肝功能檢查醫(yī)學課件

概述肝臟的特點：血管豐富：門靜脈和肝動脈雙重血供，且有肝靜脈和膽道系統(tǒng)排泄微細結(jié)構(gòu)：物質(zhì)的轉(zhuǎn)運基礎(chǔ)——大量微絨毛物質(zhì)交換的基礎(chǔ)——較高通透性能量保證的基礎(chǔ)——線粒體豐富物質(zhì)代謝的基礎(chǔ)——亞細胞結(jié)構(gòu)豐富化學組成：含有眾多酶系2021/4/2612021/4/262肝臟的基本功能物質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)、糖、脂類、膽紅素、膽汁酸生物轉(zhuǎn)化分泌與排泄凝血與纖溶激素的滅活造血肝細胞的再生人肝細胞生長因子2021/4/263肝功能試驗的局限性代償和儲備能力檢測結(jié)果與損害程度不一致肝外因素2021/4/264肝功能檢查的目的肝膽疾病輔助診斷肝功能動態(tài)分析、療效觀察、預后判斷術(shù)前準備、用藥監(jiān)護體檢、健康普查2021/4/265肝功能化驗單2021/4/266標本采集空腹12小時后采靜脈血取血清立即送檢應(yīng)注意避免溶血2021/4/267肝功能檢查內(nèi)容一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測二、膽紅素代謝檢測三、膽汁酸代謝檢測四、血清酶學檢測2021/4/268一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查2021/4/269（一）血清總蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清總蛋白（serumtotalprotein，STP)

清蛋白（albumin,A）球蛋白（globulin,G）2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31、原理90%的STP，全部A由肝臟合成A又稱白蛋白，正常人血清的主要蛋白質(zhì)組分，半壽期19～21天保持血漿膠體滲透壓：以維持血管內(nèi)外體液的平衡重要的營養(yǎng)蛋白：用于組織蛋白的補充和修復具有緩沖酸堿的能力血漿中主要的載體蛋白：包括膽紅素、長鏈脂肪酸、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、藥物(如阿司匹林片、青霉素)2021/4/2612G：多種蛋白的混合物：免疫球蛋白、補體，多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類免疫功能，血粘度有關(guān)反映病情嚴重程度當肝臟受傷時，尤其是慢性炎癥時合成增加2021/4/26132、檢測方法雙縮脲法（STP）溴甲酚綠法（A）G=STP-A蛋白電泳散射比濁、透射比濁2021/4/26143、參考值STP：60～80g/LA:40～55g/LG:20～30g/LA/G:1.5～2.5:12021/4/26154、血清蛋白測定的影響因素年齡：新生兒，60歲以上老人↓劇烈運動后STP↑直立位(較臥位)↑溶血標本↑乳糜標本↑2021/4/2616臨床意義：STP↓常與A↓相平行，STP↑同時有G↑常用于檢測慢性肝損傷可反映肝實質(zhì)細胞儲備功能2021/4/2617STP↑、A↑見于血液濃縮：嚴重脫水、休克、飲水量不足腎上腺皮質(zhì)功能減退2021/4/2618STP↓、A↓肝細胞受損，A合成↓見于亞急性重癥肝炎、慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝損傷、毒素誘導性肝損傷了解病情：

A持續(xù)↓：病情加重，預后不良

A開始↑：肝細胞再生，治療有效低蛋白血癥：STP＜60g/L或A＜25g/L，出現(xiàn)浮腫，胸、腹水2021/4/2619STP↓、A↓肝外因素營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)攝入不足、消化吸收不良丟失過多：腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷、急性大失血消耗增加：重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤血液稀釋：水鈉潴留、補液過度2021/4/2620STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L慢性肝臟疾?。?/p>

自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化

G↑與病情嚴重程度相關(guān)2021/4/2621STP↑、G↑肝外因素M球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等自身免疫性疾?。篠LE、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎等慢性感染：結(jié)核、瘧疾、黑熱病、麻風病、慢性血吸蟲病等2021/4/2622G↓生理性：＜3歲的嬰幼兒免疫抑制：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑先天性低γ球蛋白血癥2021/4/2623A/G倒置A↓和/或G↑嚴重肝功能損傷：慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌M球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等2021/4/2624（1）急性肝臟疾?。?/p>

A正?；蜉p度↓G輕度↑STP、A/G可正常（2）慢性肝臟疾?。愿窝?、肝硬化、肝癌）

A↓↓↓、A＜25g/L，易產(chǎn)生腹水

G↑STP↓、A/G↓肝臟疾病時的血清蛋白變化2021/4/2625（三）血清前清蛋白

（prealbumin,PAB)

