心肺復(fù)蘇復(fù)蘇曹鋒生

第二節(jié)心肺復(fù)蘇術(shù)CPR的社會意義CPR生存鏈一、概述復(fù)蘇：一切為挽救生命而采取的措施。

心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)：即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸和心臟按壓。(暫時人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動）

心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：使腦功能恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程。（其最短）

CPCR成功的關(guān)鍵：時間即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇。二、心跳驟停㈠定義

心跳驟停（cardiacarrest):原來并無嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟因一過性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。（嚴(yán)重心臟病及治療乏術(shù)之慢性病晚期除外）㈡類型（可相互轉(zhuǎn)化）⑴心搏停止（asystole);⑵心室纖顫（ventricularfibrillation)⑶電機械分離（electromechanicaldissociation)㈢病因原發(fā)：冠脈缺血、電擊、麻藥過量、內(nèi)臟牽拉、高鉀等繼發(fā)：肺泡缺氧、氣道梗阻、急性大量失血等。心跳驟停的診斷㈣診斷⑴神志突然喪失，呼之不應(yīng)；⑵大動脈搏動消失，測不到血壓，聽不到心音；(頸總或股動脈)⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大心搏停止（asystole）

心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波心室纖顫（ventricularfibrillation)

心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分電機械分離,EMD

緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下三、CPR的階段和步驟后期復(fù)蘇（ALS）初期復(fù)蘇（BLS）復(fù)蘇后治療（PRT）CPRBLSC:人工循環(huán)(Circulation)A:開放氣道(Airway)B:人工呼吸(Breathing)D:需要時除顫(Defibrilaiton)PRTA：保證氣道通暢B：給氧C：評估生命體征D：鑒別診斷ALSA:氣管插管B:評估通氣是否充分,正壓通氣C:建立靜脈通道，繼續(xù)CPR，靜脈用藥D:識別心搏驟停的可能原因(differentialdiagnosis)一、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）徒手心肺復(fù)蘇流程判斷反應(yīng)1啟動EMSS

2檢查脈搏3胸外按壓4開放氣道和檢查呼吸56電除顫7人工呼吸(一)判斷反應(yīng)判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反應(yīng)

（二）啟動EMSS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動EMSS

（三）檢查脈搏成人應(yīng)觸診頸動脈示指、中指指腹觸及喉結(jié)，然后向外側(cè)輕輕滑動2-3厘米（四）胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內(nèi)壓力和（或）直接按壓心臟驅(qū)動血流，有效胸外按壓能產(chǎn)生60～80mmHg動脈壓胸外心臟按壓按壓部位在胸骨下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處

胸外按壓幅度至少5cm頻率至少100次／分按壓與放松時間相同放松時手掌不離開胸壁應(yīng)用力、快速按壓（五）開放氣道及檢查呼吸

仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）開放氣道

托頜法（jawthrust）（六）人工呼吸人工呼吸面罩簡易呼吸器無O2供，10ml/kg(約700~1000ml)有O2供，7ml/kg(約400~600ml)（七）電除顫VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J早期除顫的重要性每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少7%-10%成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)人工循環(huán)—胸外心臟按壓機制:

胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導(dǎo)，因人而異，因時而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效4）開胸心臟按壓（openchestcompression,OCC)指征：

①心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上。②存在胸內(nèi)情況，如出血、張力性氣胸、心包填塞等③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者④多次胸外除顫無效的頑固VF或VT,需針對病因處理者⑤手術(shù)中發(fā)生心跳驟停，尤其是已經(jīng)開胸者優(yōu)點：可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（腦血流,）有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦保護(hù)缺點：需較高的技術(shù)和條件，有感染的可能。開胸心臟按壓方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點:1心肌和腦血流量明顯增高2動物實驗證明可提高存活率3須醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,停跳＞25分也無效4院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳盡快開胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心、包填塞宜開胸按壓二、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS)

1.呼吸道管理

有自主呼吸者：口（鼻）咽通氣道無自主呼吸者：氣管插管或氣管切開2.監(jiān)測

ECG、BP(最好有創(chuàng)）、血氣分析（PaO2＞8kPa;PaCO24.8～5.3kPa)、尿量，比重，鏡檢、CVP等。3.藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力，防治心律失常、調(diào)整急性酸堿失衡，補充體液和電解質(zhì)。注藥途徑：①靜脈注射；②氣管內(nèi)注射（用注射用水稀釋成10ml)；③心內(nèi)注射(并發(fā)癥多）常用藥物1）兒茶芬胺和擬腎上腺素藥腎上腺素（EP):首選藥物機理：①具有α、β受體興奮作用，有助于自主心律恢復(fù)②增加外周血管阻力，但不增加冠脈和腦血管阻力因而增加心肌和腦的灌流③使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，增加除顫成功率劑量?.5～1mg/次，或0.01～0.02mg/kg5分鐘可重復(fù)一次去甲腎上腺素（NE)顯著增加MBF.CBF除顫后心律失常發(fā)生率較高，不常規(guī)使用。血管加壓素40Uiv常用藥物2）堿性藥物

