臨床診斷思維基本原則

臨床診斷思維基本原則正確的診斷過程一定要經(jīng)過三個(gè)階段：調(diào)查研究，搜集臨床資料；提出初步診斷；臨床驗(yàn)證，確定最后診斷。搜集、整理、驗(yàn)證這三個(gè)階段相輔相成，構(gòu)成了完整的診斷思維過程。要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。一、及時(shí)性原則即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時(shí)治療的基礎(chǔ)。二、準(zhǔn)確性原則臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。三、層次性原則在鑒別不同的疾病時(shí)，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。此外，人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個(gè)層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。四、整體性原則把人體的生命活動(dòng)看成為一個(gè)各器官、系統(tǒng)有機(jī)聯(lián)系的整體。從人體的結(jié)構(gòu)與功能、局部與整體、機(jī)體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境彼此相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的復(fù)雜關(guān)系中，去全面、綜合地分析疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性。五、具體性原則所謂具體性原則，就是醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，在一般醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、條件，對發(fā)病情況、病癥的個(gè)體差異，作疾病特點(diǎn)與整體狀況的具體分析。六、動(dòng)態(tài)性原則所謂動(dòng)態(tài)性原則，就是醫(yī)生要用發(fā)展變化的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)疾病，在疾病的動(dòng)態(tài)變化中把握內(nèi)在聯(lián)系，隨著病情的演變不斷修正自己的認(rèn)識(shí)。診斷的方法一、確定診斷的步驟正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進(jìn)行預(yù)防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過下列三個(gè)步驟：調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷。（一）調(diào)查了解、搜集資料這是診斷疾病的第一步。對疾病的認(rèn)識(shí)，首先就要了解癥狀和體征，以及進(jìn)行必要的輔助檢查，正確的診斷來源于周密的調(diào)查研究。詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查等都是對病情進(jìn)行調(diào)查了解和搜集資料的手段，在搜集資料時(shí)，應(yīng)該重視其真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。真實(shí)性，詢問病史和進(jìn)行各種檢查時(shí)，必須要從病人的自覺癥狀和客觀體征的實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，嚴(yán)肅認(rèn)真。切勿主觀臆測和先人為主。主觀、片面和不準(zhǔn)確的資料是導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷的常見原因。例如，有時(shí)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，不是當(dāng)時(shí)測得的結(jié)果，而是來自病人自己的陳述或系醫(yī)務(wù)人員主觀猜測的。系統(tǒng)性，病人述說病史時(shí)，常常缺乏條理性。醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)考慮可以引起所述癥狀的發(fā)展過程和互相間的聯(lián)系，逐一深人詢問。在進(jìn)行體格檢查時(shí)，既要從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細(xì)致地檢查，又要注意體征與癥狀之間的關(guān)系，找出進(jìn)一步深人檢查的線索，全面而有重點(diǎn)地進(jìn)行必要的檢查，以保證資料的系統(tǒng)性。例如，一名女病人，兩頰發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖部可聽到兩期性雜音、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢有凹陷性水腫。結(jié)合其既往史曾數(shù)次患“扁桃體炎”，咽病、發(fā)熱；此次因心悸、氣短、下肢浮腫已一月余而來就診。根據(jù)此病人病史和體征，就可以初步診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全、慢性心功能不全等。全面性，調(diào)查不僅要客觀，而且要全面。病史應(yīng)能反映疾病的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過的全部變化，體格檢查也要全面細(xì)致地查清整個(gè)身體的健康狀況。然后根據(jù)癥狀和體征提示的線索，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查和功能檢查，借以了解病人的整體情況。從病人的整體出發(fā)，才能做出全面而正確的診斷。對病史和各種客觀檢查不宜有所偏廢或忽視。例如，一位心悸、失眠的病人，由于醫(yī)師忽略了檢查甲狀腺及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查和功能檢查，結(jié)果遺漏了主病“甲狀腺功能亢進(jìn)”，誤診為“神經(jīng)衰弱”。（二）分析綜合、提出診斷病人所提供的資料，往往較零亂，缺乏系統(tǒng)性，有些可能與現(xiàn)病無關(guān)。要想完全反映疾病的本質(zhì)，醫(yī)生就必須將調(diào)查所得到的資料進(jìn)行歸納整理。去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以綜合、推理、考慮哪種病比較接近病人的實(shí)際情況，逐一進(jìn)行鑒別，最后得出初步診斷。在進(jìn)行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，要運(yùn)用辯證唯物主義的觀點(diǎn)，特別要注意以下幾個(gè)問題。1，臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)病人的癥狀、體征和其他檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義。如心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音，這是一個(gè)臨床表現(xiàn)，其疾病本質(zhì)是二尖瓣狹窄，而這個(gè)變化一般是由風(fēng)濕病引起的。