某石化公司“15”物體打擊事故匯報材料

“1.5”加氫車間物體打擊事故匯報

一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預防措施主要內(nèi)容一加氫裝置1990年11月20日投產(chǎn)，由中石化北京設計院設計，加工能力40萬噸/年。1997年5月經(jīng)洛陽設計院擴能改造為60萬噸/年，原料為焦化汽、柴油及催化柴油，設計壓力7.8MPa。通過加氫精制生產(chǎn)貯存安定性和燃燒性能優(yōu)良的柴油產(chǎn)品，同時生產(chǎn)部分重整原料。一、事故單位基本情況一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預防措施主要內(nèi)容2012年1月4日14時30分左右，加氫車間在周檢查時發(fā)現(xiàn)一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機-102/1氣閥有異音，懷疑氣閥內(nèi)有異物，檢查完畢后車間召開了調(diào)度會議，會議決定1月5日切換備機-102/2，對循環(huán)氫壓縮機-102/1進行檢查，按規(guī)定執(zhí)行三級操作變動管理。二、事故經(jīng)過1月5日下午13時30分，車間生產(chǎn)主任、設備主任、安全監(jiān)督到裝置主操作間進行了切換工作的三級操作變動審批單簽字確認。確認完畢后，車間進行了分工：生產(chǎn)主任閻安在主操作間，設備主任霍建、安全監(jiān)督王正剛、班長靳嵩到壓縮機廠房現(xiàn)場。三級操作變動審批單簽發(fā)后，設備員王明明到壓縮機崗位操作間通知一操魏寶珊和二操郜曉光做循環(huán)氫壓縮機切換前的準備工作。一操魏寶珊說：“我去衛(wèi)生間，等我回來”。二、事故經(jīng)過一操魏寶珊離開后，二操郜曉光未等一操返回，就與設備員王明明先后來到壓縮機廠房?，F(xiàn)場監(jiān)控錄像顯示：13時42分07秒二操郜曉光（左圖）首先來到壓縮機廠房，13時44分01秒設備員王明明（右圖）隨后也來到壓縮機廠房。二、事故經(jīng)過13時44分43秒王明明指揮二操郜曉光首先打開了-102/2壓縮機入口氮氣第一道閥門，并打開入口導淋閥門，確認氮氣中無液后，關閉入口氮氣導淋閥，隨后打開入口氮氣第二道閥門，進行機體氮氣置換，13時47分27秒完成備機氮氣置換，王明明指揮郜曉光關閉了氮氣閥。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過正確操作及介質(zhì)走向高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮氣線機-102/20.2MPa開機前檢查（閥門狀態(tài)確認）氮氣置換（1.檢查氮氣是否有液相）氮氣置換（2.氮氣充壓、泄壓）氫氣充壓空載啟動壓縮機閥門關閉開啟高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮氣線機-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑩高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮氣線機-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑨③②④①⑤⑥⑦⑨③②④①⑤⑥⑧⑦⑨③②④①⑤⑥高壓氫入口安全閥高壓氫出口高壓氫入口安全閥放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥氮氣線放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥⑩⑧⑦⑨⑥高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮氣線機-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑨③②④①⑤⑥⑦⑨③②④①⑤⑥③②④①⑤高壓氫入口安全閥高壓氫出口高壓氫入口安全閥放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥氮氣線放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥⑩⑧⑦⑨⑥高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮氣線機-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑦③②④①⑤⑥③②④①⑤高壓氫入口安全閥高壓氫出口高壓氫入口安全閥放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥氮氣線放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥二、事故經(jīng)過實際操作及介質(zhì)走向高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮氣線機-102/2開機前檢查（閥門狀態(tài)確認）氮氣置換（1.檢查氮氣是否有液相）氮氣置換（2.氮氣充壓、泄壓）空載啟動壓縮機閥門關閉開啟一直處于開啟狀態(tài)二、事故經(jīng)過操作間南北102/2102/1郜曉光、王明明行走路線郜曉光、王明明操作閥組位置放空線王正剛被砸倒位置王正剛行走路線二、事故經(jīng)過壓縮機102/2壓縮機102/2閥組二、事故經(jīng)過壓縮機102/2閥組二、事故經(jīng)過壓縮機102/2閥組放空線放空線13時48分27秒，王明明指揮二操郜曉光開啟氫氣入口電動閥，引工藝介質(zhì)氫氣進入機-102/2，系統(tǒng)高壓氫氣進入機體后串入常壓放空管線，排空管線發(fā)出強烈異音，隨即排空管線傾倒，砸到排空管線下經(jīng)過的車間安全監(jiān)督王正剛。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預防措施主要內(nèi)容排空管線出口噴出的高壓氣體噴出產(chǎn)生靜電閃爆，將排空管線反向推倒，推倒管線砸到從管線下經(jīng)過的安全監(jiān)督王正剛，將其擊倒。