碳酸氫鈉應(yīng)根據(jù)血氣分析結(jié)果指導(dǎo)用藥，糾正急性酸中毒當(dāng)堿剩余(SEB)-10mmol/L以上，應(yīng)用碳酸氫鈉碳酸氫鈉(mmol/L)SBE×體重（kg）43)鈣劑氯化鈣和葡萄糖酸鈣機理：增加心肌收縮力，激發(fā)心肌搏動，但血漿Ca2+過高可引起細(xì)胞內(nèi)該負(fù)荷增加，使心肌和血管痙攣（石頭心）發(fā)生的機會增加。適應(yīng)證：高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無力。劑量：10%氯化鈣2.5～5ml或葡萄糖酸鈣5～8ml利多卡因室性心律失常、室速、室顫1mg/kgiv或氣管內(nèi)1～4mg/minivdrip總量可達(dá)200～300mg阿托品III°AVB心肌不收縮每5min0.5mgiv直至顯效總量≯2mg胺碘酮室性心動過速150mg緩慢IV復(fù)蘇用藥小結(jié)腎上腺素1mgivq3min血管加壓素40uiv可替代一次腎上腺素阿托品1mgiv（新指南不建議在心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用于無脈電活動及心跳停止的患者）胺碘酮300mgiv（首劑），或利多卡因100mgiv多巴胺或去甲腎上腺素持續(xù)維持時間較長的復(fù)蘇，補堿4.心室纖顫和除顫

原理：

適量電流通過心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶。為正常起搏點重新傳下沖動，恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。除顫時機：

1.ECG監(jiān)測下突發(fā)的VF/VT30秒內(nèi)進(jìn)行。2其它應(yīng)先行CPR之A.B.C至少2分鐘（先給負(fù)腎使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱┓椒ǎ?/p>

胸外除顫成人首次200J,再次最大360～400J;胸內(nèi)除顫成人20～80J;小兒5～50J（電極放于心臟前后）適應(yīng)癥：VF/VT電復(fù)律；對其它治療無反應(yīng)地室上性（50J)室性心動過速（50J)房撲（25J)

胸外除顫電極部位標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角左側(cè)第五肋間腋前線胸骨右緣第二肋間胸內(nèi)除顫電極部位起搏器

6.液體治療

CPR過程中的低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持，降低對血管活性藥的敏感性。

擴容以晶體液為主，適當(dāng)膠體液，一般不輸血。

以CVP維持在10～15mmHg為佳。（三）復(fù)蘇后治療（PRT)

延續(xù)生命支持(PLS)

目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷㈠維持良好的呼吸功能

詳細(xì)檢查氣道、肺及導(dǎo)管，是否有肋骨骨折，氣胸。根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸器參數(shù)，維持輕度過度通氣。（PaCO225~35mmHg可減輕腦水腫）㈡確保循環(huán)功能穩(wěn)定

嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，避免低血壓，盡早脫離血管活性藥物。㈢防治腎衰竭

預(yù)防為主，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免腎損害藥物，糾酸，腎血管擴張藥，監(jiān)測腎功能。㈣腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation)

為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。⒈腦代謝特點：

代謝率高、耗氧量大（20~25%）、能量貯備少（10~15秒），耐缺血能力差，再灌注損傷(大腦完全缺血5~7分鐘以上腦組織有形態(tài)學(xué)變化。當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)，腦組織在灌注后，缺血性變化仍繼續(xù)發(fā)展，相繼發(fā)生腦水腫及持續(xù)地灌注。細(xì)胞變性和壞死）⒉適應(yīng)證：

估計初期復(fù)蘇不夠及時且已呈現(xiàn)明顯腦缺氧性損傷的體征（體溫升高、肌張力亢進(jìn)、痙攣、抽搐及驚厥）

⒊方法：脫水、降溫和腎上腺皮質(zhì)激素治療⑴脫水：

以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，維持一定的血漿滲透壓；以滲透性利尿藥（甘露醇）為主，快速利尿藥（速尿）為輔，血漿清蛋白（利尿，膠體滲透壓和血容量），持續(xù)5～7天（第3~4天腦水腫達(dá)高峰）⑵降溫：

①及早降溫，以頭部降溫為重點（冰帽）；②足夠降溫，3～6小時鼻咽溫達(dá)28℃左右，維持12～24小時；達(dá)肌張力松弛，呼吸血壓平穩(wěn)為準(zhǔn)。③降溫到底，持續(xù)（35~33度）時間以恢復(fù)聽覺為準(zhǔn)。（神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止）④停博小于3~4分鐘及已呈軟癱狀態(tài)者不用。⑤防止御寒反應(yīng)（丙嗪類藥，安定，硫噴妥鈉，巴比妥類藥；體溫恢復(fù)1~2日后停藥）⑶腎上腺皮質(zhì)激素：

預(yù)防神經(jīng)組織水腫，治療已發(fā)生水腫難肯定。原則：盡早、足量、短期應(yīng)用。方法：心搏驟停當(dāng)時：氫化考的松100～200mg，繼地塞米松20～30mg/24h,持續(xù)3～4日。⑷解痙

安定：3～5㎎iv，持續(xù)靜滴50～150㎎/24h咪唑安定：1～3㎎iv，持續(xù)靜滴3～5㎎/h必要時加硫噴妥鈉和非去極化肌松劑

⑸高壓氧治療（進(jìn)出艙室血壓變化）

優(yōu)點：增加腦和腦脊液含氧量，促進(jìn)腦血管收縮而降低顱內(nèi)壓，改善全身缺氧。缺點：易發(fā)生氧中毒和肺部感染。(6)其他：

催醒藥（對減輕再灌注損傷無益）