非車險(xiǎn)銷售人員基礎(chǔ)培訓(xùn)系列-非車險(xiǎn)人傷理賠介紹

人傷理賠知識(shí)介紹2014年2月20日姓名：范文虎崗位：福建分公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)部講師簡(jiǎn)介人傷理賠

隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷高漲以及人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)的日益提高，人員傷亡以及疾病的保險(xiǎn)賠償金額在整個(gè)涉及人傷保險(xiǎn)的總賠償金額的占比越來越高，已經(jīng)成為影響保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成果的重要因素。保險(xiǎn)公司為控制風(fēng)險(xiǎn)及賠付水平，都加大了資源的投入，在用藥監(jiān)督、人傷調(diào)查以及最后階段的賠案審核等都制定了嚴(yán)格的規(guī)范和流程。理賠基礎(chǔ)知識(shí)1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析4人傷理賠保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成被保險(xiǎn)人或第三者死亡、傷殘以及疾病等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任理賠基礎(chǔ)知識(shí)產(chǎn)生人傷理賠的條件理賠基礎(chǔ)知識(shí)涉及人身理賠的險(xiǎn)種理賠基礎(chǔ)知識(shí)人傷理賠的給付項(xiàng)目被保險(xiǎn)人或第三者遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故造成死亡時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)與給付的死亡保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人或第三者因遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故造成殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)與給付的傷殘保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人或第三者因遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)與給付的醫(yī)療金額住院津貼、誤工補(bǔ)貼、三者產(chǎn)生的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、住院伙食費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用等項(xiàng)目。死亡給付傷殘給付醫(yī)療給付其他給付理賠基礎(chǔ)知識(shí)意健險(xiǎn)的給付項(xiàng)目意健險(xiǎn)的死亡給付是全額給付，即出險(xiǎn)后按照死亡/傷殘保險(xiǎn)金額給付。意健險(xiǎn)的傷殘給付是按照殘疾程度大小分級(jí)給付，即出險(xiǎn)后需先進(jìn)行傷殘等級(jí)的評(píng)定，然后根據(jù)傷殘等級(jí)給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)條款約定進(jìn)行核定給付合理費(fèi)用根據(jù)保單是否有投保相應(yīng)附加險(xiǎn)，根據(jù)條款約定進(jìn)行給付死亡給付傷殘給付醫(yī)療給付其他給付理賠基礎(chǔ)知識(shí)責(zé)任險(xiǎn)的給付項(xiàng)目責(zé)任險(xiǎn)的死亡給付是按責(zé)給付，即出險(xiǎn)后在責(zé)任限額內(nèi)按照被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小，賠付死亡賠償金責(zé)任險(xiǎn)的傷殘給付是按責(zé)分級(jí)給付，即出險(xiǎn)后在責(zé)任限額內(nèi)按照三者的傷殘等級(jí)以及被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小，賠付傷殘賠償金第三者因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)根據(jù)保單約定和被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的份額，賠付合理的醫(yī)療費(fèi)用第三者因遭受意外傷害，產(chǎn)生交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用等項(xiàng)目時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)保單約定和被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的份額，賠付合理的金額死亡給付傷殘給付醫(yī)療給付其他給付理賠基礎(chǔ)知識(shí)兩者給付項(xiàng)目的異同點(diǎn)共同點(diǎn)：1、都有死亡、殘疾、以及醫(yī)療等的給付項(xiàng)目2、都有最高賠償限額的約定3、醫(yī)療費(fèi)用都必須是醫(yī)保范圍內(nèi)的合理費(fèi)用不同點(diǎn)：1、死亡給付：意健險(xiǎn)是按照限額全額給付，責(zé)任險(xiǎn)是按照依法應(yīng)承擔(dān)的金額在限額內(nèi)給付2、殘疾給付的比例不同：雖然兩者在殘疾等級(jí)的評(píng)定上沒有不同，但因?yàn)閮烧叩姆梢罁?jù)不同，所以給付比例會(huì)有所不同3、意外醫(yī)療的給付項(xiàng)目不同：意健險(xiǎn)只負(fù)責(zé)給付醫(yī)療費(fèi)用，如有投保住院津貼等附加險(xiǎn)，則還負(fù)責(zé)給付附加險(xiǎn)項(xiàng)目。責(zé)任險(xiǎn)給付項(xiàng)目多于意健險(xiǎn)，如交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等理賠基礎(chǔ)知識(shí)案例說明