疾病的臨床表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，如何透過復(fù)雜的臨床表現(xiàn)去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，這就要求我們必須掌握各種癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果和疾病本質(zhì)的關(guān)系。只有這樣，才能做出正確的判斷。2，主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜，常常包括有許多癥狀、體征和各項(xiàng)檢查結(jié)果。這就要求在復(fù)雜的現(xiàn)象中，分清主次，找出其主要表現(xiàn)，進(jìn)而抓住本質(zhì)。例如病人有腹脹、食欲不振、腹瀉、心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征，其中腹脹、惡心、食欲不振、腹瀉是消化系統(tǒng)癥狀，心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺是循環(huán)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合心尖部有雷鳴樣舒張中晚期雜音，加以頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的，而腹脹、腹瀉、惡心、食欲不振等只是次要的。這是由于胃腸道淤血所致。只有這樣抓住了主要表現(xiàn)，才能得出正確的診斷。3，局部與整體人體是由多種組織和器官組成的統(tǒng)一整體。整體活動(dòng)是靠各個(gè)組織和器官發(fā)揮其特有的功能，并相互配合、相互制約而完成的。局部病變可以影響整體，整體的異常也可以突出于某一局部。例如，局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，而風(fēng)濕熱是全身性病，卻可以突出表現(xiàn)為心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等局部病變。所以，對疾病的診斷必須結(jié)合整體來考慮，要防止片面地、孤立地對待臨床表現(xiàn)。4，共性與個(gè)性不同的疾病可有相同的征象，即這些疾病的共性；這些病又各有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，即該病的個(gè)性。例如水腫，可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，這是個(gè)性，也就是特殊性。如心臟病性水腫因受重力的影響，常開始于下肢，并與體位有關(guān)；而腎臟病性水腫則首先出現(xiàn)于皮下的疏松組織如眼瞼等處；肝臟病性水腫主要伴有腹水。在分析臨床資料時(shí)，既要注意共性，又要注意個(gè)性，以提高正確診斷率。5，典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)為人們所熟知，不難診斷。但某些疾病可呈多種“類型”，給人以許多模糊的假象。其實(shí)所謂“典型”病例只占少數(shù)，相當(dāng)多的病人臨床表現(xiàn)并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴發(fā)；通常是稀有的癥狀，在某些病人可以作為突出的癥狀出現(xiàn)。如果考慮不周全，很可能造成誤診。臨床癥狀如此多變，體征和實(shí)驗(yàn)室材料也可因病情不同而異乎尋常。如腸穿孔腹膜炎一般應(yīng)有腹痛和腹肌緊張，但傷寒病有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常不能確定穿孔時(shí)間，其腹肌痙攣也不明顯。6，原發(fā)與繼發(fā)病變在甲處而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處的事例甚多。如冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質(zhì)對正確處理原發(fā)病有重要意義。對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療而未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮有新的情況，進(jìn)行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能，切勿輕率放過。7，器質(zhì)性疾病與功能性疾病任何一種疾病都可以有病變而無癥狀，也可以主觀癥狀的出現(xiàn)先于客觀發(fā)現(xiàn)。一些功能性疾病又可以有酷似器質(zhì)性疾病的訴說而并無異常發(fā)現(xiàn)。所以，對一些主訴較多而一時(shí)無客觀發(fā)現(xiàn)者，除非很有把握，切勿輕易以“官能癥”處理。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。對“一過性”而原因未明的疾病，也要盡可能在其發(fā)作時(shí)注意觀察之后再作結(jié)論。當(dāng)鑒別器質(zhì)性疾病與神經(jīng)官能癥有困難時(shí)，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒有充分根據(jù)可以排除器質(zhì)性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。8，常見病與少見病對主要癥狀或體征進(jìn)行分析做出診斷時(shí)，首先應(yīng)考慮能產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病、多發(fā)病，但又必須結(jié)合其他資料，如病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)等一起考慮。例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應(yīng)作必要的細(xì)菌學(xué)檢查，以明確診斷。要結(jié)合發(fā)病的時(shí)間，地點(diǎn)及病人來考慮所患何病。南方瘧疾多見，北方卻少見；有些男性多患的病，女性卻少見。反之亦然。9，一元論與多元論在臨床診斷疾病時(shí)，最好能用一個(gè)診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點(diǎn)，如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。切忌單用一個(gè)疾病的診斷勉強(qiáng)解釋許多臨床現(xiàn)象，一定要實(shí)事求是，如實(shí)反映客觀存在的疾病。10，病原性疾病與藥（醫(yī)）源性疾病除通常所指的病原性疾病之外，還有一些病是因?yàn)獒t(yī)師或病人濫用抗生素、激素、解熱止痛藥、磺胺類、鎮(zhèn)靜藥、殺蟲劑等所引起。這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反應(yīng)，引起感染加劇、二重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的各種反應(yīng)和中毒癥狀。所以，在調(diào)查病情時(shí)，必須了解用藥情況。（三）反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷初步診斷提出后，還需在醫(yī)療實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證它是否正確。符合疾病本質(zhì)的才是正確的診斷，據(jù)此進(jìn)行防治，可以收到預(yù)期的效果。