分娩期并發(fā)癥教學課件

分娩期并發(fā)癥

2021/4/261第一節(jié)產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage2021/4/262定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩出血>500ml剖宮產(chǎn)者出血者>1000ml2021/4/263重癥產(chǎn)后出血出血速度＞150ml/min3小時出血量超過總血量的50%24小時出血量超過全身總血容量2021/4/264中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（1989年~1995年5984例）產(chǎn)后出血49%妊高征12%心臟病8%羊水栓塞5%2021/4/265一、產(chǎn)后出血的原因

子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙多種因素合并共存/互為因果2021/4/266①全身性因素：過度緊張恐懼、體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病②產(chǎn)科因素：

滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗、產(chǎn)程長使體力消耗過多；

產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、貧血所致的子宮肌層水腫變性；

胎盤早剝時子宮胎盤卒中，羊膜腔內(nèi)感染1.子宮收縮乏力

（Uterineatony）產(chǎn)后出血的最常見原因2021/4/267③

子宮因素：過度膨脹的子宮，如巨大兒、雙胎、羊水過多子宮肌層的退行性變,如多產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎癥妊娠≥7次，產(chǎn)后出血的風險增加4倍子宮肌瘤、子宮畸形、子宮發(fā)育不良、子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剝出術(shù)后）④藥物因素：麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等子宮肌瘤子宮畸形2021/4/268①

胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30min胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉

常見的原因有：膀胱充盈；胎盤嵌頓；胎盤剝離不全2.胎盤因素2021/4/269②胎盤粘連（Placentaaccreta）或

胎盤植入（PlacentaIncreta）2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3③胎盤和(或)胎膜殘留

部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔部分胎膜殘留2021/4/2612

軟產(chǎn)道撕裂：會陰、陰道、宮頸裂傷

剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷

子宮破裂

子宮體內(nèi)翻3.產(chǎn)道損傷2021/4/26134.凝血功能障礙

（Coagulationdefects）妊娠合并癥：

血液系統(tǒng)疾病重癥肝炎妊娠并發(fā)癥：重型胎盤早剝死胎DIC羊水栓塞脂肪肝2021/4/2614產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生，色鮮紅胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)，色暗紅胎盤娩出后陰道出血多胎兒娩出后持續(xù)陰道出血且不凝軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留凝血功能障礙2021/4/2615煩躁皮膚蒼白濕冷脈搏細數(shù)脈壓縮小2.休克癥狀2021/4/2616㈠產(chǎn)后出血量的測定方法

1.稱重法或容積法2.監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3.休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）4.血紅蛋白水平測定，Hb每下降10g/L，出血量為400~500ml2021/4/2617稱重法（敷料濕重－使用前敷料干重）/1.05＝失血量

（血液比重為1.05g=1ml）。2021/4/2618

容積法：用積血盆等專用容器收集血液后用量杯測定失血量面積法：血濕面積按10×10cm＝10ml計算失血量2021/4/2619休克指數(shù)＝脈率/收縮壓(mmHg)指數(shù)＝0.5，為血容量正常指數(shù)＝1，丟失血量10-30%（500-1500ml血容量）指數(shù)＝1.5，丟失血量30-50%（1500-2500ml血容量）指數(shù)＝2，丟失血量50-70%（2500-3500ml血容量）休克指數(shù)估計出血量（ml）占總出血量%＜0.9＜500＜201.01000201.51500302.0≥2500≥502021/4/2620產(chǎn)后出血原因的診斷產(chǎn)后出血發(fā)生的時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系原因2021/4/2621正常情況下：宮底平臍或臍下一指，子宮收縮球狀、質(zhì)硬宮縮乏力時：宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清按摩子宮及應用宮縮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力1.子宮收縮乏力

（Uterineatony）2021/4/2622胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，有無殘留。胎兒娩出后胎盤未排出，陰道大量出血，應考慮胎盤因素2.胎盤因素2021/4/26233.軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷2021/4/2624常發(fā)生在宮頸3點與9點處有時可上延至子宮下段、陰道穹窿宮頸裂傷2021/4/2625分為4度I度指會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂，出血不多。II度指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，出血較多。陰道、會陰裂傷2021/4/2626III度指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。IV度指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血可不多。2021/4/2627產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可做出診斷4.凝血功能障礙

（Coagulationdefects）2021/4/2628

產(chǎn)后出血處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染2021/4/2629一般處理求助：助產(chǎn)士，上級醫(yī)生，麻醉師通知血庫和檢驗科做好準備建立雙靜脈通道，積極補充血容量呼吸管理，保持氣道通暢，給氧監(jiān)測出血量和生命體征，留置導尿管，記錄尿量交叉配血進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能）2021/4/2630（1）按摩子宮1.子宮收縮乏力