甲在工作期間因?yàn)橐黄鹨馔馐鹿首≡褐委?，治療?0天后出院，共花費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)1.2萬元，其中非醫(yī)保費(fèi)用1仟元，不合理用藥費(fèi)用1仟元，其每月工資3仟元，出院后到勞動(dòng)部門進(jìn)行了傷殘等級(jí)的評(píng)定為十級(jí)，并且根據(jù)勞動(dòng)部門的裁決甲在這起意外事故中要承擔(dān)30%的責(zé)任。那么甲將獲得多少的賠償呢？下面我們就假設(shè)企業(yè)為甲投保了不同的險(xiǎn)種，分別來計(jì)算說明甲將獲得多少的賠償。理賠基礎(chǔ)知識(shí)案例說明假設(shè)1：企業(yè)為甲投保的是團(tuán)體意外險(xiǎn)。死亡/傷殘保額為30萬元，意外醫(yī)療的保額為3萬元，另外附加住院津貼50元/天，累計(jì)不超過30天。1、傷殘賠償根據(jù)勞動(dòng)部門的評(píng)定，傷殘等級(jí)為十級(jí)，那么傷殘賠償金額為3萬（新標(biāo)準(zhǔn)傷殘10%）2、醫(yī)療費(fèi)用甲花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元，其中非醫(yī)保費(fèi)用1仟元，不合理用藥費(fèi)用1仟元，那么醫(yī)療費(fèi)用賠償金額為1萬元。3、其他費(fèi)用甲附加投保了住院津貼，根據(jù)保單約定共計(jì)賠償1500元。理賠基礎(chǔ)知識(shí)案例說明假設(shè)2：企業(yè)為甲投保的是雇主責(zé)任險(xiǎn)。死亡/傷殘保額為30萬元，意外醫(yī)療的保額為3萬元，另外附加住院津貼50元/天，累計(jì)不超過30天。1、傷殘賠償根據(jù)勞動(dòng)部門的評(píng)定，傷殘等級(jí)為十級(jí)，那么傷殘賠償金額應(yīng)該為1.5萬（十級(jí)傷殘5%），但因?yàn)楦鶕?jù)勞動(dòng)部門鑒定甲要承擔(dān)30%的責(zé)任，那么保險(xiǎn)人應(yīng)該給付傷殘賠償金為1.05萬2、醫(yī)療費(fèi)用甲花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元，其中非醫(yī)保費(fèi)用1仟元，不合理用藥費(fèi)用1仟元，那么醫(yī)療費(fèi)用賠償金額應(yīng)該為1萬元。同樣因?yàn)榧滓袚?dān)30%責(zé)任，那么保險(xiǎn)人應(yīng)該給付醫(yī)療費(fèi)用為7仟元3、其他費(fèi)用（1）住院津貼：根據(jù)保單約定共計(jì)賠償1500元。同樣因?yàn)榧滓袚?dān)30%責(zé)任，那么保險(xiǎn)人應(yīng)該給付的住院津貼為1050元。（2）誤工費(fèi)：甲月工資3仟元，住院治療一個(gè)月，甲承擔(dān)30%責(zé)任，那么保險(xiǎn)人應(yīng)該給付的誤工費(fèi)用為2100元。（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：30元/天，共30天，甲承擔(dān)30%責(zé)任，那么保險(xiǎn)人應(yīng)該給付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)630元（4）如果有人護(hù)理則還需要按照責(zé)任支付護(hù)理費(fèi)用。理賠基礎(chǔ)知識(shí)人傷理賠的給付對(duì)象被保險(xiǎn)人或受益人，支付對(duì)象為個(gè)人被保險(xiǎn)人或收益人，支付對(duì)象為企業(yè)理賠基礎(chǔ)知識(shí)案例說明假設(shè)某企業(yè)為其30個(gè)員工進(jìn)行了投保。