糖尿病慢性并發(fā)癥診療總結(jié)2023

糖尿病慢性并發(fā)癥診療總結(jié)慢性并發(fā)癥（血管和神經(jīng)病變）介紹：大中小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變1：大中小動(dòng)脈粥樣硬化：

累及包括下肢的全身大中小動(dòng)脈，與非糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化基本相同,但為多支血管的多處受累。2：微血管病變：

發(fā)生于視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、腦、心肌及皮膚等組織,特征病變是PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下致毛細(xì)血管基膜增厚。①糖尿病腎病:呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化,結(jié)節(jié)性具有特異性。腎小球系膜區(qū)的嗜伊紅結(jié)節(jié)（嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)節(jié)）是診斷糖尿病腎病可靠指標(biāo),但與蛋白尿和腎功能減退相關(guān)性較差;彌漫性病變表現(xiàn)為系膜基質(zhì)增多,伴或不伴毛細(xì)血管壁增厚,病變特異性低，但與蛋白尿程度的相關(guān)性好。②糖尿病神經(jīng)病變:外周神經(jīng)和自主神經(jīng)軸突變性伴節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘，也可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)和腦神經(jīng),但累及脊髓或腦實(shí)質(zhì)者少見(jiàn)。③糖尿病視網(wǎng)膜病:玻璃樣變性小動(dòng)脈硬化、毛細(xì)血管基底膜增厚、微血管瘤形成和小靜脈迂曲,進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲出、黃斑水腫等改變，視網(wǎng)膜和虹膜形成新生血管是增殖型視網(wǎng)膜病標(biāo)志。眼球示意圖一：糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）定義：糖尿病導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。成人失明的主因之一。二：發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素：發(fā)病機(jī)制：糖尿病微血管病特征病變是PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下致毛細(xì)血管基膜增厚。導(dǎo)致玻璃樣變性小動(dòng)脈硬化、毛細(xì)血管基底膜增厚、微血管瘤、小靜脈迂曲,進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲出、黃斑水腫等，視網(wǎng)膜和虹膜形成新生血管是增殖型視網(wǎng)膜病標(biāo)志。（小靜脈迂曲/毛細(xì)血管瘤樣膨出/滲出水腫及出血/新生毛細(xì)血管及纖維增生形成纖維膜）。主要危險(xiǎn)因素包括高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長(zhǎng)、糖尿病腎?。―KD）、妊娠、肥胖、易感基因等。三：臨床表現(xiàn)：患病率為23%，非增生型NPDR為19.1%，增生型PDR為2.8%。NPDR分為：I期(輕度非增生期）：僅毛細(xì)血管瘤樣膨出改變（圖1)；Ⅱ期(中度非增生期）：介于輕度到重度之間，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和或棉絮斑(圖2)；III期(重度非增生期)：每個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確靜脈串珠樣改變，或至少1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(圖3)。PDR分為：Ⅳ期(增生早期)：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NVE）或視乳頭新生血管(NVD)，當(dāng)NVD>1／4～1／3視乳頭直徑（DA）或NVE>1／2DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時(shí)稱“高危增生型”(圖4)；V期(纖維增生期)：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血(圖5)；Ⅵ期(增生晚期)：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管(圖6)。增生性DR分為兩種類(lèi)型，一種以視網(wǎng)膜新生血管為主，也稱紅色花邊型PDR見(jiàn)圖4；另一種以纖維血管膜或纖維膜為主，也稱膠質(zhì)增生型PDR見(jiàn)圖5。糖尿病性黃斑水腫（DME）定義及分類(lèi)：①定義為：黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏致黃斑中心2個(gè)DA（視乳頭直徑）視網(wǎng)膜增厚。②據(jù)治療效果分為：CSME（局灶性黃斑水腫）：黃斑區(qū)有出血點(diǎn)，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA（熒光素眼底血管造影）顯示局部早期分散的強(qiáng)熒光點(diǎn)，后期滲漏，液體來(lái)自毛細(xì)血管瘤樣膨出，如果黃斑中心500um內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、黃斑中心500um內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚、≥500um有硬性滲出及視網(wǎng)膜增厚，并影響位于中心周?chē)辽?PD范圍的任意部分；彌漫性黃斑水腫：通常黃斑區(qū)毛細(xì)血管造影晚期廣泛滲漏，通?？床坏矫?xì)血管瘤樣膨出，常無(wú)硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變；黃斑缺血指黃斑區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)擴(kuò)大，無(wú)論是局灶型還是彌漫性黃斑水腫均可合并不同程度缺血性改變，這時(shí)也稱“混合型黃斑水腫”。黃斑水腫詳見(jiàn)表2，眼底表現(xiàn)見(jiàn)圖7～9。圖7圖8圖9眼科FFA（熒光素眼底血管造影）：人體靜脈注入熒光素對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行熒光素血管造影了解視網(wǎng)膜血管血流是否存在缺血或阻塞，觀察到視網(wǎng)膜每個(gè)部位血液供應(yīng)。如存在無(wú)血管區(qū)則可通過(guò)該項(xiàng)檢查明確并及時(shí)激光處理，促進(jìn)病變恢復(fù)。