臨床流行病學(xué)案例庫

第一章緒論【案例】患者，男性，29歲，因發(fā)熱、乏力、淋巴結(jié)腫大、體重下降就診于某醫(yī)學(xué)中心。體查發(fā)現(xiàn)：體溫39.5°C,身體消瘦、淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，外周血淋巴細(xì)胞水平下降。既往體健，經(jīng)過全面的健康檢查發(fā)現(xiàn)該患者同時合并有上消化道白色念珠菌感染、泌尿道巨細(xì)胞病毒感染和肺部卡氏肺囊蟲感染。盡管使用了抗生素治療，病人的病情未見好轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)生面對該患者要考慮一系列復(fù)雜的問題：①解讀臨床資料（根據(jù)該病案資料，最可能的疾病是什么刃。②解釋疾?。槭裁磿荚摬?？其病因是什么?）。③預(yù)測預(yù)后（病情是否嚴(yán)重?能否治愈?哪些是不良預(yù)后因素?）。④治療決策，療效判斷（有無特效治療方法?如何選擇最佳治療方案?）。臨床醫(yī)生可以依據(jù)自己或同事的經(jīng)驗(yàn)，以及查閱文獻(xiàn)資料來回答這些問題。但正確可靠的答案必須來自于對過去類似病例的研究結(jié)果，即來自于臨床流行病學(xué)的研究證據(jù)。第二章臨床流行病學(xué)研究設(shè)計【案例】患者,男性，62歲，3個月來出現(xiàn)多飲、多尿、多食、乏力以及體重持續(xù)下降等癥狀，于2008年7月18日就診于某市一家3甲醫(yī)院。經(jīng)檢查，空腹血糖(FPG)12.0mol/l,餐后2h血糖(P2hPG)22?3mol/l,尿糖(+++),酮體(++)。醫(yī)生診斷為2型糖尿病。該患者希望從醫(yī)生那里得到關(guān)于最有效治療的答案,即選用何種降糖藥或治療方案最有效?治療方案中2型糖尿病患者的血糖水平應(yīng)該降到多少才能最大限度的減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生?醫(yī)生可以通過查閱文獻(xiàn)尋找有關(guān)2型糖尿病最佳治療的答案,如果沒有找到相關(guān)的一致意見,或者沒有相關(guān)的研究結(jié)果,醫(yī)生就要著手進(jìn)行研究如可采用臨床試驗(yàn)來解決此問題。2008年6月7日美國糖尿病學(xué)會(ADA)第68屆年會上公布了由20個國家、11,140例2型糖尿病患者參加的、迄今為止規(guī)模最大的糖尿病治療研究——ADVANCE(ActioninDiabetesandVasculardisease:PreterAxandDiamicroNMRControlledEvaluation)。該研究經(jīng)過4.5年的觀察,證實(shí)以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降糖方案，實(shí)現(xiàn)了安全降糖達(dá)標(biāo)(糖化血紅蛋白(HbAlc)控制至6.5%以下),顯著減少了主要大血管和微血管復(fù)合終點(diǎn)危險度達(dá)10%。同時，研究中的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率僅為UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy英國糖尿病前瞻性研究)的1/3，具有良好的安全性。該研究中有三分之一的患者來自中國，這次大規(guī)模多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果為該糖尿病患者的問題提供了確切的答案。第三章流行病學(xué)測量【案例】患者，女性，25歲，因發(fā)熱、乏力，納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，最后出現(xiàn)尿色加深，皮膚粘膜黃染在某市三甲醫(yī)院就診。檢查發(fā)現(xiàn)肝腫大，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶1250U,抗-HAVIgM陽性，糞檢HAVAg陽性。根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，該病人被診斷為急性甲型肝炎（黃疸型）。該市同期內(nèi)出現(xiàn)多例相同病例，通過流行病學(xué)調(diào)查懷疑生食毛蚶和本次甲肝流行有關(guān)，更進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：生食毛蚶的居民甲肝罹患率為158.6%。