如果投保的是意外險(xiǎn)或雇主責(zé)任險(xiǎn)，則在給付時(shí)會(huì)產(chǎn)生什么不同1、如果投保的是團(tuán)體意外險(xiǎn)某員工出險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司的給付對(duì)象將是出險(xiǎn)的員工2、如果投保的是雇主責(zé)任險(xiǎn)某員工出險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司的給付對(duì)象將是投保的企業(yè)思考假設(shè)某企業(yè)想為其100個(gè)員工進(jìn)行了投保。那么我們?cè)撊绾螢檫@個(gè)企業(yè)設(shè)計(jì)一個(gè)合理的保險(xiǎn)方案主要風(fēng)險(xiǎn)在哪保險(xiǎn)金額保障項(xiàng)目員工需要多大的保障容易出險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制保障項(xiàng)目控制保險(xiǎn)金額賠付問題企業(yè)需求員工保障需求賠付的對(duì)象投保企業(yè)企業(yè)員工理賠基礎(chǔ)知識(shí)1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3注意點(diǎn)4人傷理賠理賠流程及基本要求人傷理賠流程客戶在出險(xiǎn)后，應(yīng)及時(shí)施救，及時(shí)就醫(yī)若出險(xiǎn)后傷情或病情危急，應(yīng)就近診治，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移至保單約定的公立二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救和治療（即縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）若傷者因治療需要到?？漆t(yī)院治療或者其他非保單約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，需提前告知保險(xiǎn)人并經(jīng)同意，否則后續(xù)發(fā)生的費(fèi)用可能無法賠付若發(fā)生被保險(xiǎn)人重大傷亡事故，客戶在施救時(shí)應(yīng)注意保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，有條件的，可自行拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片，以備理賠所需若客戶報(bào)案后，保險(xiǎn)查勘人員回復(fù)需要查勘現(xiàn)場(chǎng)的，客戶應(yīng)予以配合出險(xiǎn)后，若損失情況在后期發(fā)生大的變化，客戶應(yīng)及時(shí)通知理賠人員客戶在事故處理和醫(yī)療過程中，請(qǐng)注意收集和保存相關(guān)資料在責(zé)任險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人與第三者協(xié)商賠付前，應(yīng)取得我司的協(xié)助或同意，否則我司有權(quán)重新核定賠償金額理賠流程及基本要求流程說明及時(shí)報(bào)案保險(xiǎn)法第二十一條：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

