副腫瘤綜合征精品課件

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplasticneurologicalsyndrome，PNS)

2021/4/261精品可修改副腫瘤綜合征(paraneoplasticsyndrome，PS)是惡性腫瘤患者伴發(fā)的一組臨床癥狀群，它是由于癌腫影響遠(yuǎn)隔組織和器官產(chǎn)生癥狀，而非癌腫直接侵犯該組織和器官。神經(jīng)或/及肌肉系統(tǒng)受其影響所引起的一組臨床癥狀群則稱為神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplasticneurologicalsyndrome，PNS)2021/4/262精品可修改它可影響神經(jīng)系統(tǒng)的任何一個(gè)部位，大腦皮質(zhì)、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉均可受累。病理改變差異懸殊，輕則光學(xué)顯微鏡下無異常發(fā)現(xiàn)(如LEMS)，重則神經(jīng)元輕度脫失(大多數(shù)為PCD)，進(jìn)而發(fā)展為神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛炎癥(如PEM) 2021/4/263精品可修改

約1%的癌腫患者出現(xiàn)PNS,50%以上病例為肺癌所致,也可見于卵巢癌、淋巴瘤等多種癌腫,這也提示臨床篩查癌腫時(shí)應(yīng)有所側(cè)重。 副腫瘤綜合征出現(xiàn)明顯的臨床癥狀可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前、之后或與之同時(shí)發(fā)生，它們的出現(xiàn)幾乎均預(yù)示預(yù)后不良。其病程和嚴(yán)重程度與原發(fā)惡性腫瘤的病程和惡性程度并無相關(guān)的聯(lián)系. 約1／2的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，原發(fā)性癌腫尚處于可根治階段，因而臨床早期診斷對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療癌腫至關(guān)重要。2021/4/264精品可修改病因及機(jī)制

機(jī)制未明，有以下學(xué)說：1腫瘤分泌的神經(jīng)毒素2腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)之間對(duì)某種重要物質(zhì)的競(jìng)爭(zhēng)。如巨大的腹膜后肉瘤可消耗大量糖而致低血糖性腦病3機(jī)會(huì)性感染。腫瘤如淋巴瘤或治療可使患者的免疫系統(tǒng)受到抑制，從而導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染。最好的例子就是乳頭多瘤空泡病毒感染導(dǎo)致的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。4自身免疫反應(yīng)。較為推崇2021/4/265精品可修改癌腫細(xì)胞與患者的神經(jīng)細(xì)胞間存在共同的抗原決定簇，癌腫細(xì)胞作為啟動(dòng)因子誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，此種抗體在補(bǔ)體的參與下，不僅攻擊、抑制癌腫細(xì)胞，同時(shí)也攻擊、損害了神經(jīng)細(xì)胞。神經(jīng)細(xì)胞損害后又釋放出的抗原可進(jìn)一步引起鞘內(nèi)抗體合成，又可導(dǎo)致更為廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，使更多的部位受損。2021/4/266精品可修改臨床表現(xiàn)

腦亞急性小腦變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、斜視眼陣攣-肌陣攣、邊緣葉腦炎、腦干炎、 脊髓多表現(xiàn)為亞急性壞死性脊髓病、脊髓炎、。 周圍神經(jīng)包括感覺性神經(jīng)病、感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病、亞急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、自主神經(jīng)病等。 肌肉、神經(jīng)一肌肉接頭表現(xiàn)為L(zhǎng)ambert-Eaton肌無力綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、僵人綜合征。2021/4/267精品可修改副腫瘤性小腦變性(paraneoplastlccerebd1ardegeneration，PCD）

最多見于乳癌、卵巢癌、Hodgkin病及小細(xì)胞肺癌病理改變Purkinje細(xì)胞脫失，變性 在與婦科癌腫如乳癌、卵巢癌相關(guān)的PCD患者的血清或CSF中存在抗小腦浦肯野細(xì)胞抗體，稱為抗-Yo抗體 急性或亞急性(一般少于6個(gè)月)的小腦功能障礙，多以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)發(fā)癥狀,迅速出現(xiàn)的四肢及軀干的共濟(jì)失調(diào)，伴有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙，眼球震顫則少見. 腦脊液可見淋巴細(xì)胞增多,蛋白含量增高,顱內(nèi)壓力正常.早期頭部CT、MRI檢查正常。血清、腦脊液中抗-Yo抗體可呈陽(yáng)性。2021/4/268精品可修改副腫瘤性腦脊髓炎(paraneoplasticeneephalomyelitis，PEM)

包括： 1邊緣葉腦炎認(rèn)知功能障礙是最主要的特征，表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆和嚴(yán)重記憶功能障礙，近事記憶為主，可有精神癥狀、癲癇、肌陣攣.CT多無異常發(fā)現(xiàn)，MRI早期可見單或雙側(cè)顳葉海馬部Ｔ2加權(quán)高信號(hào)灶,晚期可見腦萎縮．