2021/4/26261、原理經(jīng)醋酸纖維素膜電泳后，在清蛋白前出現(xiàn)一條區(qū)帶PAB由肝細胞合成，分子量為60kD，半壽期比A短(約2d），是肝臟早期損害指標與甲狀腺素結(jié)合，運輸VitA2021/4/26272、臨床意義PAB↓見于：早期肝炎、急性重癥肝炎，有特殊診斷價值肝硬化、肝癌、膽汁淤積性黃疸其它：營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、慢性感染2021/4/2628二、膽紅素代謝檢測2021/4/2629膽紅素來源膽紅素的來源2021/4/2630膽紅素的生成過程2021/4/2631膽紅素的生成過程2021/4/2632膽紅素轉(zhuǎn)運2021/4/2633肝細胞對膽紅素的攝取2021/4/2634結(jié)合膽紅素的生成2021/4/2635非結(jié)合膽紅素（unconjugatedbilirubin,UCB)：不能透過生物膜，不能從腎臟濾過結(jié)合膽紅素（conjugatedbilirubin,CB)：水溶性，尿中的膽紅素為結(jié)合膽紅素。當血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾（>34μmol/L），出現(xiàn)尿內(nèi)膽紅素2021/4/2636膽紅素在腸道中的變化2021/4/2637非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen,Uro)，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán)。極少量尿膽原逸入體循環(huán)，從尿中排除。2021/4/2638膽紅素代謝過程（復習）2021/4/2639膽紅素的測定總膽紅素血清膽紅素在加速劑（咖啡因或甲醇）作用下與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素，顏色深淺與膽紅素濃度成正比結(jié)合/直接膽紅素：血清與重氮試劑直接反應(yīng)，在反應(yīng)1分鐘時測得的膽紅素非結(jié)合/間接膽紅素：在血清與重氮試劑反應(yīng)前，需先加入溶解劑（茶堿或乙醇）才能與重氮試劑反應(yīng)2021/4/26402、參考值STB:3.4-17.1μmol/LCB:0-6.8μmol/LUCB:1.7-10.2μmol/LSTB-CB=UCB2021/4/2641臨床意義判斷有無黃疸及黃疸程度

黃疸（jaundice）：由于血中膽紅素升高致皮膚、粘膜、鞏膜及器官組織黃染的癥狀和體征。膽紅素是金黃色色素，當血清中濃度過高時，可擴散入組織，組織被染黃2021/4/2642黃疸程度：STB17.1～34.2

μmol/L隱性黃疸34.2～171

μmol/L輕度黃疸171～342

μmol/L中度黃疸＞342

μmol/L重度黃疸2021/4/2643鑒別診斷黃疸類型溶血性黃疸膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸）肝細胞性黃疸2021/4/2644⒈溶血性黃疸：

各種原因所引起的溶血性疾病都可產(chǎn)生，如海洋性貧血、新生兒溶血、異型血輸血、蠶豆病、蛇毒、大面積燒傷等由于大量的RBC被破壞，形成大量的未結(jié)合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，使血中未結(jié)合膽紅素含量顯著增高，但由于未結(jié)合膽紅素不能通過腎小球，故尿膽紅素試驗呈陰性2021/4/2645未結(jié)合膽紅素增加，導致肝細胞代償性產(chǎn)生更多的結(jié)合膽紅素，當其排入腸道后轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懺牧恳嘣龆啵蚨c道重吸收的尿膽原也相應(yīng)增加，尿中尿膽原試驗呈明顯陽性

2021/4/26462021/4/26472.膽汁淤積性/梗阻性黃疸各種原因引起的肝內(nèi)或肝外完全或不完全梗阻如肝膽結(jié)石、肝膽腫瘤、寄生蟲（如華支睪蟲病、蛔蟲）、胰頭癌等膽汁淤積使肝膽管內(nèi)壓增高，導致毛細膽管破裂，結(jié)合膽紅素不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽紅素檢查呈強陽性由于膽汁排入腸道受阻，故尿膽原也減少或缺如2021/4/2648

梗阻性黃疸時膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機制示意圖2021/4/26493.肝細胞性黃疸