如存在黃斑水腫該項(xiàng)檢查可判斷滲出位置便于對(duì)癥進(jìn)行相應(yīng)光動(dòng)力療法使黃斑水腫消退。故懷疑可能存在眼底病變時(shí)及時(shí)行熒光素眼底血管造影檢查。早診斷早對(duì)癥治療防止延誤。四：診斷：表2表3五：預(yù)防和治療：可防/可控/可避免致盲眼病中首位疾病，常規(guī)每年眼底檢查早診斷早治療可延緩病變進(jìn)展減少視力喪失。出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變需轉(zhuǎn)眼科進(jìn)一步治療接受必要、適當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)可使90%患者避免嚴(yán)重視力下降。（一）代謝紊亂的控制：糾正代謝紊亂（降低血糖、血壓及調(diào)節(jié)血脂）可改善DR狀態(tài)，是防治延緩DR關(guān)鍵措施。1．血糖管理：血糖波動(dòng)以及低血糖會(huì)加重眼底改變，而良好血糖控制，可預(yù)防和延緩DR發(fā)生及進(jìn)展。2．血壓控制：腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑對(duì)1型及2型糖尿病的DR發(fā)生和進(jìn)展有保護(hù)作用，建議糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑為首選藥物，不推薦血壓正常者預(yù)防視網(wǎng)膜病變。3.血脂調(diào)節(jié)：伴有高甘油三酯血癥的輕度NPDR患者，可采用非諾貝特治療。與辛伐他汀單藥治療相比，非諾貝特聯(lián)合辛伐他汀治療減少DR進(jìn)展達(dá)40%，對(duì)基線有DR者，非諾貝特顯著減少視網(wǎng)膜病變進(jìn)展高達(dá)57%。非諾貝特在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激、血管新生和細(xì)胞凋亡等方面有一定作用，可能與改善DR的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。（二）抗血小板治療：阿司匹林治療對(duì)DR發(fā)病及進(jìn)展無(wú)明顯影響。需指出：DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會(huì)增加糖尿病視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。（三）改善微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流量：①羥苯磺酸鈣降低血液高黏滯性，抑制血小板聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網(wǎng)膜微血管的滲漏，減少血管活性物質(zhì)的合成，阻止微血管基底膜增厚?？筛纳圃缙贒R，如微血管瘤、出血、硬性滲出，對(duì)中重度DR的效果等待進(jìn)一步證實(shí)。②中醫(yī)中藥治療：研究顯示芪明顆粒、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片和復(fù)方血栓通膠囊等中藥對(duì)DR有輔助治療作用。（四）眼科治療：根據(jù)DR的嚴(yán)重程度以及是否合并DME（糖尿病黃斑水腫）來(lái)決策是否選擇激光治療，必要時(shí)可行玻璃體切除手術(shù)。DME的治療方法包括激光治療、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療和糖皮質(zhì)激素治療。（五）妊娠合并DR的治療：女性糖尿病患者妊娠會(huì)加速DR發(fā)生和發(fā)展，激光光凝術(shù)可治療孕期重度NPDR和PDR。六：篩查與轉(zhuǎn)診：DR為糖尿病高度特異慢性并發(fā)癥，糖尿病者也是白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變?cè)绨l(fā)高危人群，推薦首次全面眼部檢查在眼科進(jìn)行，包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底（觀察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。DR和DKD（糖尿病腎?。┟芮邢嚓P(guān)，故2型糖尿病伴發(fā)微量白蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率下降診斷DKD時(shí)需檢查有無(wú)DR。1:篩查頻率：1型糖尿病者每年一次，2型糖尿病無(wú)DR者推薦每1~2年檢查一次，輕度NPDR每年一次，中度NPDR每3~6個(gè)月一次，重度NPDR患者及PDR患者應(yīng)每3個(gè)月一次。糖尿病者妊娠后建議妊娠各期和產(chǎn)后1年內(nèi)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜病變程度的變化。2:篩查方法：傳統(tǒng)眼底鏡檢查包括直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡等，簡(jiǎn)便、快速，不需特殊、昂貴儀器，但需要醫(yī)師主觀判斷，要求有經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)師采用檢眼鏡進(jìn)行散瞳眼底檢查完成DR篩查。7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視野眼底照相技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，且常需散瞳下進(jìn)行；熒光素眼底血管造影需使用造影劑和眼科專業(yè)設(shè)備，價(jià)格昂貴且為有創(chuàng)檢查。以上這些檢查宜在眼科進(jìn)行。免散瞳眼底攝片有較好靈敏度和特異度，可篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的DR，還有以下優(yōu)勢(shì)：①直觀：通過(guò)數(shù)碼照相可在電腦中放大，清晰觀察眼底情況；②可客觀記錄前后對(duì)比；③操作簡(jiǎn)單便掌握；④可整合遠(yuǎn)程醫(yī)療提高篩查效率：為缺乏有經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)師區(qū)域提供有效DR篩查，提高篩查效率。推薦內(nèi)分泌科醫(yī)師采用免散瞳眼底攝片篩查DR，建議內(nèi)分泌醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)師共同閱片。但是應(yīng)當(dāng)指出，免散瞳眼底攝片不能完全替代全面的眼科檢查：無(wú)法有效篩查DME，若出現(xiàn)嚴(yán)重DME或中度非增生期以上DR征象時(shí)，建議在眼科醫(yī)師處行光學(xué)相干斷層成像和熒光素眼底血管造影檢查，必要時(shí)行眼底超聲檢查。3:轉(zhuǎn)診：將視網(wǎng)膜病變者轉(zhuǎn)診至眼科及時(shí)治療是預(yù)防失明重要環(huán)節(jié)。延遲2年以上治療與預(yù)后不良及嚴(yán)重視力喪失相關(guān)。如果DR初篩眼底大致正常：建議控制