副腫瘤綜合征精品課件

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplasticneurologicalsyndrome，PNS)

2021/4/261精品可修改副腫瘤綜合征(paraneoplasticsyndrome，PS)是惡性腫瘤患者伴發(fā)的一組臨床癥狀群，它是由于癌腫影響遠隔組織和器官產(chǎn)生癥狀，而非癌腫直接侵犯該組織和器官。神經(jīng)或/及肌肉系統(tǒng)受其影響所引起的一組臨床癥狀群則稱為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplasticneurologicalsyndrome，PNS)2021/4/262精品可修改它可影響神經(jīng)系統(tǒng)的任何一個部位，大腦皮質(zhì)、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉均可受累。病理改變差異懸殊，輕則光學(xué)顯微鏡下無異常發(fā)現(xiàn)(如LEMS)，重則神經(jīng)元輕度脫失(大多數(shù)為PCD)，進而發(fā)展為神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛炎癥(如PEM) 2021/4/263精品可修改

約1%的癌腫患者出現(xiàn)PNS,50%以上病例為肺癌所致,也可見于卵巢癌、淋巴瘤等多種癌腫,這也提示臨床篩查癌腫時應(yīng)有所側(cè)重。 副腫瘤綜合征出現(xiàn)明顯的臨床癥狀可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前、之后或與之同時發(fā)生，它們的出現(xiàn)幾乎均預(yù)示預(yù)后不良。其病程和嚴(yán)重程度與原發(fā)惡性腫瘤的病程和惡性程度并無相關(guān)的聯(lián)系. 約1／2的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，原發(fā)性癌腫尚處于可根治階段，因而臨床早期診斷對于及時發(fā)現(xiàn)和治療癌腫至關(guān)重要。2021/4/264精品可修改病因及機制

機制未明，有以下學(xué)說：1腫瘤分泌的神經(jīng)毒素2腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)之間對某種重要物質(zhì)的競爭。如巨大的腹膜后肉瘤可消耗大量糖而致低血糖性腦病3機會性感染。腫瘤如淋巴瘤或治療可使患者的免疫系統(tǒng)受到抑制，從而導(dǎo)致機會性感染。最好的例子就是乳頭多瘤空泡病毒感染導(dǎo)致的進行性多灶性白質(zhì)腦病。4自身免疫反應(yīng)。較為推崇2021/4/265精品可修改癌腫細胞與患者的神經(jīng)細胞間存在共同的抗原決定簇，癌腫細胞作為啟動因子誘發(fā)機體產(chǎn)生高度特異性抗體，此種抗體在補體的參與下，不僅攻擊、抑制癌腫細胞，同時也攻擊、損害了神經(jīng)細胞。神經(jīng)細胞損害后又釋放出的抗原可進一步引起鞘內(nèi)抗體合成，又可導(dǎo)致更為廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，使更多的部位受損。2021/4/266精品可修改臨床表現(xiàn)

腦亞急性小腦變性、進行性多灶性白質(zhì)腦病、斜視眼陣攣-肌陣攣、邊緣葉腦炎、腦干炎、 脊髓多表現(xiàn)為亞急性壞死性脊髓病、脊髓炎、。 周圍神經(jīng)包括感覺性神經(jīng)病、感覺運動性神經(jīng)病、亞急性運動神經(jīng)元病、自主神經(jīng)病等。 肌肉、神經(jīng)一肌肉接頭表現(xiàn)為Lambert-Eaton肌無力綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、僵人綜合征。2021/4/267精品可修改副腫瘤性小腦變性(paraneoplastlccerebd1ardegeneration，PCD）

最多見于乳癌、卵巢癌、Hodgkin病及小細胞肺癌病理改變Purkinje細胞脫失，變性 在與婦科癌腫如乳癌、卵巢癌相關(guān)的PCD患者的血清或CSF中存在抗小腦浦肯野細胞抗體，稱為抗-Yo抗體 急性或亞急性(一般少于6個月)的小腦功能障礙，多以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)發(fā)癥狀,迅速出現(xiàn)的四肢及軀干的共濟失調(diào)，伴有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙，眼球震顫則少見. 腦脊液可見淋巴細胞增多,蛋白含量增高,顱內(nèi)壓力正常.早期頭部CT、MRI檢查正常。血清、腦脊液中抗-Yo抗體可呈陽性。2021/4/268精品可修改副腫瘤性腦脊髓炎(paraneoplasticeneephalomyelitis，PEM)

包括： 1邊緣葉腦炎認知功能障礙是最主要的特征，表現(xiàn)為進行性癡呆和嚴(yán)重記憶功能障礙，近事記憶為主，可有精神癥狀、癲癇、肌陣攣.CT多無異常發(fā)現(xiàn)，MRI早期可見單或雙側(cè)顳葉海馬部Ｔ2加權(quán)高信號灶,晚期可見腦萎縮．