但由于搜集的資料并不一定完整無缺，綜合分析也不一定完全合乎實(shí)際，或由于疾病本身的特點(diǎn)還沒有充分表現(xiàn)出來等原因，初步診斷可能不夠完善，甚至是錯(cuò)誤的。疾病過程常常處于不斷變化中，一些臨床表現(xiàn)產(chǎn)生了，另一些可能消失了；也可能一個(gè)疾病痊愈了，另一個(gè)發(fā)生了；或者疾病內(nèi)部的主次要矛盾相互轉(zhuǎn)化了；而且每一次的診斷都只能看到疾病全過程中某一階段的一個(gè)片斷，往往要分析、綜合多個(gè)片斷，才能對疾病獲得較完整和明確的認(rèn)識(shí)。因此，必須用發(fā)展的觀點(diǎn)進(jìn)行分析。提出初步診斷后，必須在醫(yī)療實(shí)踐過程中不斷地觀察思考，驗(yàn)證診斷。及時(shí)補(bǔ)充或更正初步診斷，使診斷更符合客觀實(shí)際，直至最后確定診斷。這種動(dòng)態(tài)的觀察，對于明確疾病的診斷是必不可少的?？傊?，準(zhǔn)確掌握病情是正確診斷的前提，縝密思考分析是正確診斷的關(guān)鍵，臨床動(dòng)態(tài)觀察對診斷進(jìn)行驗(yàn)證是正確診斷的保證。臨床診斷常用思維方法診斷是臨床思維的核心。診斷的思維方法是醫(yī)生正確、簡捷認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的橋梁。弄清所獲病情材料的主要、次要，對可疑材料進(jìn)行復(fù)查、核實(shí)，然后將核實(shí)的主要材料加以綜合分析，理出它們之間的相互關(guān)系，進(jìn)一步推測病變的部位、性質(zhì)、原因，為建立診斷打好基礎(chǔ)，這是診斷的全過程。在這個(gè)過程中，醫(yī)生通常借助下述幾種邏輯思維方法做出診斷。（一）類比診斷法類比，就是通過對兩個(gè)被研究對象的比較，發(fā)現(xiàn)他們之間的相似屬性或內(nèi)在聯(lián)系，把對其中某一個(gè)對象已有的認(rèn)識(shí)推移到另一個(gè)對象中去，從而得出關(guān)于后者的新結(jié)論的一種邏輯思維方法。這種方法具體運(yùn)用到診斷疾病中即類比診斷法。醫(yī)生在診斷過程中，把新接觸到的病例與既往診治過的舊病例相比較找出它們的相似之處，從而對新病例做出診斷。例如，醫(yī)生在長期臨床實(shí)踐中，對“風(fēng)心病”“冠心病”患者典型的癥狀、體征J線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等均已十分熟悉，當(dāng)再遇到新病例時(shí)，就會(huì)找出彼此間的相似之處，推導(dǎo)出對新病例的診斷。類比診斷法具有直接、簡捷做出診斷的優(yōu)點(diǎn)，對常見病、多發(fā)病、地方病、癥狀體征典型的疾病診斷常用此法，尤其對危重急癥的診斷更具有重要意義。但該法也有其不足之處，即只注意到事物的相似性，忽視了差異性。而相似未必就是本質(zhì)上的相似。例如，臨床上會(huì)遇到“同病異癥”“異病同癥”這些特殊情況。如心肌梗死發(fā)作酷似膽石癥；發(fā)熱、肝腫瘤、超聲波見液平段，可以是細(xì)菌性肝膿腫，也可以為阿米巴肝膿腫表現(xiàn)。因此，類比診斷法做出的結(jié)論不一定十分準(zhǔn)確。運(yùn)用該法診斷時(shí)要注意：①應(yīng)選擇典型病例作類比對象；②要注意尋找事物間的差異性；③兩個(gè)類比的屬性必須是反映必然聯(lián)系的本質(zhì)屬性，而不是表面現(xiàn)象的類比。（二） 假設(shè)診斷法假設(shè)，是根據(jù)已知的理論和事實(shí)，對未知的現(xiàn)象及其規(guī)律性做出的一種假定性說明。假設(shè)診斷，即通常說的推測性診斷。當(dāng)遇一患者其臨床資料尚不充足時(shí)，先形成假設(shè)診斷，然后有目的地在觀察病情中，作有關(guān)的資料補(bǔ)充（包括輔助檢查），最后達(dá)到確診，這一過程就是運(yùn)用假設(shè)診斷法。例如，患者訴發(fā)熱、出汗、雙膝關(guān)節(jié)腫痛、白細(xì)胞增多、血沉快，醫(yī)生結(jié)合已有的醫(yī)學(xué)理論，先做出“風(fēng)濕病”的假設(shè)，然后再進(jìn)一步觀察患者的病情演變，是否有皮下小結(jié)及環(huán)形紅斑出現(xiàn)，化驗(yàn)檢查抗“O”〔反應(yīng)蛋白等來最后證實(shí)診斷。假設(shè)診斷不是確定診斷，但它可以啟發(fā)思維能力，為醫(yī)生指明診斷方向，加速判斷推理過程，使之盡快做出確診。進(jìn)行假設(shè)診斷，必須掌握“擇優(yōu)原則”，即在多個(gè)假設(shè)中，優(yōu)先選擇具有可檢性高的假設(shè)（也就是科學(xué)性高的假設(shè)）、時(shí)空概率高的假設(shè)（不同疾病在特定的地區(qū)、季節(jié)發(fā)病率高）、人群概率高的假設(shè)（同一疾病在不同種族、性別、年齡的人群中發(fā)病率不同、）危險(xiǎn)率高的假設(shè)（長期暴露在某些危險(xiǎn)因素下容易患?。┖徒忉屃?qiáng)的假設(shè)（能用一種診斷統(tǒng)一解釋患者全部或主要臨床表現(xiàn)）。假設(shè)診斷，必須以事實(shí)為基礎(chǔ)，以豐富的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，是一種科學(xué)的思維形式。（三） 演繹診斷法演繹是從上般原理推導(dǎo)出個(gè)別結(jié)論的一種邏輯思維形式。演繹診斷法，就是醫(yī)生以某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大前提，以新病例的臨床征象為小前提，進(jìn)行邏輯推理。如果新病例的征象與大前提（診斷標(biāo)準(zhǔn)）相仿，那就可推論出該患者的診斷結(jié)論。例如風(fēng)濕病的JONES診斷標(biāo)準(zhǔn)有五項(xiàng)主要條件及若干項(xiàng)次要條件，這些均可作為大前提。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生在長期臨床實(shí)踐中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)并運(yùn)用由個(gè)別到一般的歸納法形成的。假如患者臨床表現(xiàn)基本符合風(fēng)濕病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可成立診斷。演繹診斷法建立在歸納法基礎(chǔ)之上。因此，由歸納而建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須反映疾病的本質(zhì)和特征。但疾病又是復(fù)雜的，人們認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)受知識(shí)、科學(xué)技術(shù)等主客觀因素的影響和制約。所以，還不可能對每個(gè)疾病都提出完整、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這就使演繹診斷法應(yīng)用有一定局限性。（四）除外（排除）診斷法當(dāng)疾病處于發(fā)病初期或復(fù)雜的疾病或不典型的病例而無法找到可確診的“特殊病癥”時(shí)，就可根據(jù)現(xiàn)有的資料，抓住一個(gè)主要癥狀，或先將幾個(gè)重要病癥組成一個(gè)綜合征，提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接地肯定某一種疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就診，在診斷中圍繞心臟壓塞征，就應(yīng)考慮結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性、寄生蟲性心包炎的可能。