臨床骨科論述題考博整理

人工關(guān)節(jié)假體周圍骨溶解的外科治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的假體周圍骨溶解已經(jīng)成為人工關(guān)節(jié)界主要關(guān)注的問題。骨溶解的最終后果是導(dǎo)致關(guān)節(jié)假體松動(dòng)，人工關(guān)節(jié)置換失敗。因此，骨溶解的處理是否及時(shí)與得當(dāng)，直接影響人工關(guān)節(jié)的使用壽命。對骨溶解的外科治療，目前文獻(xiàn)報(bào)道措施很多，而且有的處理方法還存在爭議。下面就人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的問題，探討假體周圍骨溶解的外科治療。一、 外科治療的適應(yīng)證骨溶解的范圍較大，呈進(jìn)行性發(fā)展，對假體的穩(wěn)定性存在威脅。發(fā)生假體周圍骨溶解的患者，往往無自覺癥狀或僅有輕微的疼痛癥狀，對關(guān)節(jié)功能影響很小或無影響。當(dāng)局部出現(xiàn)明顯疼痛癥狀,可能骨溶解已經(jīng)進(jìn)展影響假體穩(wěn)定性。因此，當(dāng)骨溶解進(jìn)展可能影響假體穩(wěn)定性就應(yīng)該視為的外科處理的適應(yīng)證。二、 術(shù)前準(zhǔn)備早期發(fā)現(xiàn)骨溶解的最可靠手段是定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片，必要時(shí)作CT掃描及重建，評估骨溶解的類型、程度及假體的穩(wěn)定性。了解植入關(guān)節(jié)假體的品牌、特性，確定外科治療的方案，準(zhǔn)備相應(yīng)的設(shè)備工具。三、骨溶解的外科治療假體周圍骨溶解通常包括（1）線性骨溶解：假體周圍線樣骨丟失，多見于骨水泥型假體。當(dāng)在假體或骨水泥界面出現(xiàn)不完全性線性骨溶解時(shí)，通常只需要觀察，不必特殊外科治療。當(dāng)出現(xiàn)完全界面的線性骨溶解時(shí)，意味著假體松動(dòng)，需要假體翻修。（2）局灶性骨溶解：假體周圍局部、膨脹性骨溶解破壞，多見于非骨水泥型假體。該類型骨溶解多呈進(jìn)行性發(fā)展，骨破壞性較大，嚴(yán)重影響假體的穩(wěn)定性，臨床處理的骨溶解多為局灶性骨溶解。（一）髖臼側(cè)骨溶解的外科治療髖臼假體周圍進(jìn)行性骨溶解加重，髖臼假體固定穩(wěn)定，無松動(dòng)；伴或不伴有髖臼內(nèi)襯嚴(yán)重磨損;髖臼杯鎖扣機(jī)制損壞內(nèi)襯脫落伴有骨溶解者，其治療原則為保留穩(wěn)定的髖臼杯，修復(fù)骨缺損，預(yù)防及延緩髖臼杯松動(dòng)。處理方法：1．經(jīng)髖臼杯螺釘孔病灶清除，顆粒植骨修復(fù)骨缺損：非骨水泥型金屬髖臼杯分為有螺釘孔/無螺釘孔兩種，金屬臼杯與內(nèi)襯可組合，磨損內(nèi)襯可更換。骨溶解常表現(xiàn)為膨脹性、局灶性，與臼杯螺釘孔密切相關(guān)。利用螺釘孔的存在，用小刮匙通過髖臼杯的螺釘孔將假體周圍的骨溶解肉芽組織盡可能清除干凈，異體顆粒松質(zhì)骨通過髖臼杯釘孔，將骨缺損區(qū)填滿堅(jiān)實(shí)。此方法優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷較小，臼杯即時(shí)穩(wěn)定可靠，康復(fù)迅速；不足之處是病灶暴露欠充分，清除病灶和植骨范圍受限。2．經(jīng)髂骨開窗病灶清除，顆粒植骨修復(fù)骨缺損：對無螺釘孔的髖臼杯及骨水泥型髖臼杯周圍骨溶解者，采用經(jīng)髂骨開窗，清除肉芽組織，異體顆粒骨填補(bǔ)骨缺損。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，準(zhǔn)確暴露骨溶解區(qū)是此法治療骨溶解的關(guān)鍵！因此，必須參照術(shù)前X線片及CT掃描精確定位骨溶解區(qū)。3?對存在骨溶解而髖臼杯穩(wěn)定，但聚乙烯內(nèi)襯鎖扣機(jī)制損壞者的處理，目前還有爭議。Yoon等主張保留髖臼杯，髖臼杯內(nèi)面用高速磨鉆磨成粗糙面，再用骨水泥將聚乙烯內(nèi)襯固定在原來的髖臼杯假體內(nèi)。而更多學(xué)者主張?jiān)趯侨芙馓幚頃r(shí)行髖臼杯翻修術(shù)。（二）股骨側(cè)骨溶解的外科治療股骨側(cè)的骨溶解分區(qū)通常按Gruen分區(qū)，分為7區(qū)。線性骨溶解在第一代骨水泥技術(shù)時(shí)常見，如果發(fā)生在假體周圍的部分分區(qū)，對其常無特殊處理；如果假體松動(dòng)疼痛明顯，骨溶解累及7個(gè)區(qū)，表明假體已經(jīng)松動(dòng)，需行股骨假體翻修術(shù)。局灶性的骨溶解可發(fā)生于現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的股骨柄以及非骨水泥型股骨柄。按照骨溶解累及的股骨假體周圍7分區(qū)的不同，采取相應(yīng)的外科處理。（1） 骨溶解累及Gruen1和7區(qū)：當(dāng)股骨近段髓腔內(nèi)骨質(zhì)發(fā)生骨溶解，骨皮質(zhì)呈膨脹，但包容性完整，股骨柄依靠遠(yuǎn)端骨長入無松動(dòng)，我們采用清除局部骨溶解病灶，顆粒骨填塞植骨的方法處理了骨溶解。如果殘余骨皮質(zhì)菲薄，強(qiáng)度較低時(shí)，行顆粒植骨處理后，再用異體皮質(zhì)骨板加強(qiáng)固定。如果股骨近端骨溶解且出現(xiàn)皮質(zhì)骨部分缺損時(shí)，先清除骨溶解病灶后，用金屬網(wǎng)罩加鋼絲包繞股骨近端骨缺損，骨溶解缺損區(qū)用顆粒松質(zhì)骨填塞修復(fù)。