵劑：①非透析或腹膜透析者口服鐵劑?？诜好咳赵罔F200mg，EPO誘導(dǎo)階段及貧血加重時(shí)每月評(píng)估；穩(wěn)定后每1～3月評(píng)估。（葡萄糖酸亞鐵含鐵量12％、硫酸亞鐵20％、乳酸亞鐵含鐵量19％、右旋糖酐鐵27-30％、富馬酸亞鐵32.9％、琥珀酸亞鐵35％、多糖鐵復(fù)合物46％）②透析比非透析需更大量鐵，靜脈是最佳途徑。蔗糖鐵是最安全靜脈鐵劑。補(bǔ)靜脈鐵劑需做過(guò)敏試驗(yàn)尤其是右旋糖酐鐵。首次輸注后要嚴(yán)密觀察患者1h并備好復(fù)蘇準(zhǔn)備。有全身活動(dòng)感染及嚴(yán)重肝病時(shí)，應(yīng)禁用靜脈鐵劑。靜脈補(bǔ)鐵：（1）初始階段：一個(gè)療程蔗糖鐵或右旋糖酐鐵劑量常為1000mg（如100mg/次，每周3次）。一個(gè)療程完成后，鐵狀態(tài)尚未達(dá)標(biāo)，可重復(fù)一個(gè)療程。（2）維持治療階段：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者鐵狀態(tài)情況調(diào)整，每周平均蔗糖鐵或右旋糖酐鐵量約為50mg，過(guò)量靜脈補(bǔ)鐵可致內(nèi)臟含鐵血黃素沉積。（3）EPO誘導(dǎo)階段及貧血加重時(shí)每月評(píng)估；穩(wěn)定后每1～3月評(píng)估。4：必要時(shí)輸血：盡可能避免輸血，單純Hb水平不作為輸血標(biāo)準(zhǔn)，以下情況可考慮輸注紅細(xì)胞治療：合并EPO抵抗的貧血；心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重的貧血。（注：①左卡尼?。貉刚呖赡苡幸?，不推薦為常規(guī)治療，應(yīng)按臨床實(shí)際酌情處理。（左卡尼丁：是廣泛存在于機(jī)體組織中的小分子、水溶性氨基酸衍生物，是促進(jìn)能量代謝尤其是脂肪酸代謝必需物質(zhì)，慢性腎衰?長(zhǎng)期血透者因繼發(fā)性卡尼汀缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血癥以及低血壓和透析中肌痙攣。②維生素C

和雄激素制劑：不推薦常規(guī)補(bǔ)充。四：延緩腎病發(fā)展（干預(yù)腎損害因素）：1：改善腎缺血及避免用腎毒性藥物。2：降血壓：老年人高血壓降壓目標(biāo)：65-79歲先降到＜150/90mmhg,如能耐受進(jìn)一步降低到＜140/90mmhg。≥80歲降低至150/90mmhg。①高血壓并冠心病：降至＜140/90mmhg，能耐受＜130/80mmhg。高血壓合并心衰：降至＜130/80mmhg。②高血壓合并慢性腎臟疾?。簾o(wú)蛋白尿＜140/90mmhg；有蛋白尿＜130/80mmhg初始降壓應(yīng)首選ACEI或ARB。除具良好降壓作用還減低高濾過(guò)和減輕蛋白尿的作用；ACEI或ARB注意事項(xiàng)：①監(jiān)測(cè)肌酐：肌酐＞256ummol/l（3mg/dl）時(shí)慎用。老年或腎衰者觀察血肌酐，2周內(nèi)肌酐升高＜30％可繼續(xù)用，如＞30-50％停藥尋找原因，可能存在腎動(dòng)脈狹窄、血容量不足、左心衰竭心搏出量減少等情況，糾正后如血肌酐升至用藥前水平則可以繼續(xù)用藥，否則不宜繼續(xù)用。②監(jiān)測(cè)血鉀，尤其腎功不全者。③高血壓并糖尿?。航抵粒?30/80mmhg。3：降血糖：慢性腎疾病者HBA1c目標(biāo)＜7％，老年人、情緒抑郁或有低血糖傾向的7-8％。4：降血脂：推薦他汀類及依哲麥布降低低密度脂蛋白膽固醇及非諾貝特類藥物降低甘油三酯水平。5：降蛋白尿：減少腎負(fù)擔(dān)，治腎病重要環(huán)節(jié)，尿蛋白＜0.5g/d改善長(zhǎng)期慢性腎衰預(yù)后。①建議用ACEI或ARB減少蛋白漏出：應(yīng)用ACEI或ARB注意事項(xiàng)：a監(jiān)測(cè)肌酐：肌酐＞256ummol/l（3mg/dl）時(shí)慎用。老年或腎衰者觀察血肌酐，2周內(nèi)肌酐升高＜30％可繼續(xù)用，如＞30-50％停藥尋找原因，可能存在腎動(dòng)脈狹窄、血容量不足、左心衰竭心搏出量減少等情況，糾正后如血肌酐升至用藥前水平則可以繼續(xù)用藥，否則不宜繼續(xù)用。b監(jiān)測(cè)血鉀：尤其腎功不全者。②低蛋白質(zhì)攝入：蛋白量0.6-0.8g/kg.d，為防營(yíng)養(yǎng)不良,建議同時(shí)補(bǔ)復(fù)方α-酮酸制劑或必需氨基酸制劑。研究表明補(bǔ)復(fù)方α-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸。非透析患者：①非糖尿病腎?。簭腃KD第3期（＜60）始蛋白入量0.6g/kg·d并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/kg·d。②糖尿病腎?。簭娘@性蛋白尿起即推薦0.8g/kg·d。從GFR下降起即0.6g/kg·d并同補(bǔ)充復(fù)方α-