，未曾食毛蚶者甲肝罹患率僅為6.4%;1：2配對病例對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)生食毛蚶和甲肝患病之間的OR=23.20,x=69.22,P<0.001,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果也從毛蚶中分離到甲型肝炎病毒，并與甲肝病人糞便樣品中病毒樣顆粒相似,最終確定本次疾病為甲型病毒性肝炎暴發(fā)。第四章診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)【案例】患者,女性,52歲,小學(xué)教師,自感有潮熱,前來某三甲醫(yī)院接受常規(guī)體檢。醫(yī)生對她進(jìn)行了體格檢查,包括乳房等婦科方面的檢查,所有體格檢查結(jié)果顯示沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常情況。醫(yī)生建議她一周后做乳房X光檢查(mammogram)。乳房X光檢查結(jié)果顯示異常，建議再做乳房組織活檢?；顧z結(jié)果顯示有癌細(xì)胞，該患者因此被確診為乳腺癌，并安排外科手術(shù)治療。第五章描述性研究【案例】患者，女，32歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀就診;入院體檢可聞及肺部濕啰音，胸部X線檢查診斷為肺膿腫，給予抗感染治療2個月未見好轉(zhuǎn)。隨后轉(zhuǎn)診于某市結(jié)核病防治院，胸部平片示：右中肺可見廣泛硬結(jié)鈣化影，右下肺野中帶可見3cmX4cm大小的透光區(qū)，內(nèi)壁較光滑，下緣與膈肌影相連，界線不清。CT檢查示：右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈圓形斑點(diǎn)狀，為中等密度的軟組織影，有低密度的小空洞。痰細(xì)菌學(xué)檢查示：痰涂片抗酸桿菌(+++).診斷為浸潤型肺結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)，空洞縮小，痰菌陰轉(zhuǎn)。當(dāng)患者確診為肺結(jié)核后，對其二位未成年子女進(jìn)行了結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，均為強(qiáng)陽性反應(yīng)，胸部平片未發(fā)現(xiàn)有活動性肺結(jié)核表現(xiàn)，給予抗結(jié)核預(yù)防性治療。什么人可能成為結(jié)核病的易感或高危人群?易感者容易在一年中的哪些季節(jié)或時間段發(fā)生?結(jié)核病在哪些地區(qū)發(fā)病率或患病率比較高呢?本章節(jié)將要介紹的描述性研究方法可以幫助解決這些問題。通過描述性研究，不僅可以了解結(jié)核病在不同人群、不同地區(qū)和不同時間的發(fā)生與流行特征，而且還可以通過初步比較分析，提出病因線索。第六章分析性研究【案例】患者，女，58歲。因勞累后心悸、氣短8年，加重伴下肢浮腫7天入院。26年前有游走性關(guān)節(jié)炎病史，后經(jīng)治療“痊愈”。8年前開始出現(xiàn)活動及勞累后心悸、氣短胸悶，休息后好轉(zhuǎn)。近一周來因受涼感冒病情加重，伴下肢浮腫。面頰及口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率110次/分鐘，心律不齊，心尖區(qū)聞及3/6收縮期及舒張期雜音，肝肋下3cm,下肢凹陷性水腫。對于該患者，是否適合使用非甾體抗炎藥物，若使用后可能引起胃腸道出血，那么引起胃腸道出血的可能性有多大呢?要回答上述問題，可以從臨床流行病學(xué)分析性研究方法研究的結(jié)果中尋找答案。第七章臨床試驗(yàn)【案例】患者，女，13歲，近一周來口渴、尿頻、疲乏，近期學(xué)習(xí)成績下降，每天飲水3升以上，小便每天8次以上，近三個月體重下降2公斤，尿液檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞陰性，尿糖檢查四個加號，空服血糖顯著增加(565mg/dL),血尿素氮稍高(24mg/dL)，血清碳酸氫鹽含量正常。醫(yī)生診斷為I型糖尿病。I型糖尿病大多呈胰島炎，胰島數(shù)量和B細(xì)胞數(shù)減少，胰島素分泌量的絕對值減少，胰島素能促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，胰島素分泌減少，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的數(shù)量減少，血漿葡萄糖濃度增加，腎小球?yàn)V出的糖增多而又不能被腎臟完全吸收，通過滲透性利尿?qū)е聶C(jī)體水分丟失，出現(xiàn)尿頻、口渴;同時由于糖的丟失，導(dǎo)致食欲增加、疲乏和消瘦。