（2） 骨溶解累及多個(gè)Gruen分區(qū)：當(dāng)骨溶解同時(shí)累及Gruen分區(qū)的多個(gè)區(qū)域，如同時(shí)累及兩個(gè)或兩個(gè)以上區(qū)域，由于骨溶解累積的范圍較大，骨量吸收，出現(xiàn)較大的局灶性骨量丟失，先徹底清除病灶后，應(yīng)用異體皮質(zhì)骨支撐骨板疊加植骨，加強(qiáng)固定。應(yīng)用異體皮質(zhì)骨板加強(qiáng)固定股骨后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月部分移植骨板與宿主骨骨性連接；術(shù)后12個(gè)月,85％移植骨板與宿主骨融為一體,宿主股骨皮質(zhì)厚度平均增加4.3mm；術(shù)后24個(gè)月，80%移植骨板重新塑形后恢復(fù)宿主股骨皮質(zhì)骨密度。應(yīng)用皮質(zhì)骨板移植其彈性模量接近宿主骨，同鋼板加強(qiáng)固定比較，不但可以直接增加骨量，而且減少了應(yīng)力遮擋的發(fā)生?？傊?，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后定期隨訪，拍攝X線片復(fù)查關(guān)節(jié)假體的狀態(tài)是及早發(fā)現(xiàn)和處理假體周圍骨溶解的關(guān)鍵；早期、及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚砉侨芙?，可使外科治療的?fù)雜程度降低，保留假體，提高假體的使用壽命。全髖關(guān)節(jié)置換后股骨假體周圍骨折治療進(jìn)展隨著越來越多的病人接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，以及人壽命的延長，發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折的發(fā)生率已超過脫位和感染，成為繼松動(dòng)之后的第二大病因，因此類骨折的多發(fā)生于老年人，且又有假體的存在致使骨折處理的難度增大?，F(xiàn)就髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療綜述如下。原因行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者很多在術(shù)前存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，如高齡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Paget病、長期口服激素等使局部骨量下降、骨皮質(zhì)變?。换蚬擒浕Y、骨生成障礙，這些均成為術(shù)中發(fā)生股骨骨折的高位因素。局部因素包括股骨干陳舊性骨折、既往有股骨近端截骨矯形手術(shù)病史、先天性股骨發(fā)育異常，以及假體置換術(shù)后發(fā)生的骨溶解、骨吸收現(xiàn)象、局部骨質(zhì)缺損、假體周圍感染等。在手術(shù)過程中，假體試模與股骨髓腔不匹配、偏心性擴(kuò)髓、局部骨皮質(zhì)穿孔，或翻修過程中髓腔準(zhǔn)備不充分、骨水泥取出困難、骨水泥在髓腔內(nèi)殘留等均易導(dǎo)致骨折的發(fā)生；截骨平面過高、術(shù)前存在關(guān)節(jié)攣縮、選用長頸的假體在進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)同于操作不當(dāng)也可導(dǎo)致股骨的長螺旋形或斜形骨折；假體遠(yuǎn)端末位于髓腔中央也可使局部的應(yīng)力升高而成為骨折發(fā)生的隱患。分型臨床上PFFs有很多分型方法，但Masri和Duncan提出的Vancouver分型，目前已得到廣泛接受。Vancouver分型不僅反映了骨折的部位，而且對骨骼自身的質(zhì)量和假體的穩(wěn)定性也作了評估，對臨床上治療有很大的指導(dǎo)意義。Vancouver分型：A型骨折位于假體近端，又分為大小轉(zhuǎn)子骨折（AG型、AL型）；B型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，BI型假體穩(wěn)定，無明顯骨量丟失，B2型假體松動(dòng)，但無明顯骨量丟失，B3型假體松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量丟失；C型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。治療方案的選擇保守治療用支具或牽引的保守方法治療PFFs在20世紀(jì)80年代非常盛行，然而這些方法常伴有很高的并發(fā)癥，如骨折不愈合（高達(dá)25%?42%）、畸形愈合（高達(dá)45%）。而且即使骨折愈合，文獻(xiàn)報(bào)道假體松動(dòng)導(dǎo)致翻修的發(fā)生率也為19%?100%。因此，在患者身體情況允許的條件下，建議對大多數(shù)患者進(jìn)行手術(shù)治療，以減少長期臥床可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈栓等。但是對于穩(wěn)定的A型骨折以及自身?xiàng)l件不能耐受手術(shù)的患者，保守治療也是一種較好的選擇。Mlnt等通過對26篇文獻(xiàn)487例病例進(jìn)行分析，證明穩(wěn)定的A型骨折應(yīng)用保守治療預(yù)后良好。捆扎帶環(huán)扎主要適用于A型骨折和B1型骨折中螺旋形骨折或長斜形骨折，捆綁帶較鋼絲與骨接觸面大，并可自行收緊，多處多段使用固定更為可靠。但這種固定方式并不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，缺少生物學(xué)強(qiáng)度，骨折斷端仍存在不穩(wěn)定的傾向，過多環(huán)扎還會(huì)影響股骨的血供，且術(shù)后要適當(dāng)延長臥床時(shí)間，現(xiàn)在多與其他方法聯(lián)合使用，如鋼板、異體皮質(zhì)骨等。