呼吸機的基礎知識講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121呼吸系統(tǒng)上呼吸道：鼻和鼻腔

過濾、濕化、加溫咽喉呼吸機(應用氣插和氣切）:吸入\呼出過濾器電子濕化器\人工鼻2021/8/122呼吸系統(tǒng)下呼吸道：氣管支氣管終末細支氣管肺泡

(肺內氣體交換)2021/8/123肺容量潮氣量(TV)補氣量(IRV)吸氣量(IC)補呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總容量(TLC)2021/8/124肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人400-500毫升補氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRV補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量2021/8/125肺容量功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內殘留的氣量。FRC=RC+ERV(機械通氣：PEEP)肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內殘留的氣量FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時對肺泡內氣體交換的影響如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產生靜-動脈血分流FRC增加提示肺泡擴張，FRC減少說明肺泡縮小或塌陷2021/8/126肺容量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升肺總容量(TLC)：肺內所含的氣量TLC=VC+RC2021/8/127肺容量潮氣量(TV)補氣量(IRV)吸氣量(IC)補呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總容量(TLC)2021/8/128整個呼吸過程(廣義的“呼吸”)肺部換氣(機械通氣)：空氣和肺泡之間空氣的吸入和呼出肺內氣體交換：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內外的交換擴散血液循環(huán)：血液將氧氣帶到身體各部分，將二氧化碳帶回肺泡毛細血管細胞內呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散2021/8/129自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，被動呼氣吸氣呼氣2021/8/1210呼吸肌2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:33PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212呼吸肌的作用胸鎖乳突肌-將胸骨向上提升前鋸肌-提升多數肋骨斜角肌-提升頭兩條肋骨外肋間肌-擴張胸膛腹直肌-向下拉到低位肋骨，同時將腹內物向隔膜下壓內肋間肌-壓下胸膛2021/8/1213肺內壓的變化2021/8/1214自主呼吸過程:壓力和容量的變化隔肌和肋間肌收縮胸內容積增大胸膜內壓變負肺擴張肺內壓變負外界空氣流(壓)入肺中胸膜內壓肺內壓潮氣量2021/8/1215呼吸過程中的血液循環(huán)問題靜脈瓣肌肉泵“呼吸泵”靜脈血回心動力：2021/8/1216吸氣時：

-胸內Pressure

-腹內Pressure

自主呼吸中“呼吸泵”的作用2021/8/1217自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的和諧工作——自然進化的結果2021/8/1218二、呼吸機的基本模式2021/8/1219呼吸機基本概念什么是呼吸機？呼吸機—電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測->反饋控制)Vs.開環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無反饋)2021/8/1220自主呼吸

vs.正壓通氣Pressure壓力Volume容量

IEIE

自主呼吸

正壓通氣2021/8/1221

2021/8/1222吸氣時：

-胸內Pressure-腹內Pressure

自然進程的破壞：

“呼吸泵”作用的喪失回心血量降低對左心和肺血管的壓力

心排量CO

低血壓其他副作用……機械(正壓)通氣與心肺對抗

2021/8/1223

流速-時間曲線壓力-時間曲線壓力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow時間(t)：Time吸呼比(I:E)

其中：吸氣相(I)=吸氣時間(Insp.)+平臺時間(Pause)

呼氣相(E)=呼氣時間(Exp.)

2021/8/1224

壓力-時間曲線流速-時間曲線阻力壓Presi順應性壓PcompINSPPAUSE:肺順應性Comp.=潮氣量VT/順應性壓Pcompml/cmH2O氣道阻力Resi.=阻力壓Presi/吸氣流速InspFlowcmH2O/l/s平臺壓力峰值壓力(PIP)呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量EXPPAUSE:(EndExpFlow>0)內源性PEEPi,Auto-PEEP總PEEPtot吸入潮氣量2021/8/1225肺順應性(Compliance)：彈性

2021/8/1226

2021/8/1227Time(s)(L/min)123456120-120Auto-PEEP的流量波形EndExpFlow>02021/8/1228

呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport2021/8/1229輔助/控制模式(A/C):機控呼吸臨床應用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據臨床醫(yī)生的設定參數供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure2021/8/1230優(yōu)點可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血氣指標等當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警輔助/控制模式(A/C):機控呼吸2021/8/1231半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機器啟動的強制通氣2021/8/1232半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足2021/8/1233自主型(Spontaneous)缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足2021/8/1234可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)2021/8/1235呼吸模式呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport2021/8/1236控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl壓力-時間曲線流量-時間曲線吸氣流速波形：1.方波2.智能容量遞減波

降低峰值壓力減少氣壓傷和心肺對抗潮氣量固定按病人理想公斤體重(IBW)設定:7-10ml/1kg,從低潮氣量開始設定：潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率壓力：隨病人順應性和氣道阻力變化控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl2021/8/1237優(yōu)點醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求缺點吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時),容易引起氣壓傷和心肺對抗控制呼吸

容量控制(VCV):VolumeControl2021/8/1238控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureControl設定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應性變化壓力-時間曲線流量-時間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg

2021/8/1239優(yōu)點可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復改善氣體分布缺點當病人順應性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變(如