I型糖尿病的治療通常采用的是注射人工合成的胰島素，80年代，糖尿病治療通常采用的是每天兩次注射胰島素，這種治療方法大大延長了病人的生命，但難以避免病人最后出現(xiàn)動脈硬化所致的各種并發(fā)癥。有學(xué)者提出，如果我們能更好地控制血糖濃度，也許會減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。每天注射胰島素四次，更接近于正常胰腺分泌胰島素的情況，理論上講，可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，但同時，高密度的注射胰島素也可導(dǎo)致低血糖癥的發(fā)生，這種情況雖然罕見，但它可以導(dǎo)致昏迷，并可影響青少年的生長。每天注射胰島素四次，這種新的治療方法理論上講對保持病人正常的血糖水平是有好處的，但醫(yī)生將一種新的治療方法應(yīng)用于臨床前，這種新的方法不僅在理論上要合理，同時還必須證明它安全有效。某一臨床干預(yù)措施是否有效可采用臨床試驗(yàn)的方法進(jìn)行科學(xué)判斷。第八章臨床療效研究與評價【案例】患者，女，30歲，因發(fā)現(xiàn)左乳房有一個腫塊1年到某市中心醫(yī)院就診。檢查發(fā)現(xiàn)“左乳房外上象限一個5X3X2立方厘米大小腫塊”，診斷為左乳單純癌，未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在治療方案的選擇上，患者的意見是“只要不切除乳房，怎么樣都行!”，到底是切，還是保，切的范圍多大，怎樣才是最佳選擇?一百一十年前，西方醫(yī)學(xué)家霍爾斯特德(WilliamStewartHalsted)首倡了乳腺癌根治術(shù)，并成為從那以后很長時間內(nèi)乳腺癌治療的經(jīng)典方法，也使乳腺癌患者的5年生存率，由過去的10%?20%提高到術(shù)后的40%?50%。二十世紀(jì)五十年代初，在乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。此種術(shù)式曾于二十世紀(jì)五、六十年代流行一時，但是，當(dāng)時并沒有嚴(yán)格科學(xué)的評價過此法的臨床療效。隨后又出現(xiàn)了乳腺癌改良根治術(shù)，多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果證明，乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)的生存率并沒有統(tǒng)計學(xué)上的差別，在形體效果和上肢功能上，改良根治術(shù)則明顯優(yōu)于擴(kuò)大根治術(shù)。乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)與根治術(shù)、改良根治術(shù)相比反而還會帶來一定的手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)后遺癥;而乳腺癌的改良根治術(shù)加用術(shù)后內(nèi)乳淋巴結(jié)放射療法，加化療，也可以收到與乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)相同的療效。到七十年代，擴(kuò)大根治術(shù)和超根治術(shù)逐漸被摒棄。到今天，改良根治術(shù)、甚至保乳手術(shù)治療已經(jīng)取得了很好的療效，并且大大提高了患者的生活質(zhì)量，患者的心愿可以實(shí)現(xiàn)。第九章疾病預(yù)后研究與評價【案例】患者，男，65歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰20余年活動后呼吸困難5年來醫(yī)院就診。既往有35年吸煙史，無其他疾病病史。醫(yī)院檢查結(jié)果：血象RBC16X109,WBC1.96X109;胸部X片為雙肺紋理增粗，肺氣腫征象;肺功能檢查結(jié)果為中度阻塞性通氣功能障礙;動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaO264mmHg，PaC0266mmHg（未給予氧療的狀態(tài)下）。心臟彩超顯示為左心室退行性改變。根據(jù)患者病史及檢查結(jié)果醫(yī)師診斷為：慢性阻塞性肺部疾?。–OPDII級）。