鋼板鋼纜系統(tǒng)應(yīng)用鋼板鋼纜系統(tǒng)的可取之處在于其遠(yuǎn)端用雙側(cè)皮制裁骨螺釘固定，近端假體周圍用鋼纜固定，既不對骨水泥套造成損害，也不要求局部骨質(zhì)量及容納螺釘?shù)目臻g，而且可與異體皮質(zhì)骨結(jié)合使用，近端鋼纜穿過鋼板并有專項(xiàng)工具緊縮，固定可靠，且不會(huì)滑動(dòng)。W訂liam等報(bào)道對41名B1型骨折患者行鋼板鋼絲固定，平均隨訪24個(gè)月并進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估，所用骨折平均12周愈合（7?23周），對位滿意，且41例中30例行走功能恢復(fù)到骨折前的狀態(tài)，Duncan報(bào)道采用鋼板鋼纜固定的方法治療PFFs取得了優(yōu)良的臨床治療效果，骨折愈合率達(dá)到了100%。然而，鋼板鋼纜固定系統(tǒng)的鋼纜要通過鋼板通道，這可能造成鋼板的局部強(qiáng)度減弱，此外，骨折近端有假體存在，負(fù)重時(shí)骨折處鋼板所應(yīng)力相對集中，這也是容易發(fā)生鋼板疲勞斷裂的原因。預(yù)防的辦法是與皮質(zhì)骨板聯(lián)合使用、手術(shù)后病人早期下地活動(dòng)，但負(fù)重要根據(jù)X線隨診結(jié)果逐步由部分到全部負(fù)重，Tower等報(bào)道在股骨骨折處的前面輔以異體皮質(zhì)骨塊用鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定可加強(qiáng)局部的性，減小鋼板的負(fù)荷，而且能促進(jìn)骨折愈合，降低鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率。股骨前面的皮質(zhì)骨塊與外側(cè)的鋼板應(yīng)呈階梯狀排列避免遠(yuǎn)端應(yīng)力的集中，而且鋼板要超越任何皮質(zhì)缺損的距離是2個(gè)皮質(zhì)骨厚度。鎖定鋼板系統(tǒng)鎖定鋼板系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上由鎖定的鋼板螺釘提供穩(wěn)定性，增加了疏松性骨質(zhì)的固定穩(wěn)定性，而且可避免對骨膜的壓迫，有利于骨折的早期愈合，目前常用的有LCP（Lockedcompres-sinplate和Liss（lessinvasivestablesystem），主要用于Bl、C型骨折。Chakrsvarthy等于12名B1和C型骨折的患者行LCP或Liss固定，平均隨訪13.9個(gè)月，10名患者骨折愈合，認(rèn)為樂定鋼板系統(tǒng)在處理假體無松動(dòng)的骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松及肌力下降的患者有優(yōu)勢。Fulkerson等對3名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折患者（平均69.4歲）行經(jīng)皮Liss固定，平均手術(shù)時(shí)間90min，出血少量，平均愈合時(shí)間6.2個(gè)月（3?19個(gè)月），認(rèn)為Liss系統(tǒng)固定可以縮短手術(shù)時(shí)間減少出血量，骨折愈合率高而優(yōu)于普通鋼板。形狀記憶環(huán)抱器形狀記憶環(huán)抱器的橫截面上環(huán)抱臂超過半圓的部分更多的向內(nèi)彎曲，有利于牢固把持對側(cè)的骨皮質(zhì)，使每個(gè)環(huán)抱平面均達(dá)到多點(diǎn)固定，從而保證了骨折部的長期穩(wěn)定。具有彈性模量低，應(yīng)力遮擋小，有利于骨痂的生長；對髓腔和骨膜血供干擾??；持續(xù)收縮固定可靠，消除斷端間剪力和扭轉(zhuǎn)力等優(yōu)點(diǎn)。眭述平等對9例假體周圍骨折進(jìn)行分析，B1型骨折6例行單純形狀記憶環(huán)抱器，B2型骨折3例行假體翻修加形狀記憶環(huán)抱器，平均隨訪17.6個(gè)月，平均骨折愈合4.5個(gè)月，除1例翻修術(shù)結(jié)合環(huán)抱器固定有屈髖受限外（45°），其余髖關(guān)節(jié)屈曲度在（85°?95°）。同種異體皮質(zhì)骨板髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后P常伴有骨質(zhì)疏松、骨溶解和骨缺損等骨量減少，治療的重點(diǎn)在于如何維護(hù)骨折穩(wěn)定性和改善股骨局部骨量缺失。同種異體皮質(zhì)骨板能迅速增加骨質(zhì)片骨量，且其彈性模量與宿主骨相似，避免了應(yīng)力遮擋；含有促進(jìn)骨折愈合的生長因子，免疫反應(yīng)較小，能促進(jìn)骨折愈合，在術(shù)中根據(jù)患病股骨的形態(tài)切割、打磨使其貼合更緊密等優(yōu)點(diǎn)，但是其強(qiáng)度較小，且有研究表明異體皮質(zhì)骨板植入后4?6個(gè)月其強(qiáng)度降低，如此時(shí)骨折仍沒有愈合，則手術(shù)失敗的可能性較大，因此臨床上常將同種異體皮質(zhì)骨與內(nèi)固定器或假體聯(lián)合使用用于B型或C型骨折，用于C型骨折主要預(yù)防二期骨不連、鋼板松動(dòng)或斷裂。Maury等對24名患者25個(gè)B3型骨折用同咱異體骨進(jìn)行治療，平均隨訪5.1年，在最后一次隨訪中，21個(gè)沒有或僅有輕微疼痛，23個(gè)能行走，20個(gè)同種異體骨與宿主骨融合，認(rèn)為用同種異體骨治療B3型骨折，改善髖關(guān)節(jié)功能及疼痛結(jié)果滿意。