ARDS、肺水腫病人)如吸氣時間延長,病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑控制呼吸

壓力控制(PCV):PressureControl2021/8/1240新觀點：壓力上升時間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸氣流速的上升符合病人的需求范圍1-100%(默認值50%)2021/8/1241高氣道阻力:較緩的壓力上升時間Gasflowisgreatestwhereresistanceislow,henceoverinflationofnormallungunits.V/QPvCO2=46mmHgPvO2=40mmHgPaO2=70mmHgPaCO2=45mmHgPaCO2=43mmHgPaO2=60mmHg2021/8/1242自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時間曲線流量-時間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據病人情況設定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調)：流速為峰值流速的25%時由吸氣轉為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量2021/8/1243自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport2021/8/1244當病人流速降到峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止

“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機送氣時預計達到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria新觀點:呼氣靈敏度Esens2021/8/1245呼氣靈敏度Esens若泄漏超過機設的Esens，呼吸機無法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送氣，將導致呼吸機對抗病人的呼氣作功，使呼吸機與病人的呼吸不同步如果吸入氣量被過早終止，這會減少潮氣量，或在呼吸機停止送氣后患者仍存在自主吸氣時，增加了吸氣肌肉負荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow2021/8/1246呼氣靈敏度Esens與呼氣WOBPRESSURE醫(yī)生可根據病人的情況調節(jié)Esens，使之符合病人內在的吸氣相，可改善病人和呼吸機之間的同步性FLOWPSovershootstargetEsensfixed25%Esensadjustedto50%NormalProblemresolved01000152021/8/1247低的PSV設定值5-10cmH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫管的最后支持水平高的PSV設定值PS可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達10ml/kg的潮氣量可滿足病人幾乎總的通氣要求自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport2021/8/1248優(yōu)點病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個呼吸過程克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時的阻力病人感到舒適可減少人機對抗缺點如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足病人順應性、阻力的變化病人疲勞,自主呼吸的減弱自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport2021/8/1249病人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低

PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人自主呼吸

壓力支持(PSV):PressureSupport2021/8/1250自主呼吸:CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力-時間曲線流量-時間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度2021/8/1251自主呼吸:CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)2021/8/1252PEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復原擴張已打開的肺泡使肺泡分布至肺毛細血管周圍空間可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEP2021/8/1253PEEP/CPAP優(yōu)點：預防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用：由于胸廓內正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內壓2021/8/125440PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)

強制呼吸+自主呼吸強制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)2021/8/1255壓力-時間曲線流量-時間曲線半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)

強制呼吸+自主呼吸強制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:無壓力支持(PSV)2021/8/1256同步觸發(fā)方式壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(FlowTrigger)2021/8/1257觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)2021/8/1258壓力觸發(fā)病人橫隔收縮，開始吸氣動作病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內產生負壓

(封閉回路)

X

X2021/8/1259壓力觸發(fā)當壓力下降至醫(yī)生所設定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間如存在AUTO-PEEP,觸發(fā)較困難(須克服AUTO-PEEP)BaselinePatienteffort

TriggerPressure2021/8/1260人機對抗存在AUTO-PEEP時,觸發(fā)較困難2021/8/1261壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設定在-2cmH2O圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發(fā)通氣-2cmH2O2021/8/1262流速觸發(fā)呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流進入病人呼吸回路

(開放系統(tǒng))DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow無觸發(fā):吸入端流速=呼出端流速2021/8/1263流速觸發(fā)病人橫隔收縮，吸氣作功開始當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉移至病人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人觸發(fā):吸入端流速-呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度2021/8/1264流速觸發(fā)低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功，有效地降低病人觸發(fā)呼吸機工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人可減少病人作功和呼吸機供氣之間的時間延遲；與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應時間克服氣道漏氣(設置超過漏氣的觸發(fā)靈敏度)可減少胸部手術病人傷口疼痛

AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure2021/8/1265CMVIPPVSIMVMMVBIPAPSPONTPCVVCVAPRVPSASBILVPRVCVAPSPAV各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？AutoModeAutoFlowPPSVS2021/8/1266基本呼吸模式的理解和應用最為關鍵?。?！呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP壓力支持(PSV):PressureSupport回歸根本！2021/8/1267ACCPStandards:機械通氣的目標

(Slutsky,1993)CLINICAL臨床目標：1.Reversehypoxemia

改善低血氧癥2.Reverserespiratoryacidosis

改善呼吸性酸度癥3.Relieverespiratorydistress

減輕呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis

預防和改善肺不張5.Reverserespiratorymusclefatigue

改善呼吸肌肉疲勞

PRIMARY首要目標：AvoidIatrogenicLungInjury避免醫(yī)源性肺損傷2021/8/1268目標:防止機械正壓通氣的副作用:壓力傷和容量傷心肺對抗其他并發(fā)癥，如過度通氣等根據病人的病理生理狀況調節(jié)呼吸機的參數以病人為中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies2021/8/1269阻塞型呼吸障礙(氣道阻力)哮喘支氣管炎肺氣腫煙霧吸入過小的插管限制型呼吸障礙(肺順應性)ARDS肺炎充血性心