各種使肝細胞廣泛受損的疾病均可產(chǎn)生，如病毒性肝炎、肝硬化、鉤體病、藥物、毒物等引起的中毒性肝炎等肝細胞損傷時其對膽紅素的攝取、結(jié)合、排除功能均可能受損，對未結(jié)合膽紅素的攝取降低使其在血中濃度升高2021/4/2650而產(chǎn)生的結(jié)合膽紅素又有可能由于肝細胞腫脹、毛細膽管受壓，而在肝細胞間彌散經(jīng)血竇進入血循環(huán)，導致血中結(jié)合膽紅素也升高，因其可溶于水并經(jīng)腎排出，使尿膽紅素試驗呈陽性同時經(jīng)腸道吸收的尿膽原也因肝細胞受損不能將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，而以尿膽原形式從尿中排出，使尿膽原試驗呈陽性（輕度增加或正常）。在急性病毒性肝炎時，尿膽紅素試驗陽性可早于臨床黃疸2021/4/26512021/4/2652三種類型黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果黃疸類型血清膽紅素（μmol/L）尿液檢查糞便檢查TBCBUCBCB/TB顏色尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原糞膽素正常人<17.1<6.8<10.20.2~0.4淺黃1:20陰性陰性黃褐正常溶血性黃疸<85.5正?；蜉p度↑顯著↑<0.2加深強陽性陰性加深↑肝細胞性黃疸17.1~171中度↑中度↑0.2~0.5加深陽性陽性正?；蜃儨\↓或正常膽汁淤積性黃疸>171顯著↑正?；蜉p度↑>0.5加深陰性陽性變淺或白陶土樣便↓或消失2021/4/2653三、膽汁酸代謝檢查2021/4/26542021/4/2655膽汁酸的腸肝循環(huán)BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細胞攝取，少量進入血液循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。2021/4/2656正常值：

總膽汁酸0-10umol/L

因此，膽汁酸是唯一能同時反映肝合成代謝、分泌狀態(tài)及肝細胞損傷三個方面的血清學指標2021/4/2657血清BA↑見于：肝細胞損害：

急性肝炎、慢性活動性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時TBA顯著升高，尤其肝硬化時，TBA陽性率高于其他指標。(攝取障礙）膽道梗阻：肝內(nèi)、外梗阻（分泌障礙）進食后血清BA可一過性增高臨床意義2021/4/2658四、血清酶學檢查2021/4/2659血清酶的分類反映肝細胞變性壞死的酶：ALT、AST、LDH反映膽道梗阻的酶：ALP、γ-GT反映肝臟纖維組織增生的酶:MAO、HA、PH2021/4/2660（一）反映肝細胞損傷的酶

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase,ALT）

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase,AST)

2021/4/2661ALT,主要分布于肝臟，其次為骨骼肌、腎臟、心肌，WHO推薦的反映肝細胞損傷最敏感的指標之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌、腎臟，GOT重度肝損傷時升高↑輕、中度肝損傷時升高↑2021/4/26622021/4/2663ReferenceInterval

比色法(Karmen)連續(xù)監(jiān)測法(37℃)ALT5～25卡門單位10～40U/LAST8～28卡門單位10～40U/LALT/AST（L/S）≤11IU=1μmol/min2021/4/2664

臨床意義急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST>１(10倍甚至300倍以上),陽性率極高(80%～100%)急性重癥肝炎時，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即“膽酶分離”慢性病毒性肝炎：N．或輕度↑（3～5倍）；ALT/AST<１，提示慢性肝炎活動期2021/4/2665③肝硬化：取決于肝細胞壞死程度④肝癌：N．或輕度↑，ALT/AST<１⑤膽道梗阻：N．或輕度↑⑥急性心肌梗塞：AST↑↑⑦其他2021/4/2666（二）反應(yīng)膽道梗阻的酶

堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase,GGT)2021/4/26671.ALP（alkalinephosphatase)

