急性心臟壓塞

第六節(jié)急性心臟壓塞2021/4/261急性心臟壓塞是指心包腔內(nèi)液體急劇聚積，心包囊不能迅速伸張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增高，妨礙心室舒張期充盈，靜脈血液回流受阻，以致靜脈壓不斷升高，回心血量減少，出現(xiàn)心輸出量降低和血壓下降，心率增快等一系列變化的臨床綜合征。2021/4/262

一、病因

急性心臟壓塞最常見的原因?yàn)椋?.急性心肌梗死后室壁瘤破裂，冠狀動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂。2.心包、心臟和大血管因外傷破裂出血。2021/4/2633.醫(yī)源性如心臟手術(shù)后出血、心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥，心臟起搏電極穿破心臟，心導(dǎo)管檢查或造影致心臟穿孔，心臟瓣膜成形術(shù)使心臟穿破，或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)造成冠脈破裂使心包積血。4.此外慢性心包炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、粘液性水腫及放射病等引起心包積液壓力升高超過(guò)右室舒張壓時(shí)也可發(fā)生急性心包填塞。2021/4/2645.腫瘤轉(zhuǎn)移心包為最常見。6.其他少見原因心包結(jié)核或新生物出血，壞血病或血小板減少癥，血管膠原病等引起的出血。2021/4/265

二、臨床表現(xiàn)

1.心包積液心包腔內(nèi)積存液體時(shí)，心臟普遍增大，可出現(xiàn)下列體征：心尖搏動(dòng)減弱，心音遠(yuǎn)而不清，胸骨下段及右側(cè)濁音區(qū)擴(kuò)大，左肩胛角下可聞及管狀呼吸音和吸氣時(shí)頸靜脈怒張。急性心臟壓塞時(shí)，肝臟常無(wú)明顯腫大，但右上腹疼痛。2021/4/2662.奇脈只有存在心包積液其他體征時(shí)才具有診斷心包積液的價(jià)值。因嚴(yán)重肺氣腫，大量胸腔積液等亦可出現(xiàn)。正常安靜狀態(tài)吸氣終末，收縮壓可下降約l0mmHg；如下降超過(guò)15mmHg即形成奇脈。此時(shí)，吸氣終末脈搏消失，或使用水銀柱血壓計(jì)，測(cè)量血壓，柱頂上下波動(dòng)超過(guò)15mmHg,說(shuō)明有奇脈存在。2021/4/2673.心排血量急驟減少后，首先脈壓變小，代償性心率加速。待心排血量降低后表現(xiàn)出虛弱、蒼白、皮膚濕冷、氣短，甚至進(jìn)入休克狀態(tài)。2021/4/268

綜上所述，急性心臟壓塞有三個(gè)突出表現(xiàn)，稱Beck三聯(lián)征：①動(dòng)脈壓下降，常常是逐漸下降，直至零。伴隨動(dòng)脈壓下降，出現(xiàn)一系列休克表現(xiàn)。②靜脈壓升高，一般超過(guò)20-30cmH2O,可達(dá)22-44cmH2O的高限。頸靜脈怒張，但肝臟一般并不腫大。③心搏動(dòng)捫不到，心音遙遠(yuǎn)而不清，伴奇脈。2021/4/269

三、輔助檢查X線檢查可發(fā)現(xiàn)心影普遍增大或呈燒瓶形，心臟搏動(dòng)微弱，肺野無(wú)明顯充血。ECG表現(xiàn)通常有QRS低電壓及ST段呈弓背下凹型上移，T波高聳，可有電交替現(xiàn)象，這是心臟在心包內(nèi)搖擺所致。完全性電交替包括P波及QRS波，可能是心包積液的更具特征性的變化。PR段可壓低。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:33PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3超聲心動(dòng)圖可見心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，證實(shí)有心包積液。有心包填塞時(shí)，在呼氣末及舒張期末，右心室面積明顯減少，說(shuō)明有心室受壓。心包穿刺術(shù)后，右心室受壓征象消失，若有心包積液，但無(wú)心臟壓塞時(shí)，則無(wú)此情況。此項(xiàng)檢查為首選診斷方法。2021/4/2612