2腦干炎表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等

3脊髓炎極少單獨(dú)存在，可見慢性進(jìn)行性對(duì)稱或不對(duì)稱性肌無力、肌萎縮、上肢多見。 最常見的是小細(xì)胞肺癌。血清和腦脊液中可檢測(cè)出一種抗神經(jīng)細(xì)胞核的自身抗體，稱為抗-Hu抗體(Ⅰ型抗神經(jīng)元抗核抗體)

腦脊液可見淋巴細(xì)胞及蛋白輕度升高。2021/4/269精品可修改進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressivemuhifocalleucoencephalopathy，PML)

唯一證實(shí)的由癌腫引起的機(jī)體免疫功能低下而致乳頭多瘤空泡病毒機(jī)會(huì)性感染，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性脫髓鞘性的疾病。中年發(fā)病，男性多見，臨床癥狀及體征取決于病灶部位及數(shù)目，常有精神癥狀，智能減退，共濟(jì)失調(diào)、癱瘓及錐體外系癥狀，晚期可昏迷。腦脊液一般正常，頭CT示皮質(zhì)下白質(zhì)多數(shù)低密度灶。MRI顯示皮質(zhì)下白質(zhì)長(zhǎng)T2信號(hào)，確診依靠腦活組織檢查。多發(fā)于淋巴瘤及免疫功能低下者。2021/4/2610精品可修改9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:59PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3副腫瘤性斜視性眼肌陣攣綜合征

眼部表現(xiàn)無節(jié)律、不自主、多方向持續(xù)性眼球震顫，睡眠時(shí)仍然存在，注視物體時(shí)加強(qiáng)。同時(shí)伴軀干和四肢肌陣攣，常伴小腦綜合征及腦干廣泛損害。病程可有自發(fā)緩解。激素治療有效。多早于癌腫出現(xiàn)，頭部CT及MRI檢查正常。部分患者M(jìn)RI可發(fā)現(xiàn)中腦后部、小腦蚓部或腦橋T2加權(quán)像異常信號(hào)。病人血清中有抗Ri抗體(Ⅱ型抗神經(jīng)元抗核抗體)。兒童期發(fā)病者常見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，成年后發(fā)病者多見于肺癌及乳腺癌。2021/4/2612精品可修改亞急性壞死性脊髓病類似亞急性起病的橫貫性脊髓炎，主要見于胸髓，首發(fā)雙下肢無力及感覺異常，迅速上升至頸胸段，表現(xiàn)截癱或四肢癱，伴膀胱直腸功能障礙。常因呼吸肌受累而危及生命，多于2-3月內(nèi)死亡。相應(yīng)脊髓節(jié)段MRI可見病變節(jié)段脊髓腫脹，腦脊液多正常。多并發(fā)于小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤等。 2021/4/2613精品可修改癌性周圍神經(jīng)病1亞急性感覺神經(jīng)元病(subacutesensoryneuropathies)亞急性起病，首發(fā)癥狀通常是某一肢體遠(yuǎn)端或雙足麻木或感覺缺失，也可為刀割樣疼痛。數(shù)日后累及雙側(cè)肢體近端，軀干及面部、頭皮、口腔及生殖道粘膜。檢查見各種反射消失，肌力相對(duì)正常，提示感覺神經(jīng)節(jié)炎或神經(jīng)根炎。

2021/4/2614精品可修改

亞急性感覺神經(jīng)元病特征是所有感覺均嚴(yán)重受損，患者常有嚴(yán)重肢體深淺感覺消失，可因感覺性共濟(jì)失調(diào)臥床不起，也可有手足徐動(dòng)樣動(dòng)作。自主神經(jīng)功能障礙常見，如便秘、干燥綜合征、直立性低血壓。

EMG可見遠(yuǎn)端感覺誘發(fā)電位消失，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位不受損。CSF可見蛋白增高，淋巴細(xì)胞增多。肺癌患者血液腦脊液中可檢測(cè)到Hu-Ab。MRI可見頸區(qū)T2高信號(hào)，晚期可見小腦萎縮。2021/4/2615精品可修改2感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(sensorimotorneuropathies)亞急性起病，四肢遠(yuǎn)端末梢型感覺障礙，四肢遠(yuǎn)端肌無力，肌萎縮，腱反射消失。電生理檢查示感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均下降，并發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤和淋巴瘤。