Dennis認(rèn)為股骨骨折處的前面輔以異體皮質(zhì)骨塊用鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定可加強(qiáng)局部的穩(wěn)定性，減少鋼板的負(fù)荷，而且能促進(jìn)骨折愈合，降低鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率，且其強(qiáng)度高于單純異體皮質(zhì)骨移植環(huán)扎固定。Howell等研究發(fā)現(xiàn)鋼板鋼纜結(jié)合嵌入異體皮質(zhì)骨板治療PFFs的效果顯優(yōu)于單獨(dú)使用這兩種方法，同時(shí)其固定強(qiáng)度隨鋼纜我數(shù)量增多而增加，其同時(shí)指出術(shù)中應(yīng)注意對股骨骨膜的保護(hù)以降低骨折不愈合率。翻修術(shù)適用于假體松動(dòng)的B2、B3型骨折及小轉(zhuǎn)子AL型骨折，小轉(zhuǎn)子AL型骨折較少見，如果骨折塊較大且涉及股骨距的大部分，導(dǎo)致假體內(nèi)側(cè)支撐的喪失而使假體的性丟失，則應(yīng)行翻修術(shù)。在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得良好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠(yuǎn)不如初次置換。而且選用骨水泥型假體，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修，可獲得良好的臨床結(jié)果。對于PFFs來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中，因此長柄非骨水泥遠(yuǎn)端固定型假體是首選假體。Springer等118例B型骨的進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其中B2型骨折占極大多數(shù)，約64%,B3型骨折為30%；再次翻修率達(dá)14%,松動(dòng)或骨不連的發(fā)生率為28%。他們認(rèn)為翻修術(shù)可以改善大部分患者的髖關(guān)節(jié)功能，且非骨水泥長柄全珍珠面股骨假體預(yù)后最好，Macdonald等運(yùn)用長柄非骨水泥固定型假體治療14例股骨近端骨折的患者，術(shù)后隨訪8年發(fā)現(xiàn)骨折均獲得愈合。B3型骨折由于近端骨質(zhì)量很差，假體柄又有松動(dòng)，臨床上很難治療。Stulberg認(rèn)為翻修手術(shù)過程中，對于各種缺損以及骨溶解、骨吸收現(xiàn)象均可進(jìn)行髓腔內(nèi)的碎骨打壓植骨，能夠提高局部骨量，增加假體與骨的接觸面，提高假體固定的穩(wěn)定性，通過提高所用碎屑骨的質(zhì)量及打壓技術(shù)可很好地預(yù)防假體遠(yuǎn)期松動(dòng)及下覺現(xiàn)象。對于老年患者（＞80歲），需選用腫瘤體或定制假體，這類假體允許股骨近端的剩余部分用打壓植骨包繞，使周圍軟組織貼附，幫助患肢早期負(fù)重，有利于老年患者的康復(fù)。Head在對251例股骨骨缺損患者進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修時(shí)，使用同種異體皮質(zhì)骨板移植重建股骨骨缺損，采用非骨水泥近端負(fù)重假體，9.5年隨訪，移植骨板與宿主骨100%愈合。4預(yù)防在圍手術(shù)期應(yīng)注意糾正患者全身情況，治療骨質(zhì)疏松。對于不同的股骨情況選用合適的假體，如股骨發(fā)育異常、髓腔變細(xì)的患者可選用細(xì)柄，近端體部固定的假體。由于非骨水泥固定時(shí)股骨假體周圍發(fā)生骨折的可能性大，因此對于局部骨量下降的患者，如老年人、骨質(zhì)疏松患者可選用骨水泥固定型假體。術(shù)中操作應(yīng)小心，忌用暴力，在脫出股骨頭、安放假體、復(fù)位以及術(shù)后搬運(yùn)等過程中應(yīng)謹(jǐn)慎防止損傷。擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)盡量沿大轉(zhuǎn)子進(jìn)行中心性擴(kuò)髓，避免過分?jǐn)U髓或穿孔的發(fā)生。翻修手術(shù)時(shí)髓腔準(zhǔn)備充分，手術(shù)暴露視野要廣，必要時(shí)可暴露到股骨中上段。對于骨溶解較重的患者可預(yù)防進(jìn)行換扎帶捆綁，增強(qiáng)骨皮質(zhì)搞扭轉(zhuǎn)力。選用長柄假體至少跨過骨缺損區(qū)達(dá)股骨直徑2倍的距離。對于術(shù)后高危人群應(yīng)定期行放射學(xué)隨訪，發(fā)現(xiàn)股骨假體松動(dòng)、假體柄遠(yuǎn)端過于外展的患者，可及時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)，以預(yù)防骨折的發(fā)生。促進(jìn)骨折愈合方法的研究近況骨折愈合是一個(gè)影響因素眾多、極其復(fù)雜的生理過程。近年在探討促進(jìn)骨折愈合方法及機(jī)制方面的研究取得了令人矚目的進(jìn)展。1.骨生長因子及誘導(dǎo)成骨骨折愈合是通過爬行替代還是骨誘導(dǎo)來完成多年來一直存在分歧。Urist(1965)將脫鈣骨植入肌肉內(nèi)，成功地誘發(fā)異位成骨，并預(yù)言脫鈣骨中含有一種特殊蛋白，可以誘導(dǎo)血管周圍游走的間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨系細(xì)胞，該蛋白稱為骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)。隨后于1982年從牛骨中提純了BMP(bBMP),并對生化等方面的特性進(jìn)行了深入研究，從而闡述了骨折煎合新理論 誘導(dǎo)成骨。Chalmers等〔1〕提出誘導(dǎo)成骨三要素：(1)誘導(dǎo)刺激物BMP；(2)BMP的靶細(xì)胞一一間充質(zhì)類細(xì)胞；(3)有利于骨生長的血供環(huán)境。