低血容量性休克講座

低血容量性休克

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概念低血容量性休克是臨床常見的危重情況,系各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應。

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病因和發(fā)病機制病因包括出血性和非出血性兩大類。（一）出血性病因：1、消化道出血；2、脾臟、肝臟破裂出血；3、大血管破裂出血；4、支氣管、肺大出血；5、泌尿、生殖系統(tǒng)出血；6、非各出種嚴重外傷或手術(shù)損傷大血管。（二）血性病因：1、胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉；2、皮膚丟失：燒傷；3、腎臟丟失：過度利尿；4、容量轉(zhuǎn)移至第三間隙：肝硬化引起的腹水和腎病綜合征引起的嚴重水腫。當有效血容量下降時，機體產(chǎn)生一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌反應，以增加心排出量，阻止血容量的進一步下降，并通過血液重新分布以保證重要臟器的血供。通過高壓感受器（勁動脈竇、主動脈弓）、低壓感受器（左心房、肺靜脈）的調(diào)節(jié)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和去甲腎上腺素分泌增加，迷走神經(jīng)抑制，使小動脈、微小動脈和后微動脈收縮，周圍血管阻力增加，血壓升高，心率加快，心肌收縮力增強，心排出量增加；1、微、小靜脈收縮促使組織回心血量增加；

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病因和發(fā)病機制2、由于微、小動脈對兒茶酚胺的敏感性比微、小靜脈高，導致毛細血管前阻力比毛細血管后阻力更大，毛細血管靜水壓降低，促使組織間液進入血管，以擴充血容量。3、血液重新分布，皮膚、內(nèi)臟和肌肉血管收縮，血流減少，以保證腦和心等重要臟器的血供。內(nèi)分泌反應除引起兒茶酚胺釋放增多外，尚引起醛固酮和抗利尿激素分泌增加，導致腎臟排泄水鈉減少，促使血容量恢復。腎素分泌增多則可促使血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素II。如原始病因不能及時去除，上述代償反應不足以使有效血容量恢復，則交感--腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)長期處于過度興奮狀態(tài)，組織持續(xù)缺血缺氧，出現(xiàn)微循環(huán)障礙和代謝性酸中毒，引起細胞損傷，并最終導致器官功能障礙。當細胞缺氧時，細胞最早發(fā)生的代謝變化為從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)向優(yōu)先利用葡萄糖供能。由于缺氧，糖的無氧酵解增強，ATP生成顯著減少，乳酸生成增多，導致代謝性酸中毒。

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病因和發(fā)病機制由于組織灌流障礙,肝臟不能充分攝取乳酸、而肺不能及時排出CO2，加重酸中毒。ATP不足使細胞膜上的鈉泵活性下降，細胞內(nèi)鈉離子增多，細胞外鉀離子增多，引起細胞水腫和高鉀血癥。同時，細胞器包括線粒體、溶酶體也發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)改變，線粒體的損傷造成呼吸鏈損傷，氧化磷酸化障礙，能量供給進一步減少。溶酶體膜的損傷引起大量溶酶體酶的釋放，造成細胞自溶。

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臨床表現(xiàn)

低血容量休克的臨床表現(xiàn)取決于血容量丟失的程度、休克持續(xù)時間、機體的代償反應、原發(fā)病及伴隨疾病情況等，包括休克本身的表現(xiàn)和原發(fā)病的表現(xiàn)。(一）輕度休克---血容量減少不足20%,失血量約800--1200ml。表現(xiàn)為四肢發(fā)涼、面色蒼白、血流再灌注延遲、口干、出汗、脈率加快、脈壓縮小、皮下靜脈塌陷、中心靜脈壓開始下降。大多數(shù)患者平臥位血壓仍可在低壓下線。(二）中度休克--血容量減少20--40%失血量約在1200--1700ml。表現(xiàn)四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、煩躁不安或淡漠、脈搏細速，收縮壓明顯下降至60--75mmHg,脈壓顯著縮小，中心靜脈壓顯著下降，尿量減少。(三）重度休克--血容量減少40%以上，失血量約1700--2000ml。表現(xiàn)面色極度蒼白、口唇及肢端明顯發(fā)紺、呼吸急促或不規(guī)則、四肢冰冷，表情極度淡漠，尿量顯著下降。收縮壓下降至60mmHg以下，中心靜脈壓極度下降或為零，心電圖可顯示心肌缺血，如病理性Q波和ST--T段壓低。

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診斷根據(jù)休克及原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，一般不難作出診斷。但早期和輕度休克的識別是有困難。原發(fā)病尤其是出血或液體丟失現(xiàn)象的證實，對休克病因的診斷十分重要。而皮膚彈性、尿量、血壓、脈搏、中心靜脈壓、血細胞比容及電解質(zhì)的檢測和密切隨訪則可幫助判斷失血或液體不足的程度。