然后依據(jù)年齡、病情演變、病程、心包積液量及性質(zhì)、治療效果等依次排除某幾種疾病，最后留下的是最可能的疾病診斷。盡管排除診斷法在臨床應(yīng)用上相當(dāng)廣泛，但這種推理形式本身就要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并掌握邏輯思維的基本原則。上述四種是常見的診斷方法，其他還有如治療診斷法、病變部位——病變性質(zhì)——病因確定的層次分析法等。診斷能力的提高在于實(shí)踐中的應(yīng)用，診斷思維方法正確與否，也需靠臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。診斷的技巧和藝術(shù)一、臨床診斷思維特點(diǎn)我國歷史上有位醫(yī)家說過一句意味深長的話：讀書三年覺得天下無病不可看，行醫(yī)三年覺得天下無病可看。這反映對疾病的認(rèn)識(shí)是一個(gè)很復(fù)雜的問題，是一門很深的學(xué)問，要認(rèn)識(shí)一種疾病，要看好一個(gè)病人很不容易。為什么呢？這是因?yàn)槿魏蝿?chuàng)造性的工作都是對客觀世界的改造，要有效地改造世界，首先要正確地認(rèn)識(shí)世界，而要正確地認(rèn)識(shí)客觀世界，必須遵循認(rèn)識(shí)論的規(guī)律，掌握科學(xué)的認(rèn)識(shí)方法。醫(yī)生看病就是一種創(chuàng)造性的工作，診斷就是認(rèn)識(shí)客觀對象，即患者疾病的本質(zhì)；治療就是改造客觀對象，即把患者的病治好。而這是一個(gè)非常完整又非常復(fù)雜的認(rèn)識(shí)過程，要取得成功，不僅需要足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，相應(yīng)的物資設(shè)備，良好的醫(yī)療作風(fēng)和道德，還需要具備認(rèn)識(shí)論的科學(xué)知識(shí)和科學(xué)的思維方法，沒有這些是不能看好病的，是難以做一個(gè)好的醫(yī)生的。臨床診斷思維是醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和既往的經(jīng)驗(yàn)對于疾病的認(rèn)識(shí)過程。臨床思維與其他科學(xué)中常有的思維既有共同的一面，又具有自己的特點(diǎn)。研究并掌握這些特點(diǎn)，對提高臨床診斷水平頗有神益。（一）認(rèn)識(shí)客體（患者）的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對象，即認(rèn)識(shí)的客體是患者。人是既有社會(huì)屬性又有自然屬性的復(fù)雜的有機(jī)體。就其結(jié)構(gòu)和功能而論，人是一個(gè)開放的復(fù)雜的巨系統(tǒng)。人與人之間又存在著顯著的個(gè)體差異。危害人類的疾病到底有多少種，恐難以精確統(tǒng)計(jì)。人體的許多奧秘尚不為人所知。臨床上患者的疾病表現(xiàn)五花八門、千變?nèi)f化。當(dāng)人體罹患疾病后，必然會(huì)由于個(gè)體的差異造成癥狀、體征、病理變化及疾病轉(zhuǎn)歸的千差萬別。同時(shí)，人又是社會(huì)的成員，社會(huì)心理因素在致病和治病的過程中起著重要的制約作用。我們認(rèn)識(shí)到客體的這些自然和社會(huì)屬性的復(fù)雜性，就必然會(huì)明確，臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)識(shí)，一定要經(jīng)歷一個(gè)實(shí)踐一認(rèn)識(shí)一再實(shí)踐的過程。其次，我們認(rèn)識(shí)的客體是具有思維和行為的社會(huì)的人。這種思維和行為是患者主觀能動(dòng)的。這種主觀能動(dòng)性可為診斷帶來正、負(fù)兩方面的效應(yīng)。其正效應(yīng)就是患者在意識(shí)清醒狀態(tài)下，能比較正確的認(rèn)識(shí)和反映疾病造成的自我感受，為醫(yī)生診斷疾病提供有價(jià)值的參考依據(jù)。但患者思維造成的負(fù)效應(yīng)又會(huì)干擾醫(yī)生的診斷，倘若醫(yī)生不進(jìn)行細(xì)致的臨床觀察、實(shí)驗(yàn)和科學(xué)思維，就會(huì)被假象所迷惑，導(dǎo)致誤診甚至危及患者的生命。一定要使自己的思維建立在客觀的基礎(chǔ)上，才能做出正確的診斷。（二）診斷中經(jīng)驗(yàn)思維的應(yīng)用臨床診斷思維與其他科學(xué)思維有一個(gè)顯著的不同是，時(shí)間觀念很強(qiáng)，尤其處理急癥，需要在最短時(shí)間內(nèi)做出診斷并提出處理措施。這種情況下，經(jīng)驗(yàn)思維作為一種認(rèn)識(shí)事物的特殊思維方式，就可以借助于頭腦中已有的各種疾病模式，對急癥患者進(jìn)行各個(gè)相似的分析，確認(rèn)其從屬程度，并將這種程度進(jìn)行疊加，然后分析綜合，用相應(yīng)的模式反映疾病的本質(zhì)和類別。例如，一個(gè)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生就會(huì)立刻初步判斷可能是顱內(nèi)感染。對于昏迷患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)簡要的病史，以及脈搏、呼吸的深淺和氣味、瞳孔變化、皮膚溫度和顏色等，就可初步判斷是外傷性還是感染性，是中毒性還是代謝性昏迷。對于復(fù)雜的病例診斷不適用此種思維。（三）概然性判斷與實(shí)然性判斷概然性判斷是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查所做出的可能性診斷。隨著病情的發(fā)展或檢驗(yàn)手段的應(yīng)用，這種可能性就會(huì)變成現(xiàn)實(shí)，由“擬診”變?yōu)椤按_診”。例如一患者，發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭油、右上腹不適、肝輕度腫大、質(zhì)地充實(shí)、有壓叩痛、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、HBsAg（+）,我們可以初步診斷為“急性肝炎，乙型肝炎可能性大”但究竟是乙型肝炎，還是乙肝病毒攜帶者又感染其他型肝炎病毒，就需要作相應(yīng)的化驗(yàn)來確立診斷。這種初診思維就是概然性的。造成概然性判斷的原因是多方面的，既有認(rèn)識(shí)客體（患者）的因素（例如，病情尚未表現(xiàn)出“特有癥狀與體征”，使診斷缺乏特異性很強(qiáng)的根據(jù)等），也有認(rèn)識(shí)主體（醫(yī)生）的因素（如知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足或觀察不細(xì)致；思維方式的混亂等），正確認(rèn)識(shí)診斷的概然性，對于提高醫(yī)生的正確診斷率，防止誤診有著重要意義。實(shí)然性判斷，是指具有確定內(nèi)容和充分根據(jù)的判斷，即“確診”。這主要表現(xiàn)在一些可以查獲病原體或血清特異抗體或具有特殊病理改變的疾病診斷中。實(shí)然性判斷其中也包含概然性判斷，許多疾病的診斷過程，往往是由概然性向?qū)嵢恍缘倪M(jìn)展，二者都是臨床思維的特征。二、正確處理技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與思維的關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)歷了三個(gè)階段：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段（強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)的作用）、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段（強(qiáng)調(diào)技術(shù)的作用）與總體醫(yī)學(xué)階段（強(qiáng)調(diào)在經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合思維）。