繼Urist之后已從人及許多動(dòng)物骨組織中提純了BMP。實(shí)驗(yàn)表明正常骨組織中BMP主要位于骨膠原纖維、骨膜及骨髓基質(zhì)中〔2〕。BMP還存在于小鼠及人的骨肉瘤組織中，但軟骨肉瘤中卻沒有測到BMP的存在〔3〕。臨床應(yīng)用BMP修復(fù)骨缺損先后有成功報(bào)道〔4,5〕。然而BMP在骨內(nèi)含量極微，約1mg/kg濕骨，且在體內(nèi)迅速彌散、降解〔6〕，因此僅用BMP修復(fù)骨缺損用量太大〔4〕，使臨床應(yīng)用受到限制。如何以最小的BMP用量獲取較大的成骨效應(yīng)，成為被關(guān)注的問題〔7〕。近年許多學(xué)者將BMP與載體結(jié)合組成其釋放系統(tǒng)(BMP/載體)來解決這些問題〔8、9〕。常用的載體有鈣磷陶瓷人工骨、生物玻璃、石膏、膠原及纖維蛋白凝塊等。BMP賦于載體骨誘導(dǎo)能力，載體則充當(dāng)BMP的釋放系統(tǒng)，并為新骨的形成提供支架和場所。據(jù)Urist等〔9〕介紹BMP/磷酸三鈣植入肌肉內(nèi)其誘導(dǎo)的新骨量比單用BMP大12倍，表明BMP借助載體緩慢釋放，不斷作用于靶細(xì)胞，誘導(dǎo)形成更多新骨。此外BMP基因重組蛋白的研究也受到重視〔10〕。有關(guān)BMP應(yīng)用方式，除手術(shù)切開植入外，近有學(xué)者將BMP與成纖維細(xì)胞因子(FGF)復(fù)合物經(jīng)皮注射,促進(jìn)骨愈合。這些新的組合及給藥途徑,將為臨床應(yīng)用帶來積極影響。B—轉(zhuǎn)化生長因子(0—TGF):是一類功能復(fù)雜的蛋白多肽，具有多種生物活性和調(diào)節(jié)多種細(xì)胞生長、分化作用,骨折后24小時(shí)血腫中即可出現(xiàn)。浸潤在血腫中的皮質(zhì)骨——骨膜界面由于受到0—TGF的作用，出現(xiàn)骨膜增生和膜內(nèi)成骨現(xiàn)象。在軟骨痂形成期出現(xiàn)0—TGF基因表達(dá)高峰，刺激骨細(xì)胞中DNA的重組和合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和骨基質(zhì)合成。在體外B—TGF具有誘導(dǎo)正常骨產(chǎn)生軟骨組織和軟骨內(nèi)鈣化的作用。另外B—TGF通過對破骨細(xì)胞的影響，抑制骨吸收。有學(xué)者認(rèn)為BMP是B—TGF超家族的一種〔11〕。血小板衍生因子(PDGF):最初(1974)發(fā)現(xiàn)PDGF主要是由血小板釋放以后又從正常組織、新生組織如骨髓和骨細(xì)胞中以及腫瘤組織如骨肉瘤中分離出來。對骨折愈合早期具有重要作用,誘導(dǎo)骨折周圍細(xì)胞發(fā)生趨化反應(yīng)，刺激骨細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成，同時(shí)又能與其它生長因子或激素互相作用,既能促進(jìn)骨形成,又能刺激骨吸收,對骨重建具有雙向調(diào)節(jié)作用。類胰島素生長因子(IGF):是一族依賴生長激素的多肽，包括IGF1和IGF2，分子量分別為7600和7800,能由骨、軟骨和其它多種組織合成,有胰島素樣作用,促細(xì)胞分裂。IGF具有延長生長激素半衰期、調(diào)節(jié)其活性,刺激骨基質(zhì)合成,促進(jìn)骨生長的功能。成纖維細(xì)胞生長因子(FGF):最初是從牛腦垂體分離出來，后來發(fā)現(xiàn)在人體組織包括骨基質(zhì)中廣泛存在，包括aFGF和bFGF，分子量分別為17000和16000,主要氨基酸順序相似，并具有相似的生物活性。FGF對血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的增殖促進(jìn)作用，是毛細(xì)血管增殖的刺激劑〔12〕，刺激骨折斷端骨痂和骨移植物周圍毛細(xì)血管增生，提前血管重建，提高BMP和骨移植物活性，對血運(yùn)不良的骨折可能有積極影響。骨培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)FGF能刺激DNA合成和細(xì)胞復(fù)制，促使骨細(xì)胞增多。FGF刺激血管化和骨細(xì)胞復(fù)制的兩種作用相結(jié)合，對骨折修復(fù)具有重要調(diào)節(jié)作用。Graves等〔13〕將B—TGF、PDGF、IGF、FGF及BMP統(tǒng)稱為生長因子。骨衍生生長因子(BDGF)：是多肽類B微球蛋白，分子量為11800。在哺乳動(dòng)物的細(xì)胞表面均可發(fā)現(xiàn),是通過結(jié)合到其他生長因子和激素的受體上間接地對骨細(xì)胞起調(diào)節(jié)作用,使骨細(xì)胞數(shù)量增加并聚集。體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)BDGF能刺激合成骨膠原和DNA〔14〕。神經(jīng)生長因子(NGF):是最早發(fā)現(xiàn)的生長因子，其組織來源和分子量差別很大，其中分子量為11600的NGF與骨折煎合密切相關(guān)，對成骨細(xì)胞有促有絲分裂作用，主要參與骨痂形成及骨化。另外其它一些來自血細(xì)胞的衍生因子如白細(xì)胞溶菌素、腫瘤壞死因子、淋巴細(xì)胞毒素、干擾素等以刺激骨吸收為主〔15〕，可能與骨折愈合塑形有關(guān)，但對早期新骨形成不利。2.植骨術(shù)骨移植是治療骨缺損、促進(jìn)骨愈合應(yīng)用最廣泛最成熟的方法，隨著基礎(chǔ)研究的深入其地位將越發(fā)重要。(1)自體骨移植不但起到支架作用，而且提供大量成骨細(xì)胞，具有良好的成骨誘導(dǎo)性。有報(bào)道髓腔內(nèi)大段自體皮質(zhì)骨移植作為“生物髓內(nèi)針”既有內(nèi)固定作用，又有成骨作用，同時(shí)又是理想的生物降解材料，在骨結(jié)構(gòu)重建中具有獨(dú)特的優(yōu)越性。