高血壓危象1醫(yī)學(xué)課件

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！高血壓危象的急診治療高血壓危象的定義高血壓危象(crisis)包括高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥(emergency)：指血壓短時間內(nèi)嚴重升高（通常BP＞180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)。

高血壓亞急癥（urgency）：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細評估﹑監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定血壓升高的可能原因。注意事項在臨床上，若患者收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著某些患者既往血壓顯著增高，也已造成相應(yīng)的靶器官損害，未進行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時血壓未達到收縮壓（SBP）≥210～240mmHg和/或舒張壓（DBP）≥120～130mmHg,但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫﹑主動脈夾層﹑心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。注意事項

目前國內(nèi)外尚存在一些其他高血壓的相關(guān)術(shù)語如高血壓腦病﹑惡性高血壓等，其實質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。

高血壓腦?。河捎谶^高的血壓突破了腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫所致的臨床綜合癥。

惡性高血壓：指動脈血壓嚴重升高（舒張壓＞140mmHg，但不是必須），伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血﹑滲出和/或視乳頭水腫。如無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進性高血壓。注意事項

患者血壓的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比高血壓的絕對值更為重要。高血壓急癥高血壓腦病 顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 動脈硬化栓塞性腦梗塞急性主動脈夾層急性左心衰伴肺水腫急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛急性腎功能不全妊娠子癇血壓升高的原因1、既往高血壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥）2、急性尿儲留3、急慢性疼痛4、嗜鉻細胞瘤5、腎功能不全6、服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）7、驚恐發(fā)作8、服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體抗炎藥，胃粘膜保護劑）高血壓降壓目標降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平?依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損傷程度?目標：1~2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%(近期血壓升高值的2/3)?重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死?特殊情況例外（缺血性腦卒中、主動脈夾層）降壓治療第二目標?在達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度?加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度?在后續(xù)的2~6小時內(nèi)將血壓降至160/100~110mmHg降壓治療第三目標?若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48小時逐步降低血壓達到正常水平高血壓急癥、亞急癥處理流程

SBP或DBP顯著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg伴臟器受損（高血壓急癥）不伴臟器受損（高血壓亞急癥）收入搶救室或住院吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通道常規(guī)檢查排除各種造成BP異常升高情況留院觀察休息數(shù)小時BP監(jiān)測速效降壓藥物治療(一般使用靜脈降壓藥)心臟表現(xiàn)心衰心源性胸痛神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷偏癱眼底檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT、MRI針對心臟功能的支持治療心臟血管再通治療控制BP針對性腦保護和治療逐漸的口服降壓藥物治療尋找BP異常升高可糾正的原因高血壓急癥處理流程圖9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:48PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3常用藥物硝普鈉硝酸甘油尼卡地平烏拉地爾地爾硫卓艾司洛爾酚妥拉明拉貝洛爾硝普鈉動脈和靜脈擴張劑靜脈輸注，從0.25（0.5）μg/kg/分鐘開始，最大滴速2（10）μg/kg/分鐘即刻起效停止輸注后1～2分鐘作用消失不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥（罕見），顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥適應(yīng)癥、禁忌癥及用法常用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤，惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰慎用于肝功能、腎功能不好的患者、孕婦，代償性高血液（動靜脈瘺，主動脈縮窄）常用配方：5%GS50ml+SNP50mg1-36ml/h泵入硝酸甘油靜脈和外周動脈擴張劑5～100μg/分鐘1～5分鐘起效，作用維持3-5分鐘。不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動過速，高鐵血紅蛋白血癥，長期使用產(chǎn)生耐受性。尤適用于心肌缺血適應(yīng)癥、禁忌癥及用法適用于心肌缺血禁用于：青光眼、腦出血、急性心肌梗死伴低血壓，肥厚梗阻性心肌病，頭顱外傷，顱內(nèi)高壓常用配方：0.3-6mg/h1、生理鹽水54ml+NG30mg0.6-12ml/h2、生理鹽水100ml+NG10mg3-60ml/h尼卡地平（佩爾）鈣拮抗劑以生理鹽水或5%GS稀釋10倍后靜脈輸注。靜脈輸注，從2-5mg/小時開始,可逐步調(diào)量至15mg/小時(每5分鐘增加滴速2mg/小時)。5～15分鐘起效，作用持續(xù)4～6小時不良反應(yīng)：頭痛，心動過速，惡心，嘔吐，潮紅，靜脈炎。適應(yīng)癥、禁忌癥及用法適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意冠脈缺血。禁忌癥：1．顱內(nèi)出血的，估計尚未完全止血的病人。2．腦中風(fēng)的急性期顱內(nèi)壓增高病人3.急性心功能不全患者常用配方：0.5-6μg/min/kgor1.8-21.6mg/hor2-15mg/hNS30ml+佩爾20mg5-12.5ml/h,每5-15min增加5ml/h,最大37.5ml/h烏拉地爾α1-受體阻滯劑3-5分鐘起效作用維持4-6小時不良反應(yīng)：低血壓，頭痛，眩暈。