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治療包括原發(fā)病的治療和休克糾正兩方面。原發(fā)病的有效治療是休克搶救成功的基礎。對于出血性休克，主要根據(jù)出血原因予以治療。外出血的出血量較易估計，可采用壓迫止血、手術(shù)止血。內(nèi)出血的失血量不易估計，在內(nèi)科保守治療不能有效糾正低血壓時，盡早手術(shù)止血。早期、快速和足量的擴容是休克搶救成功的關鍵，而組織氧供的維持是休克搶救成功的重要保證。（一）擴容治療（1）晶體溶液----出血性休克常有大量細胞外液的丟失，不能當靠輸血來糾正。另外，晶體溶液易得，實施簡單，故適合于早期治療。A、生理鹽水：可及時迅速擴容。當腎功能有障礙時，可出現(xiàn)鈉潴留、高氯血癥并加重酸中毒。B、平衡溶液：臨床常用乳酸林格氏液，乳酸根經(jīng)肝臟代謝后生成碳酸氫根，可有效糾正酸中毒。在肝功能障礙者慎用或禁用，以防乳酸積聚。（2）膠體溶液--膠體溶液含有高分子溶質(zhì)，不易由毛細血管滲出

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治療膠體溶液可提高血漿滲透壓，有利于組織間液回注入血管內(nèi)，而進一步擴容。必須注意的是休克時患者毛細血管通透性常升高，使膠體溶液一些高分子物質(zhì)滲漏，產(chǎn)生組織水中如肺水腫，從而促進肺功能障礙。膠體溶液主要分兩大類：1）全血或少漿全血：及時補充全血或少漿全血對大多數(shù)全血性休克患者是必需的。檢驗血型和交叉配血試驗約45分鐘，輕度休克可等待，而重度患者可先給予0型全血。輸血時應注意下列問題：A、注意血液庫存時間，庫存時間越長，血細胞破壞越多，血漿中含鉀越高；B、血小板破壞及輸血中含有枸櫞酸鹽抗凝劑，大量輸血易引起出血和低鈣血癥，可以靜脈補充氯化鈣或葡萄糖酸鈣，必要時給予新鮮血漿或凝血酶原復合物；C、庫存血均于4攝氏度下保存，大量快速輸血可使患者體溫突然下降，故大量輸血時應對血液加溫；D、庫存血中有大量細胞破碎片，大量輸血可引起肺栓塞等。2）血漿或白蛋白：可迅速擴容，但不能補充紅細胞。

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治療3)右旋糖酐：具有確切的迅速擴容作用，可應用于休克治療的早期。應注意的是中分子右旋糖酐可包裹于紅細胞，影響血液配型和交叉試驗結(jié)果。低分子右旋糖酐可包裹于血小板致凝血功能障礙。故一般用量每天不超過1000--1500ml。4）羥基氧淀粉：具有良好的擴容效果，雖對凝血系統(tǒng)有一定影響，但不會引起臨床出血。對腎功能可能不利，不推薦用于已有腎功能損害的患者。2、液體的選擇----取決于休克的類型，失血性休克或非失血性休克，及休克的嚴重程度。非失血性休克的患者僅需給予晶體溶液。1）輕度休克：常用生理鹽水、平衡液、右旋糖酐及血漿。首選晶體液體。2）中重度休克：一般情況下補充細胞外液容量以平衡液為主，右旋糖酐有利血容量的維持，而大量出血時補充全血是必要的。3）出血性休克：早期可先用生理鹽水或平衡液，但其維持血容量時間短。2--3L的晶體可為配血爭取時間。輕度出血性休克可補充

2021/8/12109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:56PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/1212

治療少量全血，而中重度患者必須給予全血。晶體和膠體比例為1.5：1--2：1；嚴重出血可為1：1，血源有困難時可為3：1或4：1。使血紅蛋白濃度維持在6g/L以上，休克恢復后維持在110g/L。3、補液量----失血引起休克時，失血量一般已達1500--2000ml，可于治療的第一個30分鐘快速輸注平衡液1000--1500ml及中分子右旋糖酐500ml。如血壓不升，可再快速輸注平衡液1000ml。如此時配血試驗尚未完成，可先給予“O”型Rh陰性的全血500ml。(二）通氣及氧合功能的維持---是休克搶救成功的重要保證。休克患者均需吸氧，當鼻導管或面罩高濃度、高流量吸氧，PaO2<60mmHg,應進行呼吸機輔助呼吸。（三)糾正酸中毒----休克患者常存在代謝性酸中毒，對心肌收縮和血管壓力維持有不良作用，但可使組織血氧的釋放。平衡液的補充有輕度糾正酸中毒的作用。碳酸氫鈉的補充應避免過量，一般在保證有效通氣的前提下，最初給1mmol/kg(5%碳酸氫鈉1.6ml相當1mmol)。以后應在動脈血氣結(jié)果的指導下，再決定追加劑量。

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治療（四）血管活性物質(zhì)的應用----僅限于治療早期未能及時補足液體時短暫使用。（五）療效的觀察和監(jiān)測1、生命體征----血壓、脈搏、呼吸、皮膚及甲床血液循環(huán)、皮膚溫度等。每5--15分鐘觀察一次。2、中心靜脈壓----反應血管內(nèi)容量情況，每30--60分鐘監(jiān)測一次，中心靜脈壓過高可加重肺水腫。心、肺疾病及應用呼吸機時，對中心靜脈壓有影響，最好作肺毛細血管楔嵌壓的監(jiān)測。3、尿量--能反應臟器尤其是腎臟的血供情況，希望維持尿量在每小時0.5ml/kg,每30--60分鐘觀察一次。（六）持續(xù)頑固性休克的處理----對治療無反應，休克持續(xù)存在，或治療開始有反應隨后再次出現(xiàn)休克或加重，常提示內(nèi)出血或隱性出血。（胸腔出血、腹腔出血、后腹膜出血、盆腔和下肢骨折或嚴重軟組織挫傷）

2021/8/12149、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:28:56PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登