（Uterineatony）2021/4/2631（2）應用宮縮劑①縮宮素(oxytocin)

預防和治療產(chǎn)后出血一線藥物直接興奮子宮平滑肌，起效快,維持時間短24小時總量控制在60μ內(nèi)不良反應：大劑量可引起高血壓，水中毒和心血管系統(tǒng)副反應，快速靜脈注射未稀釋的縮宮素可引起低血壓，心動過速和心率失常

2021/4/2632巧特欣（卡貝）DURATOCIN長效催產(chǎn)素每支100ug（1ml）不良反應：同催產(chǎn)素2021/4/2633②麥角新堿

已停產(chǎn)。肌內(nèi)注射、宮體或?qū)m頸注射，每次0.2~0.4mg

靜脈推注：0.2~0.4mg加入25％GS20ml緩慢子宮下段收縮不佳與縮宮素合用可引起血壓升高，故妊高征，高血壓及冠心病禁用2021/4/2634③前列腺素米索前列醇（misoprostol)PGE1類似物200μg/粒，口服或肛塞，每次600ug

卡前列腺素氨丁三醇(Carboprost)，商品名欣母沛，是PGF2α的衍生物，250微克/支，680元，初始劑量為250μg肌肉注射/宮體注射，必要時間隔15－90min可重復使用，可增加至500μg每次，最大劑量為2mg（8支）卡前列甲酯栓(卡孕）可陰道或直腸給藥

2021/4/2635前列腺素類藥物副作用常見副作用：嘔吐、腹瀉、高血壓、發(fā)熱、皮疹、心動過速，有報道可使動脈血氧飽和度下降。禁忌癥:急性盆腔炎、活動性心肺腎肝疾病。注意事項：有哮喘、血壓異常、心血管疾病、肝腎疾病、貧血、黃疸、糖尿病、癲癇史者慎用。2021/4/2636（3）宮腔紗條填塞法剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)時早期并正確應用宮腔填塞紗條可達到較好的止血效果。2021/4/2637其作用機制是刺激宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時紗布壓迫胎盤剝離面而止血。紗條放置24h后一定要取出。取出前應用宮縮劑，抗生素預防感染。2021/4/2638水囊裝置

壓迫止血2021/4/2639（4）結(jié)扎盆腔血管剖宮產(chǎn)時大出血，行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血效果良好，方法簡單。2021/4/2640髂內(nèi)動脈結(jié)扎2021/4/2641B-Lynch縫合術(shù)（背帶式子宮縫合術(shù)）2021/4/26422021/4/2643經(jīng)股動脈穿刺將導管插入子宮動脈，注入明膠海綿。Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導管（5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞血管栓塞術(shù)適用于生命體征平穩(wěn)的患者，手術(shù)時間短、效果肯定、創(chuàng)傷小。栓塞劑可于術(shù)后2-3周吸收，血管復通。2021/4/2644（6）切除子宮如經(jīng)積極治療無效，出血達到3000ml

且無止血趨勢，則需行全子宮切除術(shù)2021/4/2645懷疑胎盤滯留，立即作陰道及宮腔檢查胎盤已剝離：應立即取出胎盤2.胎盤因素2021/4/2646胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離粘連的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出4.探查宮腔，胎盤殘留5.給予縮宮素20u2021/4/2647胎盤植入：出血少保守治療，出血多止血困難，以手術(shù)切除子宮，不能強行牽拉臍帶，避免子宮內(nèi)翻等并發(fā)癥胎盤和胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)2021/4/2648充分暴露，良好照明，查明部位，恢復結(jié)構(gòu)按解剖層次逐層縫合裂傷3.軟產(chǎn)道裂傷2021/4/2649宮頸裂傷的縫合小于1cm，無活動性出血，不需縫合。裂傷>1cm且有活動性出血應縫合。第一針要超過裂口頂端0.5cm。裂傷累及子宮下段，應避免損傷膀胱、輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補。2021/4/2650會陰陰道裂傷的修補按解剖層次縫合；第一針超過裂傷頂端；不留死腔；避免縫線穿透直腸粘膜。2021/4/2651軟產(chǎn)道血腫處理應切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流2021/4/2652輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子(新鮮血漿/冷沉淀/8因子)處理DIC4.凝血功能障礙