骨膜可人為塑形，具有較強(qiáng)的成骨及誘導(dǎo)成骨能力，主要用于骨與軟骨缺損的修復(fù)。骨髓作為一個(gè)器官具有造血和成骨功能，由于其特殊的流動(dòng)性，可經(jīng)皮注射移植〔16,17〕骨髓移植加速骨愈合的機(jī)制是：①帶入了大量的成骨細(xì)胞；②提早啟動(dòng)骨愈合進(jìn)程；③引起骨折愈合過程中2次損傷，刺激機(jī)體釋放更多的成骨活性物質(zhì)。(2)同種異體骨存在免疫排斥反應(yīng)，通常采用煮沸、脫鈣、深低溫冷凍、凍干、輻照等方法處理保存，與BMP、生長因子及自體骨髓組成復(fù)合物移植，已有實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道。胎兒骨無明顯排斥反應(yīng)，且具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨能力。異種骨來源廣泛，關(guān)鍵是解決免疫排斥反應(yīng)，保留誘導(dǎo)成骨能力，實(shí)驗(yàn)室研究已有嘗試〔18〕。3.骨折部加壓治療加壓方法包括外固定架、加壓鋼板及加壓釘?shù)?。Wolf學(xué)說認(rèn)為加壓可以改善細(xì)胞功能，增加局部血供，促進(jìn)骨折愈合。近年發(fā)現(xiàn)鋼板彈性模量遠(yuǎn)高于皮質(zhì)骨，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松，引起學(xué)者們廣泛關(guān)注，開始尋求與皮質(zhì)骨剛度近似的接骨板及新的降解材料。80年代國外學(xué)者觀察到對骨折斷端施以低頻周期性載荷，可以防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)新骨形成，有利于骨折愈合〔19，20〕。4?電刺激成骨50年代Yasuda研究了骨的電特性，闡述了骨的壓電現(xiàn)象，證明在陰極周圍有新骨形成。隨后有許多實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用相繼報(bào)告〔21?23〕應(yīng)用方式有全置入式、半置入式和非置入式，采用的電流有恒定直流電、脈沖電流、電磁場及駐極體等。5?微量元素與骨折愈合骨折后體內(nèi)鋅重新分布，血清鋅顯著下降，骨痂中鋅含量增高。實(shí)驗(yàn)表明補(bǔ)鋅的家兔其骨痂量、鈣化時(shí)間及生物學(xué)性能均優(yōu)于對照組。鋅與骨折愈合過程中分化增殖的多種細(xì)胞所需酶的活性有關(guān)，并參與骨鹽形成。鐵是細(xì)胞色素系統(tǒng)過氧化氫酶的重要組成部分，有重要的輸氧功能，在供氧充足情況下骨樣組織可直接成骨。錳參與膠原及粘多糖合成。銅在骨折愈合全過程均有高水平值出現(xiàn)。鎂在骨折愈合早、中期活躍。鎳在中、末期較活躍。而鍶則始終呈現(xiàn)一峽谷狀變化曲線〔24〕。6?藥物治療左旋多巴能夠間接促進(jìn)內(nèi)源性生長激素分泌，利于骨鹽形成與沉積〔25〕骨折愈合刺激素是微生物的代謝產(chǎn)物，骨折處局部注射，刺激毛細(xì)血管增生，復(fù)活骨折處細(xì)胞代謝，促進(jìn)骨折愈合。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯血瘀是骨折的病理核心，活血化瘀藥如紅花、丹參等均有利于骨折愈合。總之促進(jìn)骨折愈合的方法不一，機(jī)制各異，尚沒有一種理論可以解釋骨折愈合的所有問題。近年在BMP的純化及臨床應(yīng)用，各類生長因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，成骨細(xì)胞的體外培養(yǎng)等方面成績斐然，相信不久的將來一定會(huì)有新的理論與技術(shù)問世，服務(wù)于人類。頸椎后路手術(shù)最早用于頸椎損傷的是脊髓減壓。脊髓減壓廣泛應(yīng)用于頸椎骨折脫位的復(fù)位，可直接對關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，對椎板骨折壓迫脊髓進(jìn)行徹底減壓，后路側(cè)塊螺釘技術(shù)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但隨著頸前路手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，后路手術(shù)的適應(yīng)證僅限于單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位者、急性期未行復(fù)位或復(fù)位失敗者及關(guān)節(jié)突分離性骨折頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后頸椎穩(wěn)定者可不行內(nèi)固定，但復(fù)位后頸椎穩(wěn)定性不能維持者則需行內(nèi)固定加植骨融合術(shù)I21。對于難以復(fù)位的頸椎脫位，后路手術(shù)是一種有效的方法。通過后路手術(shù)可直接解除關(guān)節(jié)交鎖，清除凸人椎管內(nèi)的椎板、關(guān)節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶。后路手術(shù)尤其適用于合并有多節(jié)段椎管狹窄的患者。此外，對于屈曲型頸椎損傷，后路內(nèi)固定在生物力學(xué)方面優(yōu)于前路內(nèi)固定，尤其對骨質(zhì)疏松患者。后路內(nèi)固定方法包括：①棘突間鋼絲內(nèi)固定術(shù)，可加用兩側(cè)棘突旁、椎板和關(guān)節(jié)突上植骨術(shù),有人將此改良為張力帶鋼絲固定。該方法適用于屈曲型損傷，對伸展型損傷效果差，且不能控制旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。