呼吸病學(xué)胸膜疾病胸腔積液

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第十一章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液

2021/5/71胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形態(tài)和壓力都有很大的變化，胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即可產(chǎn)生胸腔積液（胸水）。2021/5/72胸膜腔示意圖1

胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙2021/5/73胸膜腔示意圖22021/5/74胸水循環(huán)舊機(jī)制過(guò)去認(rèn)為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，在臟層胸膜薄的動(dòng)物（兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓力高；而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓力低，受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層胸膜濾過(guò)→胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。2021/5/75胸水循環(huán)的舊機(jī)制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）2021/5/76胸水循環(huán)的新機(jī)制

上世紀(jì)80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜的間皮細(xì)胞間存在著淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，對(duì)胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成了共識(shí)。胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管因?yàn)閴毫μ荻韧ㄟ^(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收,機(jī)體的任何間質(zhì)腔與此相似。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。2021/5/77人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔2021/5/78影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動(dòng)的壓力大小的估計(jì)壁層胸膜的流體靜水壓約為30cmH2O，胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O,其流體靜水壓差等于30-(-5)=35cmH2O,故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔.2021/5/79與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白質(zhì),其膠滲壓約為5cmH2O,產(chǎn)生的膠滲壓梯度為34-5=29cmH2O,因而流體靜水壓與膠滲壓的梯度為35-29=6cmH2O.故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔.因臟層胸膜液體移動(dòng)的凈梯度近乎于零,故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的濾過(guò)率大于下部,吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜.2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制2021/5/712胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)2021/5/713胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰縮窄性心包炎血容量增加漏出液上腔靜脈或奇靜脈受阻2021/5/714胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病（SLE、類風(fēng)關(guān)）胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）

產(chǎn)生滲出液2021/5/715胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化腎病綜合癥急性腎小球腎炎粘液性水腫漏出液2021/5/716壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常滲出液2021/5/717損傷主動(dòng)脈瘤破裂食管破裂胸導(dǎo)管破裂血胸、膿胸、乳糜胸2021/5/718醫(yī)源性藥物、放射治療；消化內(nèi)鏡檢查和治療；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；卵巢過(guò)度刺激綜合癥；液體負(fù)荷過(guò)大；冠脈搭橋手術(shù);骨髓移植；中心靜脈置管穿破；腹膜透析等2021/5/719臨床表現(xiàn)一、癥狀

(symptom)

呼吸困難（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別2021/5/720呼吸困難最常見(jiàn)可伴胸痛和咳嗽，與下列因素有關(guān)：⑴胸廓順應(yīng)性下降；⑵患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位：⑶肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。因病因不同癥狀有差異。2021/5/721結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重2021/5/722惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)(malignantpleuraleffusion)

多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀2021/5/723類肺炎性胸腔積液癥狀特點(diǎn)

為滲出液,積液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等。心衰所致胸腔積液癥狀特點(diǎn)：為漏出液，合并有心功能不全的表現(xiàn)肝膿腫可伴有右側(cè)胸腔積液為反應(yīng)性胸膜炎,也可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛2021/5/724癥狀與積液量有關(guān)，積液＜0.3～0.5L時(shí)癥狀不明顯,積液量大時(shí),出現(xiàn)呼吸困難。2021/5/725

胸痛：初時(shí)為干性胸膜炎疼痛明顯，積液量增多時(shí)疼痛緩解?？人?、咳痰：多為白色合并細(xì)菌感染時(shí)為膿性，腫瘤者可見(jiàn)痰中帶血。2021/5/726二、體征(sign)胸腔積液的體征少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患側(cè)胸廓飽滿，叩濁，語(yǔ)顫減弱，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失

氣管縱隔向健側(cè)移位。肺外疾?。ㄒ认傺?，類風(fēng)關(guān)、SLE）引起的胸腔積液有原發(fā)疾病的體征2021/5/727實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamine2021/5/728（一）診斷性胸穿和胸水檢查目的：明確胸水性質(zhì)及病因診斷減輕癥狀。不明原因的胸水應(yīng)行胸穿檢查以明確病因漏出液則應(yīng)避免行胸穿檢查。2021/5/729一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016-1.018。2、滲出液：多為草黃色、稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣（腫瘤、肺栓塞、結(jié)核偶見(jiàn)）。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀appearance2021/5/730二、細(xì)胞cell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