2腦干炎表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等

3脊髓炎極少單獨存在，可見慢性進行性對稱或不對稱性肌無力、肌萎縮、上肢多見。 最常見的是小細胞肺癌。血清和腦脊液中可檢測出一種抗神經(jīng)細胞核的自身抗體，稱為抗-Hu抗體(Ⅰ型抗神經(jīng)元抗核抗體)

腦脊液可見淋巴細胞及蛋白輕度升高。2021/4/269精品可修改進行性多灶性白質(zhì)腦病(progressivemuhifocalleucoencephalopathy，PML)

唯一證實的由癌腫引起的機體免疫功能低下而致乳頭多瘤空泡病毒機會性感染，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性脫髓鞘性的疾病。中年發(fā)病，男性多見，臨床癥狀及體征取決于病灶部位及數(shù)目，常有精神癥狀，智能減退，共濟失調(diào)、癱瘓及錐體外系癥狀，晚期可昏迷。腦脊液一般正常，頭CT示皮質(zhì)下白質(zhì)多數(shù)低密度灶。MRI顯示皮質(zhì)下白質(zhì)長T2信號，確診依靠腦活組織檢查。多發(fā)于淋巴瘤及免疫功能低下者。2021/4/2610精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:59PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3副腫瘤性斜視性眼肌陣攣綜合征

眼部表現(xiàn)無節(jié)律、不自主、多方向持續(xù)性眼球震顫，睡眠時仍然存在，注視物體時加強。同時伴軀干和四肢肌陣攣，常伴小腦綜合征及腦干廣泛損害。病程可有自發(fā)緩解。激素治療有效。多早于癌腫出現(xiàn)，頭部CT及MRI檢查正常。部分患者MRI可發(fā)現(xiàn)中腦后部、小腦蚓部或腦橋T2加權(quán)像異常信號。病人血清中有抗Ri抗體(Ⅱ型抗神經(jīng)元抗核抗體)。兒童期發(fā)病者常見于神經(jīng)母細胞瘤，成年后發(fā)病者多見于肺癌及乳腺癌。2021/4/2612精品可修改亞急性壞死性脊髓病類似亞急性起病的橫貫性脊髓炎，主要見于胸髓，首發(fā)雙下肢無力及感覺異常，迅速上升至頸胸段，表現(xiàn)截癱或四肢癱，伴膀胱直腸功能障礙。常因呼吸肌受累而危及生命，多于2-3月內(nèi)死亡。相應(yīng)脊髓節(jié)段MRI可見病變節(jié)段脊髓腫脹，腦脊液多正常。多并發(fā)于小細胞肺癌、淋巴瘤等。 2021/4/2613精品可修改癌性周圍神經(jīng)病1亞急性感覺神經(jīng)元病(subacutesensoryneuropathies)亞急性起病，首發(fā)癥狀通常是某一肢體遠端或雙足麻木或感覺缺失，也可為刀割樣疼痛。數(shù)日后累及雙側(cè)肢體近端，軀干及面部、頭皮、口腔及生殖道粘膜。檢查見各種反射消失，肌力相對正常，提示感覺神經(jīng)節(jié)炎或神經(jīng)根炎。

2021/4/2614精品可修改

亞急性感覺神經(jīng)元病特征是所有感覺均嚴(yán)重受損，患者常有嚴(yán)重肢體深淺感覺消失，可因感覺性共濟失調(diào)臥床不起，也可有手足徐動樣動作。自主神經(jīng)功能障礙常見，如便秘、干燥綜合征、直立性低血壓。

EMG可見遠端感覺誘發(fā)電位消失，運動誘發(fā)電位不受損。CSF可見蛋白增高，淋巴細胞增多。肺癌患者血液腦脊液中可檢測到Hu-Ab。MRI可見頸區(qū)T2高信號，晚期可見小腦萎縮。2021/4/2615精品可修改2感覺運動神經(jīng)病(sensorimotorneuropathies)亞急性起病，四肢遠端末梢型感覺障礙，四肢遠端肌無力，肌萎縮，腱反射消失。電生理檢查示感覺運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均下降，并發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞瘤和淋巴瘤。