（一）直接原因三、事故原因分析F1（反作用力）F2（沖擊力）設備員王明明、二操郜曉光在進行壓縮機切換操作，引入氫氣介質(zhì)之前，沒有按照操作規(guī)程和操作程序卡中的規(guī)定，關閉壓縮機放空角閥、放空閘閥。至使高壓氫氣介質(zhì)從排空管線中噴出。

（二）間接原因

1、違章操作、壓縮機出口放空閥未關閉。三、事故原因分析錦州石化公司《一加氫裝置操作規(guī)程》中第五章第四條2.1款引工藝介質(zhì)氫氣入壓縮機步驟中明確規(guī)定：“稍開機入口閥引入工藝介質(zhì)氫氣，當機體內(nèi)壓力與入口壓力平衡時全開入口閥”。但在實際操作過程中郜曉光沒有將電動閥切至手動位置，緩慢打開閥門，而是啟動了氫氣入口電動閥門，致使6Mpa的氫氣介質(zhì)瞬間進入排空管線。

（二）間接原因

2、違章操作、氫氣入口閥開度過大。三、事故原因分析

1月4日加氫車間組織了車間調(diào)度會議，決定1月5日切換備機操作按照三級操作變動進行。按照錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動監(jiān)控管理辦法》第五條5.2款的規(guī)定“三級操作變動車間主管主任現(xiàn)場指揮，下達指令，并組織進行監(jiān)督確認”設備員王明明在車間設備主任、班長、一操未到場的情況下擅自指揮操作員郜曉光組織開機操作。

（二）間接原因

3、越級違章指揮，擅自組織開機操作。三、事故原因分析一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預防措施主要內(nèi)容通過對本次事故的原因分析可看出，現(xiàn)場操作人員沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作程序卡中的“步步確認”流于形式，沒有深刻認識到執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義，違反操作規(guī)程產(chǎn)生的嚴重后果。我們應痛定思痛，深刻反思、吸取教訓，堅決杜絕同類事故再次發(fā)生。四、糾正及預防措施（1）強化執(zhí)行規(guī)章制度的嚴肅性。要嚴格執(zhí)行集團公司《反違章禁令》及公司內(nèi)部各項規(guī)章、規(guī)程和制度。在執(zhí)行過程中公司要加大考核力度，要把執(zhí)行規(guī)章制度變成每個人的實際行動，絕不跨越程序，嚴格按照各項規(guī)程的內(nèi)容進行操作，發(fā)現(xiàn)操作員在執(zhí)行中擅自改變操作程序的，要嚴肅處理。四、糾正及預防措施

（2）強化工藝紀律的管理。要將工藝紀律的檢查常態(tài)化，加大工藝紀律、操作紀律的檢查和考核力度，發(fā)現(xiàn)員工未執(zhí)行操作規(guī)程一定要嚴格考核、處理，絕不手軟、絕不姑息。各級管理人員要認真履行本職工作，嚴禁跨越權限違章指揮。四、糾正及預防措施（3）開展安全隱患大排查。在全公司范圍內(nèi)全面開展放空管線隱患排查，對放空線的泄放能力、管線材質(zhì)、固定方式、泄放方式、傾倒后輻射區(qū)域進行全面排查，存在隱患的要立即整改。

四、糾正及預防措施（4）強化崗位操作技能培訓。本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在20