Nc增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細(xì)胞cell2021/5/731

淡紅色胸液—RBC＞5×109/L，多由腫瘤和結(jié)核所致，要與穿刺損

傷引起的血性胸液鑒別。

靜脈血樣胸液—RBC＞100×109/L應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。

血細(xì)胞比容＞外周血細(xì)胞比容50%以上時(shí)為血胸。2021/5/7326、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率40%～90%多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。8、結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞＜5%細(xì)胞cell2021/5/733三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖PH2021/5/734四、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中與血中含量相近，隨血糖升降而改變，測(cè)定其含量有助鑒別病因；漏出液與大多數(shù)滲出液中GS含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、SLE、惡性胸水中含量可<3.3mmol/L，類風(fēng)關(guān)中GS可＜1.44mmol/L;腫瘤伴有胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，如胸膜病變范圍廣,GS及酸性代謝產(chǎn)物難以透過(guò)胸膜，胸水中pH和GS均較低,提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，此時(shí)胸水陽(yáng)性率高，預(yù)后差。葡萄糖glucose2021/5/735五、病原體(pathogeny)胸水涂片有助于明確病因1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。病原體pathogeny2021/5/736六、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

蛋白質(zhì)含量>30g/L,

胸水/血清>0.5,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;蛋白質(zhì)protein2021/5/737七、類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)膽固醇含量不高脂蛋白電泳顯示乳糜微粒，見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞），膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見(jiàn)于各種陳舊性胸腔積液（結(jié)核性、惡性胸水、肝硬化、類風(fēng)關(guān)）.類脂lipoid2021/5/738酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)，HIV合并結(jié)核時(shí)ADA不升高。2021/5/739胸水淀粉酶增高見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤等胰腺炎伴胸水時(shí)淀粉酶溢漏使胸水中淀粉酶含量增高，大于血清中含量，部分患者有劇烈胸痛、呼吸困難，有可能掩蓋其腹部癥狀。2021/5/740九、免疫學(xué)檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水干撓素

(IFN)

＞200pg/mL;2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑,SLE胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1:160以上。immunologyexamination2021/5/741十、腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著；

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-80%；胸水端粒酶測(cè)定：其敏感性和特異性均＞90%

其他腫瘤標(biāo)志物：CA125、CA50、NSE、CA19-9等。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率腫瘤標(biāo)志物2021/5/742（二）影像診斷---X線少量積液---肋膈角變鈍，平臥時(shí)液體散開(kāi)，肺野透亮度下降；大量積液---患側(cè)胸部致密影，氣管及縱膈推向健側(cè)。液氣胸---有氣液平面包裹性積液---不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿；肺底積液---膈肌升高或形狀改變，膈頂外移。2021/5/743右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線2021/5/7442021/5/745大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)2021/5/746肺底積液患側(cè)膈肌抬高2021/5/747影像診斷---CT可顯示少量胸液肺內(nèi)病變胸膜間皮瘤胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤縱膈和氣管旁淋巴結(jié)對(duì)疾病的診斷、肺癌的分期、治療方法的選擇，有重要意義2021/5/748（三）超聲檢查超聲探測(cè)胸腔積液-----靈敏度高定位準(zhǔn)確用于估計(jì)積液的深度和積液量，協(xié)助穿刺定位，在B超引導(dǎo)下可用于對(duì)包裹性及少量積液的穿刺定位。2021/5/749B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺2021/5/750（四）胸膜活檢(pleurabiopsy)

對(duì)胸液病因的診斷有重要意義，對(duì)腫瘤、結(jié)核、胸膜肉芽腫性病變可明確病因。在B超引導(dǎo)下具有簡(jiǎn)單、易行、損傷小的特點(diǎn)，其陽(yáng)性率為40%-75%；TB者可行痰檢。更小的病灶可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜行穿刺活檢。如確診胸膜間皮瘤，在1個(gè)月內(nèi)對(duì)穿刺部位行放射治療2021/5/751（五）胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

經(jīng)上述檢查不能確診者可考慮行胸腔鏡或開(kāi)胸直視下肺活檢。因胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤約87%在臟層，47%在壁層，故這項(xiàng)檢查具有重要意義。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，達(dá)70%--100%；因在直視下活檢，可多處取材所以診斷率高，為治療方案的選擇提供依據(jù)。如仍無(wú)法確診可行開(kāi)胸探查術(shù)。2021/5/752（六）支氣管鏡

有咯血或氣道阻塞者可行氣管鏡檢查。2021/5/753診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：2021/5/754一、確定有無(wú)胸腔積液

癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位。X線：肋膈角變鈍，患側(cè)臥位胸片上液體散開(kāi)于肺外帶，胸片可見(jiàn)薄層模糊影，透亮度下降?？尚行夭緽超或胸部CT檢查

2021/5/755二、滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)鑒別鑒別要點(diǎn)漏出液

滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤等外觀無(wú)色透明或淡黃草黃、血性、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta試驗(yàn)

陰性陽(yáng)性蛋白定量＜30g/L＞30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L＞500×106/L2021/5/7561.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)2021/5/7574、胸液膽固醇濃度＞1.56mmol/L,