3自主神經(jīng)病并發(fā)于肺癌多見，表現(xiàn)為直立性低血壓、瞳孔異常、出汗障礙、惡心嘔吐、大小便障礙等.2021/4/2616精品可修改Lambert—Eaton綜合征多見于男性，中年后起病，肢體近端及軀干肌無力，下肢多見。肌肉呈現(xiàn)病態(tài)疲勞，短暫肌肉用力收縮后肌力增強，持續(xù)用力收縮后肌力又下降。咽喉肌及眼外肌少受累。也可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為口干、便秘、出汗異常及直立性低血壓。大部分患者血清中可發(fā)現(xiàn)P／Q型電壓門控鈣通道(VGCC)抗體，肌電圖表現(xiàn)低頻刺激波幅遞減，高頻刺激波幅遞增。多見于小細胞肺癌。2021/4/2617精品可修改診斷

臨床上凡有亞急性小腦炎、類重癥肌無力綜合征、亞急性感覺神經(jīng)元病、皮肌炎等表現(xiàn)，或者臨床表現(xiàn)難以用單一病灶解釋、亞急性起病的中年以上的患者，應(yīng)懷疑PNS。發(fā)現(xiàn)患者有某種特異性標(biāo)記物，例如與某種癌腫相關(guān)的特異性抗體。 2021/4/2618精品可修改診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷：1.典型的綜合征以及在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤者；2.對原發(fā)腫瘤非免疫治療后，癥狀緩解或明顯好轉(zhuǎn)的非典型綜合征者。3.非典型綜合征合并抗腫瘤-神經(jīng)元抗體，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)出現(xiàn)原發(fā)腫瘤者。4.典型或不典型綜合征，有特征性的抗腫瘤-神經(jīng)元抗體（如Hu-Ab,Yo-Ab），無論有無原發(fā)腫瘤者。2021/4/2619精品可修改診斷標(biāo)準(zhǔn)可能診斷：1.典型的綜合征，無抗腫瘤-神經(jīng)元抗體，無原發(fā)腫瘤，但存在患潛在腫瘤的高危因素者。2.典型或不典型綜合征，無腫瘤，但合并有部分特征性抗腫瘤-神經(jīng)元抗體者。3.不典型綜合征，無抗腫瘤-神經(jīng)元抗體，在癥狀出現(xiàn)后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤者。2021/4/2620精品可修改亞急性小腦變性乳腺\卵巢癌抗-Yo抗體Hodgkin病抗-Tr抗體小腦Purkinje細胞脫失，變性副腫瘤性腦脊髓炎/亞急性感覺神經(jīng)元病小細胞肺癌抗-Hu抗體神經(jīng)細胞核/脊髓后根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細胞脫失,變性進行性多灶性白質(zhì)腦病癌腫引起免疫功能低下乳多瘤病毒感染膠質(zhì)細胞亞急性壞死性脊髓病小細胞肺癌抗-Hu抗體神經(jīng)細胞核副腫瘤性斜視性眼陣攣一肌陣攣神經(jīng)母細胞瘤/乳腺癌/肺癌神經(jīng)細胞核Lambert—Eaton綜合征小細胞肺癌鈣通道(VGCC)抗體突觸前膜神經(jīng)末梢鈣通道蛋白腫瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病支氣管腫瘤抗CAR抗體視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞僵人綜合征乳腺癌抗Amphiphysin抗體突觸囊泡抗Ri抗體2021/4/2621精品可修改治療一是通過手術(shù)、放療或化療治療基礎(chǔ)腫瘤；另一是用免疫抑制劑治療可能存在的免疫介導(dǎo)的異常，包括血漿置換、靜脈用免疫球蛋白、激素和其它免疫抑制劑。Lambert—Eaton肌無力綜合征患者，應(yīng)用血漿置換療法或成功的治療原發(fā)腫瘤后．其無力癥狀可消失。兒童斜視性眼肌痙攣患者，對腎上腺皮質(zhì)激素表現(xiàn)出很好療效。在具有Tr-Ab及Ma2-Ab的睪丸癌更傾向于比其他抗體的預(yù)后好。2021/4/2622精品可修改預(yù)后有報道指出，具有相同組織類型的腫瘤的患者，伴有副腫瘤綜合征者較不伴有者有較好的預(yù)后，因為副腫瘤綜合征的出現(xiàn)使腫瘤早期診斷成為可能。 血清或腦脊液中有抗神經(jīng)元抗體的副腫瘤綜合征患者較無抗體的患者有較好的預(yù)后。2021/4/2623精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。Feb-23Feb-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:29:5916:29:5916:292/3/20234:29:59PM11、人總是珍惜為得到。Feb-2316:29:5916:29Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:29:5916:29:5916:29Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。Feb-23Feb-2316:29:5916:29:5903February202314、抱最大的希望，作最大的努力。2/3/20234:29:59PM16:29:59Feb-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。February234:29PMFeb-2316:2903February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2/3/20234:29:59PM16:29:592/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:29:59PM4:29PM16:29:59Feb-23謝謝大家2021/4/2624精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:59PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-