3自主神經(jīng)病并發(fā)于肺癌多見，表現(xiàn)為直立性低血壓、瞳孔異常、出汗障礙、惡心嘔吐、大小便障礙等.2021/4/2616精品可修改Lambert—Eaton綜合征多見于男性，中年后起病，肢體近端及軀干肌無力，下肢多見。肌肉呈現(xiàn)病態(tài)疲勞，短暫肌肉用力收縮后肌力增強(qiáng)，持續(xù)用力收縮后肌力又下降。咽喉肌及眼外肌少受累。也可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為口干、便秘、出汗異常及直立性低血壓。大部分患者血清中可發(fā)現(xiàn)P／Q型電壓門控鈣通道(VGCC)抗體，肌電圖表現(xiàn)低頻刺激波幅遞減，高頻刺激波幅遞增。多見于小細(xì)胞肺癌。2021/4/2617精品可修改診斷

臨床上凡有亞急性小腦炎、類重癥肌無力綜合征、亞急性感覺神經(jīng)元病、皮肌炎等表現(xiàn)，或者臨床表現(xiàn)難以用單一病灶解釋、亞急性起病的中年以上的患者，應(yīng)懷疑PNS。發(fā)現(xiàn)患者有某種特異性標(biāo)記物，例如與某種癌腫相關(guān)的特異性抗體。 2021/4/2618精品可修改診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷：1.典型的綜合征以及在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤者；2.對(duì)原發(fā)腫瘤非免疫治療后，癥狀緩解或明顯好轉(zhuǎn)的非典型綜合征者。3.非典型綜合征合并抗腫瘤-神經(jīng)元抗體，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)出現(xiàn)原發(fā)腫瘤者。4.典型或不典型綜合征，有特征性的抗腫瘤-神經(jīng)元抗體（如Hu-Ab,Yo-Ab），無論有無原發(fā)腫瘤者。2021/4/2619精品可修改診斷標(biāo)準(zhǔn)可能診斷：1.典型的綜合征，無抗腫瘤-神經(jīng)元抗體，無原發(fā)腫瘤，但存在患潛在腫瘤的高危因素者。2.典型或不典型綜合征，無腫瘤，但合并有部分特征性抗腫瘤-神經(jīng)元抗體者。3.不典型綜合征，無抗腫瘤-神經(jīng)元抗體，在癥狀出現(xiàn)后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤者。2021/4/2620精品可修改亞急性小腦變性乳腺\卵巢癌抗-Yo抗體Hodgkin病抗-Tr抗體小腦Purkinje細(xì)胞脫失，變性副腫瘤性腦脊髓炎/亞急性感覺神經(jīng)元病小細(xì)胞肺癌抗-Hu抗體神經(jīng)細(xì)胞核/脊髓后根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞脫失,變性進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病癌腫引起免疫功能低下乳多瘤病毒感染膠質(zhì)細(xì)胞亞急性壞死性脊髓病小細(xì)胞肺癌抗-Hu抗體神經(jīng)細(xì)胞核副腫瘤性斜視性眼陣攣一肌陣攣神經(jīng)母細(xì)胞瘤/乳腺癌/肺癌神經(jīng)細(xì)胞核Lambert—Eaton綜合征小細(xì)胞肺癌鈣通道(VGCC)抗體突觸前膜神經(jīng)末梢鈣通道蛋白腫瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病支氣管腫瘤抗CAR抗體視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞僵人綜合征乳腺癌抗Amphiphysin抗體突觸囊泡抗Ri抗體2021/4/2621精品可修改治療一是通過手術(shù)、放療或化療治療基礎(chǔ)腫瘤；另一是用免疫抑制劑治療可能存在的免疫介導(dǎo)的異常，包括血漿置換、靜脈用免疫球蛋白、激素和其它免疫抑制劑。Lambert—Eaton肌無力綜合征患者，應(yīng)用血漿置換療法或成功的治療原發(fā)腫瘤后．其無力癥狀可消失。兒童斜視性眼肌痙攣患者，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素表現(xiàn)出很好療效。在具有Tr-Ab及Ma2-Ab的睪丸癌更傾向于比其他抗體的預(yù)后好。2021/4/2622精品可修改預(yù)后有報(bào)道指出，具有相同組織類型的腫瘤的患者，伴有副腫瘤綜合征者較不伴有者有較好的預(yù)后，因?yàn)楦蹦[瘤綜合征的出現(xiàn)使腫瘤早期診斷成為可能。 血清或腦脊液中有抗神經(jīng)元抗體的副腫瘤綜合征患者較無抗體的患者有較好的預(yù)后。2021/4/2623精品可修改9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。Feb-23Feb-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:29:5916:29:5916:292/3/20234:29:59PM11、人總是珍惜為得到。Feb-2316:29:5916:29Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:29:5916:29:5916:29Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。Feb-23Feb-2316:29:5916:29:5903February202314、抱最大的希望，作最大的努力。2/3/20234:29:59PM16:29:59Feb-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。February234:29PMFeb-2316:2903February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2/3/20234:29:59PM16:29:592/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:29:59PM4:29PM16:29:59Feb-23謝謝大家2021/4/2624精品可修改9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:59PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-