適應(yīng)癥、用法NS20ml+烏拉地爾25mgSTIVNS30ml+烏拉地爾100mg先60ml/h泵入（2mg/minor120mg/h）后4.5ml/h泵入(9mg/h)可用于：高血壓危象，高血壓腦病，高血壓急性左心衰地爾硫卓用法：1、10mgSTIV（室上速）2、1-5μg/min/kgor3.6-18mg/h(不穩(wěn)定心絞痛)3、5-15μg/min/kgor18-54mg/h(高血壓)禁忌癥：1、嚴重低血壓或心源性休克患者。2、II和III度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇房綜合征（持續(xù)竇性心動過緩（心率小于50次/分）、竇性停搏和竇房阻滯等）。3、嚴重充血性心衰患者。4、嚴重心肌病患者。

各種高血壓急癥的治療高血壓腦病首選烏拉地爾、拉貝洛爾或尼卡地平。腦出血：高血壓可能是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，可能在48小時內(nèi)自行消退。迅速降壓可能實際上阻止了進一步的出血，但卻會增加腦灌注不足的危險。一般建議對收縮壓>200mmHg和舒張壓>110mmHg或平均動脈壓>150mmHg的顱內(nèi)出血患者，給予謹慎降壓。但降壓速度不宜過快，幅度不應(yīng)超過治療前血壓水平的20％。靜脈給藥，選用尼卡地平和烏拉地爾、拉貝洛爾，利尿劑。硝普鈉增高顱內(nèi)壓，治療指數(shù)狹窄(尤其在腎功能減退者：硫氰酸鹽中毒)。各種高血壓急癥的治療

急性腦梗塞：以利尿劑為基礎(chǔ)，選用尼卡地平和烏拉地爾、拉貝洛爾，艾司洛爾。不宜應(yīng)用：β-受體阻滯劑推薦僅在血壓壓>220/120mmHg時，才給予降壓治療。溶栓時血壓要控制在185/110mmHg各種高血壓急癥的治療

主動脈夾層：一旦考慮主動脈夾層的診斷，即應(yīng)力圖在15－30分鐘內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平（即保持足夠的器官灌注）?？蓡斡美惵鍫柣蚰峥ǖ仄剑瑸趵貭?，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾、普萘洛爾各種高血壓急癥的治療

急性左心衰：嚴重高血壓可誘發(fā)急性左心室衰竭。迅速降低血壓可減輕衰竭心肌的工作負荷，改善心功能。硝普鈉：直接減輕心臟后負荷。硝酸甘油：減輕心臟后負荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血區(qū)心肌血流。烏拉地爾：不影響心率和心肌耗氧量，因此如血壓控制不滿意，也可在硝普鈉和硝酸甘油之后選用。還可以選擇利尿劑、拉貝洛爾。各種高血壓急癥的治療

急性冠脈綜合征：溶栓時血壓要控制在185/110mmHg靜脈給予硝酸甘油為首選藥。對伴有心絞痛和重度高血壓的患者，最初的治療包括舌下含服硝酸甘油和嗎啡，如無效，可隨后靜脈給予硝酸甘油。次選藥為CCB(尼卡地平、地爾硫卓)、β-受體阻滯劑（艾司洛爾，拉貝洛爾），α1-受體阻滯劑，不應(yīng)使用硝苯地平，因其會引起反射性心動過速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。各種高血壓急癥的治療

子癇：治療原則：鎮(zhèn)靜止抽，積極降壓，適時終止妊娠收縮壓>180mmHg和舒張壓>105-110mmHg

可選用拉貝洛爾、烏拉地爾或鈣拮抗劑（佩爾）。但鈣拮抗劑不能和硫酸鎂合用。避免使用利尿劑或硝普鈉或ACEI或ARB。如驚厥出現(xiàn)或迫近，可注射硫酸鎂。各種高血壓急癥的治療

急性腎功能不全：血壓要求控制在小于130/80mmHg,若尿蛋白>1g/24h血壓要求控制在小于125/75mmHg，可用尼卡地平，拉貝洛爾慢性腎功能不全：利尿劑，尼卡地平，烏拉地爾透析相關(guān)性高血壓：尼卡地平，烏拉地爾。各種高血壓急癥的治療嗜絡(luò)細胞瘤可選用尼卡地平+苯二氮卓類藥物，酚妥拉明，烏拉地爾，避免單獨應(yīng)用β-受體阻滯劑圍手術(shù)期：艾司洛爾，拉貝洛爾、尼卡地平，烏拉地爾，不用ACEI，硝苯地平，利尿劑惡性高血壓：硝普鈉，烏拉地爾、拉貝洛爾。2021/4/26319、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:48PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023