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷急性心包填塞的診斷主要依據(jù)病史和臨床癥狀。(1)病史：有急性心包填塞的常見病因。(2)Beck三聯(lián)征：傳統(tǒng)認(rèn)為三聯(lián)征是患者必有的典型征象。(3)超聲波檢查：不但能確定有無(wú)心包積液，還能確定積液最多的部位，有助于心包穿刺點(diǎn)的選擇，是目前不可缺少的診斷方法。．(4)心包穿刺：既是診斷，又是治療的重要手段，不但證實(shí)心包積液，同時(shí)對(duì)病因的鑒別診斷有重要價(jià)值。2021/4/26132.鑒別診斷(1)急性右心衰時(shí)頸靜脈怒張，心臟在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大等表現(xiàn)和急性心臟壓塞相似，但后者一般不引起肝臟腫大，且有明顯的奇脈。(2)急性心肌梗死合并心衰時(shí)，胸前劇痛、呼吸困難及休克等，都與急性心臟壓塞相似。但是：①急性心肌梗死心電圖有特異表現(xiàn)：異常Q波，伴ST-T及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律；②急性心肌梗死病人無(wú)奇脈；③左心衰竭時(shí)肺底部濕羅音較多，而急性心臟壓塞時(shí)則無(wú)羅音。2021/4/2614五、急診治療（一）救治原則

1.任何急性心臟壓塞的病人，收縮壓較正常水平下降30mmHg,說(shuō)明病情已十分危急，應(yīng)行緊急心包穿刺術(shù)。

2.心臟壓塞癥狀發(fā)展迅速，常因心臟損傷存在，試驗(yàn)穿刺若取得粘稠全血樣積液，即使癥狀能得到片刻緩解，也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。2021/4/2615（二）措施

1.立即靜脈輸入生理鹽水500-1OOOml以便暫時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)開始心包穿刺等治療。2021/4/26162.心包穿刺術(shù)為準(zhǔn)確、安全、有效地時(shí)行心包穿刺，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲檢查，選擇適宜的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?。穿刺過(guò)程要在嚴(yán)格無(wú)菌的條件下進(jìn)行。常用穿刺途徑有：

(1)劍突旁穿刺：在劍突與左肋弓角下1cm處，經(jīng)隔肌穿刺心包前下方，是最常用途徑。但肝大時(shí)不宜采用。

(2)心尖區(qū)穿刺：心尖部濁音界內(nèi)側(cè)2-3cm處。易損傷胸膜及肺臟，產(chǎn)生氣胸的危險(xiǎn)性較大。2021/4/26173.心包腔導(dǎo)管引流法采用心包穿刺部位，局麻后用帶有外套管的穿刺器（大號(hào)的靜脈穿刺器代替）行心包穿刺，待進(jìn)人心包后，送入外套管，拔出穿刺針，再?gòu)奶坠軆?nèi)插入端側(cè)孔導(dǎo)管至心包內(nèi)，退出外套管，留置導(dǎo)管于心包腔內(nèi)?；蚪?jīng)穿刺針插人導(dǎo)引鋼絲軟頭至心包內(nèi)，拔出穿刺針，再將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲上，沿鋼絲插人心包腔內(nèi)，再拔出導(dǎo)引鋼絲，留置導(dǎo)管，此法往往因穿刺針針孔較細(xì)，進(jìn)導(dǎo)管感到困難。用導(dǎo)管引流法可避免銳利的針頭損傷心外膜或冠狀血管；除更好地持續(xù)引流外，還可心包腔內(nèi)用藥，或沖洗心包腔，可起到心包造口引流的作用。2021/4/26189、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:33PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26199、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:33PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2