（Coagulationdefects）MTPmassivetransfusionprotocol產(chǎn)科大量輸血方案2021/4/26535.出血性休克處理針對出血原因止血治療的同時，積極搶救休克建立有效的靜脈通路；檢測中心靜脈壓，補充晶體及血液、冰凍血漿等糾正低血容量。給氧，糾正酸中毒，升壓藥物。廣譜抗生素預防感染。2021/4/2654預防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察

2021/4/2655凝血功能障礙者，應積極治療再孕，必要時早孕期終止妊娠。宣傳計劃生育，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。產(chǎn)后出血的高危孕婦提前到有搶救條件的醫(yī)院住院。1.重視產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病認識產(chǎn)后出血高危因素2021/4/2656第一產(chǎn)程防止疲勞和產(chǎn)程延長合理使用宮縮劑和鎮(zhèn)靜劑第二產(chǎn)程認真保護會陰，避免胎兒娩出過快。陰道手術(shù)應規(guī)范，輕柔。第三產(chǎn)程*陰道出血多及早查明原因，及早處理。仔細檢查胎盤胎膜是否完整；軟產(chǎn)道有無裂傷和血腫。2.正確處理產(chǎn)程2021/4/2657產(chǎn)婦應在產(chǎn)房內(nèi)觀察2h注意產(chǎn)婦的生命體征、宮縮、陰道流血情況注意會陰側(cè)切處有無血腫鼓勵排空膀胱鼓勵與新生兒早接觸、早吸允3.加強產(chǎn)后觀察

2021/4/2658總結(jié)2021/4/2659定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩出血>500ml剖宮產(chǎn)者出血者>1000ml2021/4/2660一、產(chǎn)后出血病因

子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙多種因素共存/互為因果2021/4/2661臨床表現(xiàn)

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生，色鮮紅胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)，色暗紅胎盤娩出后陰道出血多胎兒娩出后持續(xù)陰道出血，且不凝軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留凝血功能障礙2021/4/2662煩躁皮膚蒼白濕冷脈搏細數(shù)脈壓縮小2.休克癥狀2021/4/26631.按摩子宮2.應用宮縮劑：縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物3.宮腔紗條填塞4.結(jié)扎盆腔血管：子宮動脈上行支；髂內(nèi)動脈5.髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞6.切除子宮子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的處理2021/4/2664病例孕婦因“停經(jīng)37+2周，前置胎盤”入院，孕14周我院建卡，孕中期B超提示“胎盤前壁，蓋過宮頸內(nèi)口”。孕37周B超提示“中央性前置胎盤”MRI“胎盤無植入跡象”。0-0-5-0。今下午孕37+6周擬“中央性前置胎盤”行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。8：51剖宮產(chǎn)娩男嬰，3305g，Apgar評分9’-9’。胎盤胎膜完整。術(shù)中出血800ml。12：00護士報告：**床產(chǎn)房轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)，術(shù)后回病房，宮底臍上二指，按壓宮底出血400ml，色鮮紅；P：96次/分，BP：96/70mmHg.2021/4/2665第二節(jié)

子宮破裂

RuptureofUterus2021/4/2666子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%2021/4/2667病因梗阻性難產(chǎn)是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、巨大兒、胎兒畸形胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄2021/4/2668瘢痕子宮剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂2021/4/2669子宮收縮藥物使用不當分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑,導致子宮收縮過強造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂2021/4/2670產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導致破裂肩先露無麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂2021/4/2671分類按原因分自然破裂損傷性破裂按部位分子宮體部破裂子宮下段破裂按程度分完全性破裂不完全性破裂2021/4/2672子宮病理縮復環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常血尿臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）四大主要表現(xiàn)：2021/4/2673病理縮復環(huán)

(pathologicretractionring)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復環(huán)。2021/4/2674臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛2021/4/2675臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體位于子宮側(cè)方胎心胎動消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小2021/4/2676診斷典型子宮破裂病史、癥狀、體征容易診斷，子宮切口瘢痕破裂診斷有困難。梗阻性難產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系2021/4/2677鑒別診斷胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬無病理縮復環(huán)B型超聲檢查有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染胎先露部無上升、宮頸口無回縮胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細胞計數(shù)增多2021/4/2678處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)2021/4/2679處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染者可行修補術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴重休克者應就地搶救，須轉(zhuǎn)院者應輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂2021/4/2680預防做好計劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴格掌握縮宮劑應用指征掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征子宮破裂2021/4/2681總結(jié)2021/4/2682子宮病理縮復環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常血尿臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）四大主要表現(xiàn)：2021/4/2683病理縮復環(huán)

(pathologicretractionring)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復環(huán)。2021/4/2684臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛2021/4/2685臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數(shù)血壓下降休