技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與思維是臨床認(rèn)識(shí)、判斷疾病的必要條件，構(gòu)成了三大過硬的診斷支柱。三者的關(guān)系應(yīng)該而且必須是：診斷技術(shù)是手段，臨床經(jīng)驗(yàn)是基礎(chǔ)，而診斷思維則是前提。要在臨床實(shí)踐中反復(fù)摸索揣摩，才能正確處理。（一）診斷技術(shù)現(xiàn)代化醫(yī)療儀器和技術(shù)設(shè)備日趨精良，正朝著靈敏、精確、快速、高效、多功能、組合型、微型化、系列化、自動(dòng)化、無創(chuàng)傷的方向發(fā)展，是人類感官的不斷延長。由于其精確性、可靠性、特異性與先進(jìn)性不斷提高，使臨床醫(yī)師獲得新的思維素材和更為真實(shí)和準(zhǔn)確的信息，認(rèn)識(shí)能力更加精細(xì)而深刻，思維領(lǐng)域更加拓寬，診斷思維的內(nèi)容達(dá)到了直觀化與清晰化，簡化了認(rèn)識(shí)疾病的過程，從而協(xié)助診斷思維形象性和能動(dòng)性。但隨之而來，往往是過分迷信和依賴儀器與技術(shù)設(shè)備，忽視床旁細(xì)致觀察，輕視臨床經(jīng)驗(yàn)和診斷思維，使醫(yī)患關(guān)系冷漠疏遠(yuǎn)，醫(yī)療過程形成機(jī)械化和遙控化。必須強(qiáng)調(diào)；任何的現(xiàn)代的儀器或技術(shù)檢測設(shè)備，都是臨床醫(yī)師觀察器官的延伸，都只是診斷的手段，不可能、也無法替代醫(yī)生的診斷思維。如據(jù)尸檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，成都一家醫(yī)院20世紀(jì)50年代誤診率為28.7％，60年代29.1％，70年代36.7％，80年代32.5％；與北京、天津同樣，誤診率并未因現(xiàn)代診斷儀器檢測技術(shù)的發(fā)展而下降。因此，在任何時(shí)刻，診斷技術(shù)檢測獲得的信息不能處于主導(dǎo)地位。檢測技術(shù)得出的結(jié)果只是相對的，呈明顯的時(shí)間性和階段性。從診斷技術(shù)本身而言，還受到了技術(shù)操作是否熟練可靠、檢測方法先進(jìn)與否、檢測結(jié)果有無得當(dāng)解釋等的考驗(yàn)與制約。對于各種診斷技術(shù)檢測的方法、數(shù)值和結(jié)果，臨床醫(yī)師應(yīng)采取正確的態(tài)度。1，每項(xiàng)技術(shù)檢測要標(biāo)出正常值或參考值由于實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本收集、保存與檢測方法之間的不同，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室對某項(xiàng)檢測可有不同的正常值或參考值。2,正確對待正常值或參考值診斷技術(shù)檢測中的正常值或參考值，一般來自X（均值）±2XSD標(biāo)準(zhǔn)差）。五項(xiàng)診斷技術(shù)檢測的正常值可有5%的誤差，12項(xiàng)診斷技術(shù)檢測將有46%的機(jī)遇發(fā)生誤差，20項(xiàng)診斷技術(shù)檢測誤差機(jī)遇將達(dá)64％，25項(xiàng)診斷技術(shù)檢測將有72％機(jī)遇的誤差。因此，診斷技術(shù)檢測的項(xiàng)目越多，誤差的機(jī)遇也越發(fā)增大，這在臨床醫(yī)師方面而言，評價(jià)診斷技術(shù)檢測結(jié)果時(shí)不能不引起高度警惕。但連續(xù)多次檢測，?？煞乐鼓承┥飳W(xué)參數(shù)偶爾偏離均值的假象。3，正確對待診斷技術(shù)檢測結(jié)果每項(xiàng)診斷技術(shù)檢測結(jié)果，均有其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率（誤診率）與假陰性率（漏診率）的概率。為了避免漏診，敏感性較高的診斷技術(shù)檢測結(jié)果更為可靠；為了避免誤診，特異性較強(qiáng)的診斷技術(shù)檢測結(jié)果更能信賴。但任何診斷技術(shù)檢測結(jié)果，其敏感性和特異性兩者絕不可能都達(dá)到100%，因此其準(zhǔn)確性不可能達(dá)到100％，而只能相對反映疾病的本質(zhì)，不免有誤診或漏診。如腦梗死在4?14日內(nèi)CT掃描70%?80%能出現(xiàn)腦低密度區(qū)，但極早期（5?6小時(shí)前）或梗死位于腦干下段難以檢出。故對待診斷技術(shù)檢測結(jié)果，應(yīng)持“不可不信，但不可迷信”的態(tài)度，要緊密結(jié)合臨床實(shí)際。（二）臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)酸t(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中正確反映疾病本質(zhì)的感性知識(shí)形態(tài)，是醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力與認(rèn)識(shí)能力的要素，是醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合的中介環(huán)節(jié)，是連接多個(gè)和個(gè)別的紐帶。醫(yī)學(xué)理論來自醫(yī)療實(shí)踐，而只有通過臨床經(jīng)驗(yàn)，才能由個(gè)別豐富起來，才能轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)工具。臨床經(jīng)驗(yàn)是在醫(yī)療過程中，通過直接接觸患者，獲得對疾病表面現(xiàn)象的初步認(rèn)識(shí)，其原本和內(nèi)容都是客觀的。解決具體診斷問題，必須以臨床經(jīng)驗(yàn)為橋梁，將理論知識(shí)與具體病例相結(jié)合。臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富，就越能在認(rèn)識(shí)過程中發(fā)揮作用，啟發(fā)和導(dǎo)向診斷思路，調(diào)動(dòng)解決疑難問題的信息存儲(chǔ)，得心應(yīng)手，很多診斷問題就得以迎刃而解。1，理解疾病內(nèi)涵，臨床經(jīng)驗(yàn)可以直接引導(dǎo)醫(yī)師對病史資料的收集和選擇，從零亂無序的資料中找出重點(diǎn)和著眼點(diǎn)、探得端倪，成竹在胸，取得反映疾病本質(zhì)的部分，為正確診斷奠定了基礎(chǔ)。2，識(shí)別疾病假象，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，善于從撲朔迷離、復(fù)雜多變的疾病現(xiàn)象中，廓清真相，消解迷誤，從而由無序走向有序，進(jìn)而認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)。3，提供思維方向，閱歷豐富，見多識(shí)廣，使臨床醫(yī)生開拓思路，指點(diǎn)迷津，?？啥床觳伙@著征象的重要意義，抓住關(guān)鍵性的診斷線索，克服診斷思維的盲目性。4，簡化邏輯推理，長期耳濡目染，日積月累，經(jīng)驗(yàn)豐富，使臨床醫(yī)生敏銳地找準(zhǔn)切人點(diǎn)，理解整個(gè)臨床資料在疾病表現(xiàn)中的診斷意義，勾劃輪廓，駕輕就熟，渾灑自如，簡化了邏輯推理的程序，有條不紊，循序漸進(jìn)，水到渠成。