②側(cè)塊螺釘系統(tǒng)固定：在關(guān)節(jié)突間和棘突間植骨，對于有棘突和椎板骨折或椎板切除減壓后僅需短階段固定者，其療效明顯優(yōu)于鋼絲固定。側(cè)塊螺釘固定可使損傷的頸椎即刻獲得穩(wěn)定，并維持安全可靠的固定。③寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)及枕頸融合內(nèi)固定術(shù)1。④經(jīng)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)：生物力學(xué)研究表明，頸椎椎弓根內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于其它內(nèi)固定，在進(jìn)行多節(jié)段內(nèi)固定時(shí)，其固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，在椎體旋轉(zhuǎn)和后伸穩(wěn)定性方面有明顯優(yōu)勢。后路側(cè)塊螺釘固定術(shù)具有操作簡單、副損傷小、適應(yīng)范圍廣及固定較牢固等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最多的頸椎后路固定方法，也是治療下頸椎骨折脫位的一種較好方法。其主要適應(yīng)證包括：①一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折并頸椎脫位或不穩(wěn)；②一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或半脫位；③關(guān)節(jié)突骨折并神經(jīng)根損傷，頸椎后方結(jié)構(gòu)（椎板、棘突、韌帶）牽張性損傷并頸椎后突畸形或不穩(wěn)；④椎板骨折，骨折片突人椎管壓迫脊髓并頸椎脫位或不穩(wěn)；⑤頸椎管狹窄、不穩(wěn)定并脊髓損傷；⑥頸椎前后柱結(jié)構(gòu)均破壞、椎節(jié)不穩(wěn)者；⑦無骨折脫位型頸脊髓損傷。側(cè)塊螺釘固定技術(shù)尚存不足之處：①螺釘置人方向要求較高，技術(shù)難度大，稍有不慎即可引起神經(jīng)、血管損傷。②術(shù)后螺釘松動(dòng)：側(cè)塊螺釘固定的生物力學(xué)已得到深入研究，螺釘松動(dòng)與抗拔出力密切相關(guān)，應(yīng)用螺釘越長，抗拔出力越大；螺釘應(yīng)用長度在不同置釘部位和不同技術(shù)有明顯不同，不同學(xué)者的應(yīng)用也明顯不同。單側(cè)骨皮質(zhì)固定螺釘?shù)姆€(wěn)定性明顯低于雙側(cè)骨皮質(zhì)固定。術(shù)后螺釘松動(dòng)越來越引起人們的注意，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.1%5.O%。③嚴(yán)重骨折脫位復(fù)位欠佳：當(dāng)骨折脫位較重并伴有嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖時(shí)，側(cè)塊螺釘?shù)睦瓚?yīng)力有限，如過度強(qiáng)調(diào)復(fù)位，有螺釘拔出或松動(dòng)的危險(xiǎn)，故復(fù)位效果尚不滿意。④手術(shù)對肌肉創(chuàng)傷較大，難以獲得理想的椎問高度重建，固定范圍大而影響頸部活動(dòng)功能，骨性融合率不高，有時(shí)需聯(lián)合前路手術(shù)等均是限制其廣泛開展的因素。前路手術(shù)以往認(rèn)為在頸椎后結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重?fù)p傷的情況下施行前路手術(shù)將加重頸椎前結(jié)構(gòu)的損傷，無疑也增加了整個(gè)頸椎的不穩(wěn)定程度，因此前路手術(shù)受到嚴(yán)格控制。隨著頸椎前路固定鋼板的應(yīng)用，頸椎穩(wěn)定性的維持有了保證，頸前路減壓、植骨融合加內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于頸椎損傷的治療。頸椎前路減壓和融合術(shù)在治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷時(shí)具有明顯的優(yōu)越性，其療效較為理想。一般認(rèn)為前路手術(shù)較后路手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①體位改變少，減少了脊髓的進(jìn)一步損傷；②對由凸人椎管的椎間盤、椎體后緣所造成的壓力可進(jìn)行直接、徹底的減壓；③前路手術(shù)可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且融合節(jié)段少，術(shù)后頸部疼痛發(fā)生率低，頸椎活動(dòng)影響較?。虎芮奥肥中g(shù)人路簡單、出血少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，有利于患者的早期康復(fù)訓(xùn)練。對于破損或突出的椎間盤的切除，頸后路手術(shù)只能先切除棘突、椎板，顯露出脊髓及神經(jīng)根，這對脊柱的穩(wěn)定性破壞很大。神經(jīng)根與頸脊髓接近垂直方向走行，在牽拉脊髓、神經(jīng)根的同時(shí)勢必造成醫(yī)源性脊髓損害。而前路手術(shù)易于處理椎間盤，可獲得直接、徹底的減壓效果，且在椎體牽開器牽開下，后縱韌帶拉緊不但使突出的椎間盤前移，而且可保護(hù)后側(cè)頸脊髓。脊柱前、中柱是維持脊柱穩(wěn)定的重要部分。穩(wěn)定的重建在于椎體的融合，椎體問有較高的融合率，術(shù)中對上、下終板的保留有利于椎間高度的維持，而植入自體三面皮質(zhì)髂骨又具有較強(qiáng)的支撐能力。