建議病人長期使用舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松聯(lián)合吸入制劑）以及戒煙等其它對癥處理治療。患者及家屬提出：舒利迭的長期應(yīng)用將對患者有怎樣的結(jié)果?即向臨床醫(yī)生提出了疾病預(yù)后的問題。第十章健康相關(guān)生存質(zhì)量的測定與評價【案例】患者，女，36歲，經(jīng)B-超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一個2'2?5cm大小結(jié)節(jié)，邊緣模糊、不能推動，經(jīng)穿刺活檢診斷為乳腺癌。體格檢查未發(fā)現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大。醫(yī)生考慮病人年輕，為了提高根治率，建議立即進(jìn)行左乳全切加術(shù)后輔助化療。在征詢患者意見時，該患者向醫(yī)生了解到亦可采用化療—手術(shù)—化療模式，即通過早期化療縮小腫瘤后進(jìn)行保乳手術(shù)再輔助化療。由于兩種治療方案治療后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險及患者的生存質(zhì)量可能不同?；颊呦肓私庑g(shù)后1年兩種不同的治療方案生存質(zhì)量有多大的差異?該問題的答案可從健康相關(guān)生存質(zhì)量的測定與評價中獲得。第十一章病因?qū)W研究【案例】患者，男性，27歲，因出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀于1981年到某醫(yī)療中心就診。體查發(fā)現(xiàn)，體溫38?6°C,淺表淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，外周血淋巴細(xì)胞水平下降，細(xì)胞免疫功能低下。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)該患者同時合并有肺囊蟲肺炎(pneumocystispneumoniaPCP)和Kaposis肉瘤(KS)。該患者為同性戀者,既往體健。醫(yī)生面對該類不明病因患者，首要問題是弄清楚是什么原因?qū)е略摶颊叩拿庖吖δ艿拖?病因?qū)W研究是回答此類問題的最佳手段。第十二章臨床決策分析【案例】患者，男，65歲已確診患有某惡性腫瘤，現(xiàn)在需要治療。收治該患者的醫(yī)院目前針對這種癌癥有兩種治療方案可供選擇：一是手術(shù)治療，二是保守治療。醫(yī)生面對的問題是：如果采取手術(shù)治療，考慮到患者的年齡和健康狀況，患者將承擔(dān)很大的因手術(shù)立即死亡的風(fēng)險。但是，若手術(shù)成功，腫瘤將被徹底切除，患者康復(fù)。還有一種可能，手術(shù)沒有造成患者死亡，但手術(shù)不成功，腫瘤仍然存在;如果采取保守治療，患者不必承擔(dān)手術(shù)造成立即死亡的風(fēng)險，但疾病不能徹底治愈。保守治療可能有效，病情得到控制并好轉(zhuǎn);也可能無效，病情依舊。但不論治療效果如何，癌癥不會導(dǎo)致患者很快死亡，患者可以存活一定的時間。如果治療的目標(biāo)是為了延長患者的壽命，該如何選擇治療方案?這是一個簡單但典型的臨床決策問題。醫(yī)生當(dāng)然可以基于書本知識、自己的經(jīng)驗(yàn)和同事的意見做出直覺的、經(jīng)驗(yàn)的、或定性的決策。但是，這里要討論的是建立在定量分析基礎(chǔ)上的決策，它可以幫助醫(yī)生更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)地分析解決決策問題。臨床決策分析是一門綜合技術(shù)，是用來完善、而不是用來取代醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)做出的決策。第十三章臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價【案例】患者，男，55歲，近2年來常有排尿困難，尿頻，夜尿次數(shù)增加、排尿費(fèi)力、尿量明顯減少、尿流不暢等癥狀。到醫(yī)院就診，在醫(yī)生建議下進(jìn)行國際前列腺癥狀評分(IPSS)與尿動力學(xué)檢查，IPSS得分為15分，最大尿流率和平均尿流率均下降，最大尿流率僅為10毫升/秒，診斷為良性前列腺增生（BenignProstaticHyperplasia，BPH）。患者希望從醫(yī)生那里了解有關(guān)疾病的具體信息，尋找最佳治療方案。