保險(xiǎn)公司的人員在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，有義務(wù)及時(shí)提醒客戶向保險(xiǎn)公司報(bào)案。理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求保險(xiǎn)公司的人員可以協(xié)助客戶報(bào)案，但不能完全取代客戶向公司報(bào)案2、及時(shí)查勘查勘工作是保險(xiǎn)公司確定保險(xiǎn)責(zé)任，核定保險(xiǎn)損失，履行賠付義務(wù)所不可或缺的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。及時(shí)的進(jìn)行查勘，可以掌握事故的第一手資料，為日后的責(zé)任認(rèn)定等工作提供便利。理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求1、人傷案件比較特殊，一些證據(jù)材料的時(shí)效性很強(qiáng)。如不及時(shí)加以固定，則后面再來取證將十分困難2、查勘工作不僅僅是理賠部門的事情，公司人員在知道有關(guān)信息時(shí)均應(yīng)及時(shí)告知理賠部門，在條件允許并征得理賠部門同意的情況下，也可協(xié)助理賠部門查勘3、過程跟蹤

人傷案件處置時(shí)間長(zhǎng)。一些案件因?yàn)閭樘厥?，遷延時(shí)間會(huì)達(dá)到一年甚至數(shù)年，在此期間極易受到公司相關(guān)人員的忽視。因此，對(duì)于人傷案件的持續(xù)跟蹤就顯的尤為重要理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求銷售隊(duì)伍的員工應(yīng)發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，利用與被保險(xiǎn)人的關(guān)系，持續(xù)關(guān)注及跟蹤案件，及時(shí)掌握并反饋相關(guān)的信息，督促并促進(jìn)理賠部門及時(shí)處理案件，避免造成被動(dòng)理賠基礎(chǔ)知識(shí)1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析4人傷理賠意健險(xiǎn)索賠資料清單索賠資料及注意點(diǎn)材料名稱索賠事故性質(zhì)門急診

醫(yī)療

住院

醫(yī)療

住院

補(bǔ)貼

重大

疾病

疾病

身故

意外

身故

疾病

殘疾

意外

殘疾

保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書√

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保險(xiǎn)憑證√

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被保險(xiǎn)人有效身份證件√

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受益人有效身份證件

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受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明

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診斷證明√

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手術(shù)證明

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意外事故證明☆

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死亡證明

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戶籍注銷證明

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殘疾鑒定書

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門診病歷√

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住院病歷或出院小結(jié)

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相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單

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醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)√

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醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單√

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處方（無清單情況下需提供）√

理賠授權(quán)委托書及受托人有效身份證件☆

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銀行卡或存折復(fù)印件☆

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索賠資料及注意點(diǎn)責(zé)任險(xiǎn)索賠資料清單材料名稱索賠內(nèi)容醫(yī)療費(fèi)誤工費(fèi)護(hù)理費(fèi)交通費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)傷殘賠償金死亡賠償金被撫養(yǎng)人生活費(fèi)鑒定費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi)索賠申請(qǐng)書√

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√保險(xiǎn)憑證√

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√被保險(xiǎn)人證件√

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√第三者身份證件

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√√被保險(xiǎn)人帳號(hào)

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√√事故證明√√√√√√√√√√診斷證明√√√√√

√門診病歷

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√住院病歷或出院小結(jié)√√√√√☆☆√死亡證明

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戶籍注銷證明

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火化證明√☆殘疾鑒定報(bào)告

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√√√重要檢查報(bào)告√

醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)√

醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單

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三者收入證明

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三者被撫養(yǎng)人關(guān)系證明

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護(hù)理人員收入證明

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調(diào)解協(xié)議或判決書√√√

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√√√√√索賠資料及注意點(diǎn)1、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)履行保險(xiǎn)事故的通知義務(wù)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)案。如果故意或者因重大過失未及時(shí)通知我司，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定，我司對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任2、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)向我司提出索賠，遞交索賠資料。意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)人傷案件向我司請(qǐng)求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為2年，即發(fā)生事故后（責(zé)任險(xiǎn)為三者向被保險(xiǎn)人提出索賠后），超過2年未向我司正式索賠的，我司將不予理賠3、若出險(xiǎn)后傷情或病情危急，應(yīng)就近診治，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移至保單約定的公立二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救和治療（即縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)），若客戶因治療需要到專科醫(yī)院治療或者其他非保單約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，需提前告知保險(xiǎn)人并經(jīng)同意，否則后續(xù)發(fā)生的費(fèi)用可能無法賠付4、保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)用，一般約定為合理的、承保公司所在地社保予以支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目5、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)在索賠時(shí)，必須是原件，或者提供原件收取人（社保機(jī)構(gòu)、其他保險(xiǎn)公司等）蓋章的復(fù)印件，否則不予賠付6、被保險(xiǎn)人在與三者就事故處理協(xié)商賠償前，應(yīng)告知我司并取得我司對(duì)賠償金額的認(rèn)可7、三者起訴被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人在收到訴狀后，應(yīng)及時(shí)通知我司，我司有參與訴訟的權(quán)利客戶索賠注意點(diǎn)理賠基礎(chǔ)知識(shí)1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析4人傷理賠新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析適用范圍適用于意外險(xiǎn)產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。評(píng)定方法當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論?如果兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí)。?同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定術(shù)語傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。身體結(jié)構(gòu)：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。新傷殘標(biāo)準(zhǔn)概述新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析傷殘內(nèi)容原標(biāo)準(zhǔn)：以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主要評(píng)殘依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)：增加神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)