主要分布于肝臟、骨骼，其次為小腸、腎臟、胎盤等血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼

膽道梗阻時,ALP生成增加而排泄減少,血清ALP↑2021/4/2668臨床意義肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)外膽管阻塞性疾病，ALP明顯升高，與血清膽紅素升高相平行；累及肝實質(zhì)細胞的疾病，ALP輕度升高黃疸的鑒別診斷膽汁淤積性黃疸：ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高；肝細胞性黃疸：ALP正?；蛏愿?，血清膽紅素中度增加，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；肝內(nèi)局限性膽道阻塞：ALP明顯升高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常骨骼疾病及其他2021/4/2669ALP（1）在阻塞性黃疸和肝癌時最高骨骼疾病時由于成骨細胞增生活躍，產(chǎn)生大量骨性ALP（3）妊娠以及癌癥病人癌細胞產(chǎn)生大量胎盤性ALP（4）2021/4/26702.GGT(γ-glutamyltransferase)催化谷胱甘肽上γ-谷氨?；D(zhuǎn)移到另一個肽或另一個氨基酸上分布于腎臟、胰腺、肝臟等血清中γ-GT主要來自于肝臟肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受限時，血清中GGT增高2021/4/2671臨床意義膽道阻塞性疾?。喝绺伟?，GGT↑↑↑（肝內(nèi)阻塞導致膽汁淤積，誘使肝臟產(chǎn)生更多的γ-GT，同時癌細胞又產(chǎn)生癌性γ-GT，γ-GT明顯升高，陽性率>95%）急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT↑↑急性和慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST僅輕度增高或正常2021/4/2672（三）反映肝臟纖維組織增生的酶或蛋白

MAO、PH、PⅢP、CIV、HA、LA2021/4/2673概述肝纖維化是肝內(nèi)結(jié)締組織增生的結(jié)果，反映肝纖維化的酶與結(jié)締組織的膠原和基質(zhì)的分解及合成的關(guān)系正常肝臟完好肝小葉2021/4/2674肝硬化肝假小葉（纖維增生）2021/4/26751、MAO（monoamineoxidase)分布于肝、腎、胰、心等肝MAO分布于線粒體，有氧的情況下催化單胺的氧化脫氫反應(yīng)MAO可加速膠原纖維的交聯(lián)，血清MAO活性與體內(nèi)的結(jié)締組織增生呈正相關(guān)臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度2021/4/2676臨床意義急性肝炎：N．；急性肝壞死時↑鑒別活動性或非活動性慢性肝炎肝硬化：↑↑，80%，對早期肝硬化反應(yīng)不敏感肝癌：伴肝硬化時↑肝外疾?。盒乃?、甲亢、糖尿病等↑2021/4/2677⒉脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase，PH）PH是膠原纖維生物合成的關(guān)鍵酶肝臟纖維化時，肝臟膠原纖維合成亢進，血清中PH↑2021/4/2678PH的臨床意義肝硬化、血吸蟲性肝纖維化：↑↑原發(fā)性肝癌（多伴肝硬化）↑轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎，多正常2021/4/26793、PⅢP（Ⅲ型前膠原氨基末端肽）

(aminoterminalofprocollagentypeⅢpeptide)原理：前膠原被肽酶切割為Ⅲ型膠原和PⅢPPⅢP在纖維增生以前即升高對肝纖維化有早期診斷的價值2021/4/2680臨床意義肝炎：

急性肝炎、慢性活動性肝炎、酒精性肝炎早期肝硬化：

是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標

PⅢP↑（肝硬化晚期PⅢP降低或正常）用藥監(jiān)護及預后判斷

慢性肝炎的預后指標2021/4/2681IV型膠原（collagenIV,CIV）原理：基膜降解產(chǎn)生反映基底膜膠原的更新率肝纖維化早期標志之一2021/4/2682臨床意義慢遷肝→慢活肝→肝硬化→肝癌時水平遞增可較靈敏反映肝纖維化過程，是肝纖維化的早期標志之一慢性丙肝干擾素治療時療效的判斷2021/4/2683透明質(zhì)酸（hyaluronicacid,HA）原理：為基質(zhì)成分之一，由間質(zhì)細胞合成可較準確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細胞受損狀況2021/4/2684臨床意義最敏感的篩選肝纖維化、肝硬化指標反映肝臟的早期損害和肝組織病變的活動進展對預示肝纖維化的發(fā)生和肝硬變的早期診斷有重要價值2021/4/2685層粘蛋白（laminin,LN）原理：基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關(guān)2021/4/2686臨床意義與纖維化程度和門脈高壓正相關(guān)，纖維化后期尤為顯著與腫瘤浸潤、遷移有關(guān)LN水平越高，肝硬化病人的食管靜脈曲張越明顯2021/4/2687第六節(jié)肝臟病檢查項目的選擇與應(yīng)用（自學）

P376表4-6-32021/4/2688

思考題？常見肝功能試驗選用原則及其臨床意義？血清蛋白質(zhì)測定對肝臟損傷的臨床意義？對三種黃疸鑒別的常用項目及其臨床意義？肝臟疾病有關(guān)酶學檢查及其臨床意義？2021/4/26899、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。