圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則

圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加;②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術(shù)（II類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌

群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（III類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（W類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。表1-1手術(shù)切口類別切口類別 定義I類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔一污染手上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官術(shù)） 的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等W類切口（污穢一感染手術(shù)）IIIW類切口（污穢一感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)三）抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。(四)給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5?1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1?2小時開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（V2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時,污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果,且預(yù)防用藥時間超過48小時,耐藥菌感染機(jī)會增加。（五）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。附錄2注：所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥,僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、II或III類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇[1，2]手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素[3],MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）I金黃色匍萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化第一、二代頭抱菌素[3]±[5]甲硝唑,或克林霉素+慶大霉素鏈球菌）

腦脊液分流術(shù)I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素［3］,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性匍萄球菌第一、二代頭抱菌素［3］眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、金黃色匍萄球菌，凝固酶局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）I、II陰性匍萄球菌頭頸部手術(shù)（惡性腫金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）I陰性匍萄球菌頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部金黃色匍萄球菌，鏈球菌第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，黏膜）I屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性匍萄球菌第一、二代頭抱菌素［3］耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素⑶隔鼻成形術(shù)，包括移植）I陰性匍萄球菌乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）I陰性匍萄球菌，鏈球菌屬胸外科手術(shù)（食管、肺）I金黃色匍萄球菌，凝固酶陰性匍萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素［3］心血管手術(shù)（腹主動脈金黃色匍萄球菌，凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］,MRSA感染重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手陰性匍萄球菌高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素術(shù)植入人工假體或異 I物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)II、III革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松⑶土［5］甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)II、III革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈第一、二代頭抱菌素⑶，或頭霉素類

球菌）結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)II、III革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、一代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±［5］甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢II革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類⑷泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)I革蘭陰性桿菌第一、一代頭抱菌素⑶，或氟喹諾酮類［4］泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)I革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素⑶，或氨基糖苷類+有假體植入的泌尿系I葡萄球菌屬，革蘭陰性桿第一、二代頭抱菌素3+氨基糖苷統(tǒng)手術(shù)菌類，或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，第一、二代頭抱菌素（經(jīng)陰道手術(shù)切除術(shù)B組鏈球菌，厭氧菌加用甲硝唑）［3］，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌.厭氧菌第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑，術(shù)I鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）或多西環(huán)素會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)I、I革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素⑶土歷］甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶金黃色匍萄球菌,凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］蒂）或植皮術(shù)I陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截金黃色匍萄球菌,凝固酶第一、二代頭抱菌素［3］,MRSA感染骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定/物