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)雖然十分可貴，但也存在以下不足之處，需要認(rèn)真克服。1，以偏概全，由于工作條件、接觸具體病例以及專業(yè)分工的差異，各個(gè)臨床醫(yī)生所積累和獲得的經(jīng)驗(yàn)各不相同，具有顯著的個(gè)體化。如不系統(tǒng)總結(jié)，往往易于將個(gè)別病例的分散而局限的表現(xiàn)，誤視為普遍可靠的診斷依據(jù)而加以運(yùn)用，將個(gè)別誤為一般，自以為是，堅(jiān)持己見，給診斷思維帶來傾向性、選擇性與主觀性。2，經(jīng)驗(yàn)的習(xí)慣性，臨床醫(yī)生將已有的經(jīng)驗(yàn)規(guī)范化，形成習(xí)慣性、機(jī)械性思維聯(lián)系，根深蒂固，以同樣重復(fù)、刻板、呆滯、固定、僵化的思路，因循茍且，固步自封，主觀片面地解釋臨床資料，缺乏新意，體現(xiàn)了思維內(nèi)容的貧乏蒼白與思維方式的封閉心理。已經(jīng)獲得的經(jīng)驗(yàn)，不要成為某種固定的模式應(yīng)用于任何一個(gè)患者，具體病情還是具體對待。3，時(shí)間的局限性，臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)耸轻t(yī)療實(shí)踐的產(chǎn)物，是在一定的歷史條件下所形成。由于臨床醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，高新診斷技術(shù)層出不窮，新的診斷信息紛至沓來，臨床經(jīng)驗(yàn)需要不斷更新，反復(fù)修改、充實(shí)與豐富，不能停留在原有的階段。若片面夸大、堅(jiān)持陳舊的臨床經(jīng)驗(yàn)，作為診斷疾病的尺度，在新情況、新問題前必將招致失誤。熟能生巧，心領(lǐng)神會(huì)，扎實(shí)過硬的臨床經(jīng)驗(yàn)需要醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平不斷提高而日益豐富，需要在反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。臨床醫(yī)生只能以經(jīng)驗(yàn)作引導(dǎo)，不能將經(jīng)驗(yàn)僵化和絕對化。（三）診斷思維臨床診斷疾病，采用各種技術(shù)手段獲取大量資料，如單憑經(jīng)驗(yàn)做出判斷極不可靠，只有正確運(yùn)用診斷思維，才能絲絲入扣，細(xì)致鎮(zhèn)密，取得較為全面深人的認(rèn)識(shí)。診斷思維只能是開放、動(dòng)態(tài)的，而并非封閉、僵化、靜止與固定的。診斷思維既有理論思維，又有經(jīng)驗(yàn)思維，理論思維要與經(jīng)驗(yàn)思維相貫通；既有形象思維，又有抽象思維，形象思維要與抽象思維相結(jié)合；既有邏輯思維，又有辯證思維，邏輯思維要受辯證思維的滲透指導(dǎo)。因此，診斷思維是多形式、多層次、多渠道思維的相互滲透與統(tǒng)一。診斷思維切忌陷人以下誤區(qū)，要堅(jiān)決認(rèn)真克服與避免。1，思維倒轉(zhuǎn)，即單憑特殊性診斷技術(shù)檢測結(jié)果，定出診斷，然后再逆行推理，將各種臨床資料納入此結(jié)論的框架之中。例如，有的臨床醫(yī)生在門診病歷上寫著出（型）超（聲）診斷慢性膽囊炎，而病史、體檢卻毫無記載。不少臨床醫(yī)生樂于各種診斷技術(shù)檢測大包圍，毫無目的性與針對性，不能否認(rèn)這是受了思維倒轉(zhuǎn)的影響；隨著技術(shù)檢測大包圍而來的，就是各種藥物治療大包圍。2，思維簡化，即脫離臨床資料，憑空提出無數(shù)假設(shè)，毫無主見、模棱兩可，單靠診斷技術(shù)檢測結(jié)果而得出結(jié)論，在臨床上當(dāng)前已成為不少醫(yī)生的通病。如患有“關(guān)節(jié)炎”，不分年齡、性別，不問受累關(guān)節(jié)大小，不論關(guān)節(jié)有無炎性征象或活動(dòng)受限，不顧關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是否存在，如抗“O”（抗鏈球菌溶血素0,ASO）增高，即診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；如類風(fēng)濕因子（RF）陽性，即診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)性；如血清尿酸增高，即診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；如RF陰性，尿酸與ASO正常，即列為“疑難”病例。這種假設(shè)、診斷的隨波逐流，見風(fēng)使舵，是思維簡化的通常表現(xiàn)。3，思維惰性，是一種思維定勢，具體體現(xiàn)于預(yù)先準(zhǔn)備的心理狀態(tài)，靜止而片面地對待病情。思維定勢也稱“心向”，是在認(rèn)識(shí)事物時(shí)，以既往經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，由一定的心理活動(dòng)所形成的思路準(zhǔn)備狀態(tài)。如有的臨床醫(yī)生，思路束縛在既往所熟悉的狹小范圍內(nèi)，往往輕易重復(fù)過去的思路，形成思維“一貫制”，如法炮制、自我封閉，對自己比較生疏的疾病表現(xiàn)視而不見，阻礙了診斷思維的開拓。診斷思維貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐過程，就要求做到：掌握全面、高瞻遠(yuǎn)矚、實(shí)事求是、開放創(chuàng)新。三、堅(jiān)持辨證觀點(diǎn)疾病是病因與機(jī)體相互聯(lián)系、對立和轉(zhuǎn)化的運(yùn)動(dòng)過程。在這個(gè)過程中，機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)之內(nèi)與各個(gè)系統(tǒng)之間，從有序向無序，再向新的有序演變，其綜合反應(yīng)就構(gòu)成了主觀癥狀、客觀體征以及技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)。這一辯證的運(yùn)動(dòng)過程，反映在思維之中，即是辯證思維。辯證思維是反映客觀世界普遍聯(lián)系和發(fā)展過程的思維形態(tài)，這就要求臨床醫(yī)生客觀而且全面地看待病情，從疾病的發(fā)展變化中，把握其全部基本因素，歸納與演繹相結(jié)合，分析與綜合相結(jié)合，具體病情具體對待。1，實(shí)踐第一的觀點(diǎn)，臨床醫(yī)療實(shí)踐是認(rèn)識(shí)、判斷的基礎(chǔ)。臨床診斷要立足于全面、完整和客觀的第一手資料，從醫(yī)療實(shí)踐中產(chǎn)生，隨著實(shí)踐的發(fā)展而發(fā)展，反轉(zhuǎn)過來又為醫(yī)療實(shí)踐服務(wù)，并在醫(yī)療實(shí)踐中得到檢驗(yàn)和證實(shí)。一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并非只靠一次臨床實(shí)踐就能完成，還得再實(shí)踐、再調(diào)查，掌握更多的臨床資料，使認(rèn)識(shí)更為深人而全面。診斷錯(cuò)誤，往往由于脫離客觀實(shí)際，不尊重臨床實(shí)踐，單憑毫無根據(jù)的設(shè)想或想象，主觀臆斷，先人為主，形成成見。醫(yī)療實(shí)踐是主觀見之于客觀的活動(dòng)，是聯(lián)系主觀世界和客觀世界的橋梁和紐帶。