前路鋼板可根據(jù)需要預(yù)彎成合適角度，以適應(yīng)頸椎生理曲度。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能恢復(fù)和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度，提高頸椎的aPN穩(wěn)定性，有利于患者在床上做被動(dòng)鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，這對減少截癱并發(fā)癥、增強(qiáng)患者康復(fù)信心有益，直接或間接地影響手術(shù)近期或遠(yuǎn)期療效。前路手術(shù)的適應(yīng)證包括:①主要累及椎體和椎間盤的損傷;②后縱韌帶斷裂伴有椎間盤突出、椎體后緣骨折；③三柱損傷、頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者；④其它以后結(jié)構(gòu)損傷為主的頸椎損傷，但不是絕對適應(yīng)證。前路手術(shù)應(yīng)注意操作仔細(xì)，防止并發(fā)癥的發(fā)生：全身麻醉插管時(shí)防止頸椎過伸造成患者損傷加重；切開和分離組織時(shí)解剖層次要清楚，避免損傷血管、神經(jīng)，結(jié)扎止血時(shí)先結(jié)扎兩端，后切斷中間，防止空氣栓塞；使用拉鉤時(shí)不能用力過大，以免造成喉返神經(jīng)、食管牽拉傷；術(shù)中切口暴露要充分，操作要輕柔，避免器械損傷脊髓及硬膜囊，減壓范圍不能過大，以免損傷椎動(dòng)脈；螺釘位置應(yīng)正確，內(nèi)固定時(shí)螺釘位于靠近融合節(jié)段的終板下皮質(zhì)骨時(shí)咬合強(qiáng)度大，避免螺釘擰人椎間隙而導(dǎo)致松動(dòng)、退出；術(shù)后保持切口引流通暢，以防頸深部血腫形成而壓迫氣管，影響呼吸功能，造成上呼吸道阻塞。前后路聯(lián)合手術(shù)對于嚴(yán)重的下頸椎損傷，通常有椎體、椎板同時(shí)骨折，三柱穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，且影像學(xué)顯示頸髓的腹、背側(cè)面均有擠壓受累，單獨(dú)選用前路手術(shù)或后路手術(shù)不能達(dá)到充分減壓和穩(wěn)定的作用，需聯(lián)合頸椎椎體次全切除鋼板內(nèi)固定和后路椎板切除內(nèi)固定一期完成。前路減壓復(fù)位可恢復(fù)頸椎的正常序列和生理曲度，但無法完成后方椎板的減壓。后路手術(shù)對新鮮下頸椎骨折脫位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位極有價(jià)值。后路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定可使頸椎獲得良好的即刻穩(wěn)定效果，但難以重建理想的頸椎間高度和生理曲度。前后路聯(lián)合手術(shù)相對于單獨(dú)采用前路手術(shù)、后路手術(shù)或分次進(jìn)行前后路手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減壓充分：前后路聯(lián)合減壓可以根據(jù)傷情和手術(shù)的需要行徹底減壓。②復(fù)位相對容易：如對小關(guān)節(jié)交鎖者采用前路手術(shù)復(fù)位較為困難，采用后路手術(shù)又可能出現(xiàn)減壓不徹底，故前后路聯(lián)合手術(shù)可視為較為理想的手術(shù)方式。③固定牢靠：通過前后路的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可有效恢復(fù)椎體間高度和三柱的即刻穩(wěn)定性，維持頸椎的正常生理曲度。選擇采用前路手術(shù)或后路手術(shù)的因素是多方面的。除了術(shù)者技術(shù)的熟練程度外，以下幾方面可幫助我們正確選擇手術(shù)入路：①單節(jié)段新鮮骨折脫位、頸椎骨牽引較易復(fù)位者選擇前路手術(shù)；②合并有較大的椎間盤突出者忌行后路手術(shù)；③爆裂性椎體骨折、嚴(yán)重成角畸形者應(yīng)選擇前路手術(shù)；④有椎板壓縮性骨折和關(guān)節(jié)面骨折并凸入椎管者選擇后路手術(shù)；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者優(yōu)先選擇后路手術(shù)；⑥多節(jié)段頸椎損傷、頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者選擇后路手術(shù)。骨水泥（PMMA）作為髖關(guān)節(jié)假體的固定材料，在20世紀(jì)60年代經(jīng)Charnley深入研究并推廣應(yīng)用，其良好的即時(shí)固定效果一度成為假體固定的主要方式，尤其對于老年人，是一種公認(rèn)的較好的假體固定方式。但其遠(yuǎn)期失敗率較高，可達(dá)29%?40%[1]。隨后出現(xiàn)第二代骨水泥技術(shù)，使用髓腔栓，骨水泥槍，進(jìn)行髓腔沖洗，壓力填充，柄體中心化放置，真空或離心攪拌骨水泥等，大大提高了手術(shù)成功率。針對金屬與骨水泥界面抗剪強(qiáng)度差問題，第三代骨水泥技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即假體表面粗糙處理，表面預(yù)涂骨水泥，以增加界面抗剪強(qiáng)度，也取得了一定的效果，骨水泥技術(shù)的改進(jìn)，明顯減小了股骨柄的松動(dòng)發(fā)生率，但髖臼假體的松動(dòng)問題仍未能得到較好的解決。骨傳導(dǎo)：是指來自植床周邊的宿主骨表面和骨髓中的定向成骨前體細(xì)胞通過增殖伸延長入植入骨及其腔隙的表面，產(chǎn)生成骨細(xì)胞形成新骨。骨誘導(dǎo)：