5、胸液/血清膽紅素比例＞0.6,

6、血清/胸液清蛋白梯度＜12g/L;

滲出液2021/5/758

漏出液應(yīng)尋找全身因素，充血性心衰（多為雙側(cè)胸液，右多于左）、肝硬化（多伴有腹水），腎病綜合癥多為雙側(cè)胸液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥胸液多伴有全身水腫。腹膜透析引起的胸液類似于腹透液，GS高，蛋白質(zhì)＜1.0g/L。如予上述特點(diǎn)不符或有發(fā)熱、胸痛等應(yīng)行診斷性胸穿。

三、尋找胸腔積液的病因2021/5/759滲出液

除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎2021/5/760結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青壯年，初時(shí)胸痛（胸液增多后可減輕或消失），常伴有干咳、潮熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%，蛋白質(zhì)＞40g/L，ADA＞45u/L,r－干擾素＞3.7u/ml（強(qiáng)烈提示為結(jié)核性胸膜炎）。但胸水濃縮或沉渣找抗酸桿菌陽(yáng)性率僅有20%，胸膜活檢陽(yáng)性率為60%～80%，PPD強(qiáng)陽(yáng)性。（老人及免疫力低下或缺陷者可陰性）2021/5/761類肺炎性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。2021/5/762膿胸系胸腔致病菌感染→積膿，是末能有效控制肺部感染，細(xì)菌侵襲破入胸腔有關(guān)常見(jiàn)金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌及假單胞菌，且多合并厭氧菌感染；少數(shù)為結(jié)核分支菌、真菌、放線菌、諾卡菌所致，常有高熱、胸痛等慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指，胸液為膿性、粘稠，涂片找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。2021/5/763常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起，也見(jiàn)于胃腸、泌尿、生殖系腫瘤，多為晚期惡性腫瘤的并發(fā)癥，胸水生長(zhǎng)快，常因大量積液引起胸悶、呼吸困難，抽液后癥狀可減輕，反復(fù)抽液可使蛋白丟失過(guò)多。45歲以上中老年人多見(jiàn)，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水可為草黃或血性量多、生長(zhǎng)快，CEA常＞20ug/L,LDH＞500U/L,胸水脫落細(xì)胞、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖支鏡及胸腔鏡有助于鑒別。惡性胸腔積液2021/5/764結(jié)核性胸腔積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長(zhǎng)速度慢快癌細(xì)胞陰性陽(yáng)性LDH200-400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽(yáng)性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別2021/5/765

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎一般治療胸腔排液抗結(jié)核化療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1首次排液量不超過(guò)700ml。2以后每次抽液量不超過(guò)1000ml3大量胸腔積液每周抽液2-3次4注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)2021/5/7661、一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療。

2、抽液治療：因胸液中蛋白含量高，易引起胸膜粘連，所以應(yīng)盡快給予抽盡胸液以解除肺及心血管受壓情況，有助于肺復(fù)張，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使體溫下降，改善癥狀。

2021/5/767

但抽液過(guò)多、過(guò)快可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為氣促、劇咳，咳大量泡沫狀痰，雙肺濕羅音，PaO2下降。

X線肺水腫征，此時(shí)應(yīng)立即予以吸氧、酌情應(yīng)用皮質(zhì)激素、利尿劑，控制液體入量，監(jiān)測(cè)病情變化、電解質(zhì)紊亂酸堿平衡，嚴(yán)重時(shí)需機(jī)械通氣。2021/5/768胸膜反應(yīng)抽液時(shí)如出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)弱為胸膜反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，監(jiān)測(cè)生命體征（測(cè)BP、R、P），必要時(shí)予0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射,此時(shí)應(yīng)密切觀察病情,注意血壓防止休克。2021/5/7693、抗結(jié)核治療4、皮質(zhì)激素治療對(duì)有大量胸液且中毒癥狀較重的患者要在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予皮質(zhì)激素以減輕癥狀，每日30mg分3次應(yīng)用，待癥狀減輕，胸水明顯減少時(shí)可逐漸減量至停用，療程4-6周。停藥時(shí)速度不宜過(guò)快，否則會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，注意不良反應(yīng)及適應(yīng)癥，防止結(jié)核播散。2021/5/770治療原則(theprincipleoftreatment)

控制感染

引流促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能二、類肺炎性胸腔積液和膿胸2021/5/771類肺炎性胸腔積液：積液量較少，經(jīng)有效抗菌素治療后可吸收，積液量多者要考慮胸穿抽液PH＜7.2應(yīng)予胸腔閉式引流。膿胸治療時(shí)抗菌素要足量，待體溫正常后仍需治療2周以上，防止