應(yīng)該說，臨床醫(yī)生為每一個(gè)患者診治，都是主觀世界的一次考試，是一次診療技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床思維與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考試。在臨床工作中，實(shí)踐確實(shí)證明自己的假設(shè)和診斷是錯(cuò)誤的，就要敢于修正錯(cuò)誤，不要過分自信，堅(jiān)持己見；實(shí)踐確實(shí)證明自己的假設(shè)和診斷是正確的，就要敢于堅(jiān)持真理，直言不諱。醫(yī)療實(shí)踐的兩個(gè)根本特點(diǎn)是：①以一定的醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，否則就是盲目的實(shí)踐；②醫(yī)學(xué)理論和臨床診斷應(yīng)接受實(shí)踐的檢驗(yàn)，并在實(shí)踐的發(fā)展中修正、補(bǔ)充、和完善。2，全面整體的觀點(diǎn)，人體是一個(gè)整體，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，病變不限于一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)器官，往往彼此重疊，相互影響，病情千變?nèi)f化，錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，整體性是臨床醫(yī)學(xué)不同于其他學(xué)科的另一個(gè)重要特點(diǎn)。面對豐富多彩的臨床表現(xiàn)，首先要了解和縱觀全貌，才便于從全局著想，通盤考慮，既要抓住重點(diǎn)，更要照顧全面，從總體上系統(tǒng)地把握和處理臨床資料的多層次的內(nèi)在相互聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度分化，臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科林立，專業(yè)化使醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐縱向深人發(fā)展，無疑是巨大進(jìn)步，但又造成橫向知識(shí)的忽略，形成“分科思維”。?？圃椒衷郊?xì)，使?？漆t(yī)生在疾病診斷過程中，易于形成重視局部而忽視整體的傾向。醫(yī)學(xué)知識(shí)是分科的，但知識(shí)的最終目的是：增長智慧、提高分析、解決問題的能力，運(yùn)用這種智慧、能力去完成醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的工作。因此，醫(yī)學(xué)智慧是不分科的，臨床思維是不分科的?！胺挚扑季S”囿于專業(yè)分工的局限，單純從本專業(yè)出發(fā)，受習(xí)慣思維的影響，習(xí)慣于以局部表現(xiàn)去解釋面臨的疾病現(xiàn)象，見樹不見林，見病不見人，只見局部，不見整體，將局部與整體聯(lián)系起來，全方位、全過程嚴(yán)密觀察并思考，拓寬思維視野，調(diào)轉(zhuǎn)思維角度，深化思維層次，盡可能選擇單一診斷，而不采取眾多診斷以分別解釋眾多不同的癥狀和體征。在臨床診斷中，特別要重視癥狀、體征和技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)的組合，如頭痛、嘔吐與視神經(jīng)乳頭水腫是慢性顱內(nèi)高壓癥的組合；頭痛、發(fā)熱與嘔吐、頸強(qiáng)直是腦膜炎的組合，等。3，動(dòng)態(tài)發(fā)展的現(xiàn)點(diǎn)，疾病不斷發(fā)展與變化，使臨床醫(yī)生所面臨的只是漫長病程中疾病的一個(gè)橫斷面，而并非疾病的全部內(nèi)涵，其視野就有一定程度的局限性。因此，診斷一經(jīng)確立，雖力爭全面深人，但也僅是在一定條件下，對疾病某一階段的認(rèn)識(shí)，并非對該疾病整體的認(rèn)識(shí)。例如，從急性乙型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎，發(fā)展到肝炎后肝硬化，肝硬化又分為代償期與失代償期，反映了疾病階段與疾病發(fā)展過程的關(guān)系，每一階段有其各自不同的臨床表現(xiàn)。不少臨床醫(yī)生僅僅滿足于人院時(shí)的病史與體征，而對于以后的病情變化與診斷技術(shù)檢測結(jié)果，疏于追蹤觀察，重視不夠，往往將正確的診斷輕易放過而失之交臂。故臨床思維切莫固定、僵化與封閉，而應(yīng)隨著病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展，隨時(shí)準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)新征象和新情況，接受新考驗(yàn)，確立新觀念，在動(dòng)態(tài)觀察中緊抓全面，從復(fù)雜的演變中認(rèn)識(shí)、把握疾病的本質(zhì)。4，一分為二的觀點(diǎn)，事物總是可以一分為二的，一切疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，總是存在著矛盾的，互相排斥的和對立的傾向。對立統(tǒng)一規(guī)律是疾病發(fā)展的普遍規(guī)律，在臨床診斷中要善于處理三種關(guān)系。（1）本質(zhì)與現(xiàn)象的關(guān)系：疾病本質(zhì)是疾病的內(nèi)在聯(lián)系，由疾病的內(nèi)在矛盾構(gòu)成，比較隱蔽、深刻、連續(xù)與穩(wěn)定，存在于各種現(xiàn)象之中，不可能離開現(xiàn)象而單獨(dú)存在。臨床表現(xiàn)是疾病本質(zhì)的表面特征和外部現(xiàn)象，由臨床醫(yī)生的感官所直接感知，比較片面、分散、多變與易逝，但又是臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的起點(diǎn)和線索。疾病現(xiàn)象只是人門的向?qū)Ш驼J(rèn)識(shí)疾病的出發(fā)點(diǎn)，雖然表達(dá)著疾病的內(nèi)涵，但臨床思維不能停留在表面現(xiàn)象和感性階段，人門后要深入探究，洞察底蘊(yùn)，緊緊抓住疾病本質(zhì)。如高血壓是一個(gè)征象，應(yīng)抓住征象，找出其病因。（2）共性與個(gè)性的關(guān)系：任何事物都有共性（一般）和個(gè)性（個(gè)別），兩者是辯證的統(tǒng)一。共性存在于個(gè)性之中，個(gè)性表現(xiàn)并豐富了共性，通過個(gè)性，可以認(rèn)識(shí)共性；然而共性不能完全代替?zhèn)€性。臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生與發(fā)展，總是從認(rèn)識(shí)個(gè)別開始，逐步擴(kuò)大到認(rèn)識(shí)一般；又以對一般的認(rèn)識(shí)為指導(dǎo)，連續(xù)不斷地探索著尚未探索的或未深人探索過的具體疾病，以補(bǔ)充、豐富和發(fā)展對一般的認(rèn)識(shí)。書本上所描述的疾病特征，是對眾多病例臨床表現(xiàn)的高度概括和抽象，是典型病例的一般表現(xiàn)，從總體上對于臨床診斷具有指導(dǎo)價(jià)值，但并不能包括疾病的所有征象；而且，疾病的不同階段互有區(qū)別，同一疾病的不同患者表現(xiàn)不一。特別對于疑難病例（如罕見病、或常見病的特殊表現(xiàn)，或少見病的常見病表現(xiàn)）的具體病情，必須實(shí)事求是，通過個(gè)性去把握共性，全面分析，具體對待，達(dá)到臨床診斷思維的個(gè)體化。因此，對具體病例與具體病情，要具體分析，具體對待，這是臨床診斷辯證思維的精髓。