BPH是50歲以上男性人群的常見病,其發(fā)病與年齡有關(guān),40歲前發(fā)病率很低，50歲者發(fā)病率為40%，到80歲時上升到90%,而90歲時,則幾乎為100%,其中大約有25%的患者發(fā)生尿路梗阻需要藥物和手術(shù)治療。根據(jù)梗阻癥狀嚴(yán)重程度、患者受困擾程度等,BPH的治療分為觀察等待、藥物治療、手術(shù)治療等。通過對本患者進(jìn)行包括病史、癥狀評分IPSS及困擾得分BS、直腸指診DER等評估，患者傾向于選擇藥物治療。醫(yī)生通過查閱文獻(xiàn)了解到，目前我國治療BPH的主要藥物分別為非那甾胺（保列治）和坦索羅辛（哈樂）。保列治的長期療效和安全性在有關(guān)研究中得到證實(shí)，但其費(fèi)用較高;哈樂治療BPH可改善其癥狀，但是存在頭暈、立位性低血壓等副作用導(dǎo)致效果不佳。為此，有必要對兩種治療方案的成本和效果進(jìn)行分析，即進(jìn)行臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。第十四章臨床研究中的常用綜合評價方法【案例】某產(chǎn)婦，28歲，有妊高癥病史，因超過預(yù)產(chǎn)期2周實(shí)施分娩，分娩過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，羊水重度污染，新生兒面部與全身皮膚呈青紫色，呼吸不規(guī)則，心率50次/分，對外界刺激有反應(yīng)，肌張力欠佳，喉頭反射存在綜合上述指標(biāo)對該新生兒進(jìn)行窒息程度的評價，對正確的臨床決策至關(guān)重要，這就涉及到本章要討論的綜合評價問題。醫(yī)學(xué)現(xiàn)象往往是受多個因素影響的復(fù)雜系統(tǒng)，因此在醫(yī)療衛(wèi)生工作的效果考核、方案選擇、績效評定、健康狀況評估、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等多個方面，都需要簡易、實(shí)用、有效的綜合評價方法，以決定優(yōu)劣取舍和支持決策。第十五章臨床研究中的典型錯誤辨析【案例】患者，女性，35歲，妊娠早期有少量陰道出血，診斷為先兆流產(chǎn)，并接受了保胎治療。20周時唐氏綜合征篩查結(jié)果風(fēng)險率為1/230（參考值：＜1/250），提示唐氏綜合征高風(fēng)險。醫(yī)生向該患者解釋：唐氏篩查只能幫助判斷胎兒患有該病的機(jī)會有多大，但不能明確胎兒是否患上唐氏綜合征，為進(jìn)一步明確診斷，建議進(jìn)行羊膜穿刺檢查，但該檢查存在引起陰道流血或自發(fā)性流產(chǎn)等的風(fēng)險?；颊咴趦呻y的情況下希望了解此醫(yī)院羊膜穿刺術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險再做決定。為此，該醫(yī)生查閱了本院過去一年自發(fā)性流產(chǎn)病例的全部檔案共1265人，發(fā)現(xiàn)其中接受了羊膜穿刺術(shù)的只有1人，由此告知患者在該院進(jìn)行羊膜穿刺術(shù)自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率較低，為1/1265。本案該醫(yī)生錯誤地把率和構(gòu)成比這兩個含義不同的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)等同起來，由此提供給患者的信息當(dāng)然是錯誤的。在臨床實(shí)踐中，只有正確的使用統(tǒng)計分析方法才能得到科學(xué)的結(jié)論，正確的指導(dǎo)臨床決策。本章將就臨床實(shí)踐中常見的典型統(tǒng)計學(xué)錯誤及其改進(jìn)方法進(jìn)行探討。第十六章臨床研究中常見的誤差及其控制【案例】患者，男，50歲，去醫(yī)院進(jìn)行了一次全面的體格檢查，檢查發(fā)現(xiàn)其血壓為145/98mmHg。根據(jù)臨床上高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該男性的血壓偏高。醫(yī)生要求其2周后復(fù)查。2周后復(fù)查血壓發(fā)現(xiàn)，該男性血壓值為130/80mmHg。兩次的測量結(jié)果有較大差異。同一指標(biāo)同一個體前后兩次的測量結(jié)果不同這就是變異。也是臨床上常見的個體變異。除此之外變異還有群體變異和樣本變異。本章我們主要討論臨床科研過程中影響研究真實(shí)性和可靠性的各種誤差及其控制方法。第十七章醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀、評價與