臨床醫(yī)生面對每個(gè)病例，都要全神貫注，既要重視與某些疾病相似之處，也不放過其中每一疑點(diǎn)，要認(rèn)真推敲，再三斟酌，必須從臨床表現(xiàn)的各個(gè)方面取得妥善闡釋，察知其疾病的內(nèi)在聯(lián)系。（3）必然性與偶然性的關(guān)系：必然指由疾病本質(zhì)規(guī)定的聯(lián)系和發(fā)展趨勢，呈一定而不可避免的傾向，居于支配地位。偶然指由疾病非本質(zhì)聯(lián)系引起的現(xiàn)象，與必然相互聯(lián)結(jié)，交互作用，并在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。在疾病現(xiàn)象和病程發(fā)展中，必然性通過大量偶然性而表現(xiàn)出來；而偶然性則是必然性的補(bǔ)充和表現(xiàn)形式。在臨床實(shí)踐中，純粹的必然性和純粹的偶然性并不存在。必然決定著疾病發(fā)展的基本方向，偶然服從于必然，對疾病發(fā)展起著加速或減緩作用，可以這樣出現(xiàn)，也可以那樣出現(xiàn)，因而大大豐富了疾病發(fā)展過程中曲折、復(fù)雜、生動(dòng)、活潑的內(nèi)容。臨床醫(yī)生的任務(wù)，在于從偶然現(xiàn)象中，發(fā)現(xiàn)出隱藏在疾病現(xiàn)象和過程內(nèi)部深處的必然性規(guī)律。以多發(fā)性硬化為例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘病變?yōu)楸厝?，而病變部位（大腦、小腦、腦干、脊髓或視神經(jīng)）差異和多寡，以及復(fù)發(fā)、緩解次數(shù)多少和每次持續(xù)、間隔時(shí)間長短則為偶然，每個(gè)患者各不相同，因而呈現(xiàn)著各自不同的臨床表現(xiàn)，有待臨床醫(yī)生由偶然現(xiàn)象中去發(fā)現(xiàn)炎性脫髓鞘病變的必然內(nèi)涵。四、培養(yǎng)良好的診斷能力所謂診斷能力，就是指醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查結(jié)果及問診所得到的病情資料，判斷患者所患疾病的性質(zhì)、部位、及輕重、緩、急和預(yù)后的能力。這是一個(gè)醫(yī)生應(yīng)具備的基本能力。診斷能力的強(qiáng)弱是衡量一個(gè)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平高低的重要標(biāo)志。一般說來，診斷能力的強(qiáng)弱主要取決以下幾方面的因素：1，取決于醫(yī)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)及相關(guān)知識(shí)掌握得是否扎實(shí)。這些知識(shí)掌握得扎實(shí)者診斷能力較強(qiáng)，反之，則診斷能力較弱。2，取決于醫(yī)生的智力素質(zhì)。智力是人的大腦的功能，是一種心理特征，包括認(rèn)識(shí)能力、觀察能力（感知能力）、記憶能力、思維能力、想象能力、注意能力、理解能力以及對新環(huán)境適應(yīng)的潛在能力等。智力好者診斷能力較強(qiáng)，智力差者診斷能力較弱。3，取決于醫(yī)生臨床實(shí)踐的時(shí)間長短。一般說來，臨床實(shí)踐時(shí)間長者，正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)都較豐富，診斷能力較強(qiáng)；臨床實(shí)踐時(shí)間短者，正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)都較少，診斷能力較弱。4，取決于醫(yī)院的醫(yī)療條件與管理水平。醫(yī)院的醫(yī)療診斷條件好，各種醫(yī)療檢驗(yàn)設(shè)備齊全，管理水平較高，醫(yī)生的診斷能力較強(qiáng)；醫(yī)院醫(yī)療診斷條件差，設(shè)備簡陋，管理水平低，醫(yī)生的診斷能力較弱。五、提高臨床診斷藝術(shù)臨床醫(yī)生要善于利用全面完整的第一手資料，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)不斷實(shí)踐，正確把握整個(gè)具體病情，調(diào)動(dòng)自己的內(nèi)部信息存儲(chǔ)，探討疾病的更深層次，審慎推理辯證，集中關(guān)鍵焦點(diǎn)，才能完成這個(gè)創(chuàng)造性思維過程。臨床診斷藝術(shù)，需要刻苦錘煉與精心培育。培育的目的，在于提高醫(yī)生的臨床診斷素質(zhì)。素質(zhì)是生理與心理的完整特質(zhì)系統(tǒng)和層次結(jié)構(gòu)，低層次的天然素質(zhì)系統(tǒng)包括遺傳素質(zhì)與先天素質(zhì)；高層次的現(xiàn)實(shí)素質(zhì)包括認(rèn)知素質(zhì)與意向素質(zhì)，前者在認(rèn)識(shí)外部世界活動(dòng)中形成，思維力占著主導(dǎo)地位，后者在改造外部世界活動(dòng)中形成。臨床診斷素質(zhì)的可塑性，決定了精心扶植，培養(yǎng)診斷藝術(shù)的可行性和有效性。（一）理論思維與經(jīng)驗(yàn)思維相貫通醫(yī)學(xué)理論是關(guān)于疾病一般規(guī)律的認(rèn)識(shí)，在醫(yī)療實(shí)踐中起著指導(dǎo)作用。臨床醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異，臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)“庫存”需要不斷充實(shí)更新。善于讀書的醫(yī)生并不滿足于書本的現(xiàn)成論述，不死記硬背，而是掩卷深思與自己的臨床體會(huì)相對照，從而把握疾病的臨床表現(xiàn)關(guān)鍵重點(diǎn)或主要環(huán)節(jié)，在接觸實(shí)例后重新溫習(xí)，反復(fù)加深印象，銘刻烙印，緊跟臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展步伐，更新知識(shí)，開拓并活躍理論思維，既縱向發(fā)掘，又橫向擴(kuò)展，擴(kuò)大知識(shí)面，成為交錯(cuò)聯(lián)結(jié)的網(wǎng)絡(luò)式理論思維。臨床醫(yī)生初面對患者，往往以書本知識(shí)與具體病情相聯(lián)系，“對號(hào)人座”，經(jīng)過反復(fù)醫(yī)療實(shí)踐，使認(rèn)識(shí)不斷從具體到抽象，再從抽象到具體，不斷深化強(qiáng)化了經(jīng)驗(yàn)思維。書本上的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是抽象的、一般的，每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)則是具體的、特殊的。將醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床診斷，就是理論聯(lián)系實(shí)際，而其解決途徑就是從理論思維向經(jīng)驗(yàn)思維轉(zhuǎn)化。作為臨床醫(yī)生，既要當(dāng)戰(zhàn)斗員，又要當(dāng)指揮員，要?jiǎng)討B(tài)地觀察和追蹤隨訪每一位患者，對自己的診斷和治療，不論失敗或成功，都要客觀地做出實(shí)事求是的評價(jià)。在醫(yī)療實(shí)踐過程中，臨床醫(yī)生的理論思維和經(jīng)驗(yàn)思維，一定要相互貫通，融為一體。（二）形象思維與抽象思維相結(jié)合形象思維是以反映客觀事物特征的形象概念作為基本思維模式的，如色彩（蒼白、黃染、潮紅等）、線索（心電圖、腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位等）圖像（如超聲、CT、MRI、SPECT等）。