開(kāi)展病種質(zhì)量管理提高醫(yī)療服務(wù)水平教學(xué)課件

開(kāi)展病種質(zhì)量管理提高醫(yī)療服務(wù)水平

2021/4/261衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號(hào)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版》和衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）28號(hào)《2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》文件中都將“開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量控制”與“急性心肌梗死（AMI）質(zhì)量控制”等列入重點(diǎn)的工作。

2021/4/262二○○九年五月七日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知中要求：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局開(kāi)展單病種質(zhì)量控制。文件中指出：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。并參照實(shí)行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。2021/4/263兩個(gè)概念重點(diǎn)病種?單病種?2021/4/264我國(guó)衛(wèi)生部2002年1月1日起要求全國(guó)統(tǒng)一使用ICD－10。最新的國(guó)際疾病分類數(shù)據(jù)庫(kù)ICD－10，包括疾病名稱記錄近一萬(wàn)條。主要包括ICD－10代碼、附加碼、疾病名稱、疾病統(tǒng)計(jì)編碼及拼音碼。以MicrosoftExcel格式編緝，可掛接或轉(zhuǎn)換成其他形式數(shù)據(jù)庫(kù)。2021/4/265六個(gè)單病種的ICD-10編碼（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（二）心力衰竭（ICD-10I50）（三）肺炎--住院（ICD-10J13-J15，J18）（四）腦梗死（ICD-10I63）（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）2021/4/266單病種質(zhì)量管理的意義單病種的診治過(guò)程都不單一能反映環(huán)節(jié)質(zhì)量（支持和配合）能規(guī)范醫(yī)療行為取得最佳療效能反映學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量和水平能反映整體醫(yī)療質(zhì)量和水平能排序各醫(yī)院之間可比較，能易查找原因提高診治水平2021/4/267單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)2021/4/268流行病學(xué)依據(jù)2021/4/269我國(guó)心血管疾病流行概況2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:08PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位城市農(nóng)村死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬(wàn))構(gòu)成

(%)死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬(wàn))構(gòu)成

(%)1惡性腫瘤166.9727.12惡性腫瘤156.7325.392心臟病121.0019.65腦血管病134.1621.733腦血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心臟病87.1014.115損傷及中毒31.265.08損傷及中毒53.028.592021/4/26126內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神經(jīng)系病6.341.03神經(jīng)系病4.350.7010精神障礙3.690.60精神障礙4.270.69

十種死因合計(jì)

92.36十種死因合計(jì)

93.46

2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位城市農(nóng)村死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬(wàn))構(gòu)成

(%)死亡原因(ICD-10)死亡專率

(1/10萬(wàn))構(gòu)成

(%)2021/4/2613我國(guó)最新心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果揭曉

由阜外心血管病醫(yī)院心律失常研究中心和衛(wèi)生部心血管病防治研究中心合作開(kāi)展的流行病學(xué)調(diào)查監(jiān)測(cè)時(shí)間從2005年7月1日至2006年6月30日。監(jiān)測(cè)總?cè)藬?shù)共計(jì)678718人，總死亡人數(shù)為2983例。

研究顯示，SCD發(fā)生率平均為41.84例/10萬(wàn)人，在北京市、廣州市、盂縣和克拉瑪依市，SCD分別占總死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。2021/4/2614該調(diào)查首次得出中國(guó)心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬(wàn)人。若以13億人口推算，我國(guó)SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬(wàn)例/年，位居全球各國(guó)之首。2021/4/2615年齡調(diào)整卒中發(fā)病率A高收入國(guó)家B低收入國(guó)家LancetNeurol2009;8:355–69162021/4/2616結(jié)論過(guò)去40年間全球卒中發(fā)病率差別加大，高收入國(guó)家卒中發(fā)病率減少42％，低或中等收入國(guó)家增加100％。從2000年到2008年，中低等收入國(guó)家卒中的發(fā)生首次超過(guò)高收入國(guó)家20％。對(duì)于中低收入國(guó)家控制卒中應(yīng)該列入政府工作日程了。17LancetNeurol2009;8:355–692021/4/2617骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)地點(diǎn) 普查人數(shù) 骨關(guān)節(jié)炎 發(fā)病率上海 13451 13%汕頭 2040 10.8%北京 2063 38.7% 78.5%(>60歲)2021/4/2618發(fā)病年齡：中年以后多發(fā)Felson報(bào)告： <70歲 >80歲

膝OA 7.0% 11.2%

放射學(xué) 27.4% 43.7%Butter報(bào)告：X線診斷率

<44歲 45－59 >60歲

6.2% 21.6% 42.0%2021/4/2619循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)2021/4/2620①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠。”--《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》2021/4/26211972年英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。2021/4/2622②1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。2021/4/26231989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究(英國(guó)醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過(guò)10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:)Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明):20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)) IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,19892021/4/2624重要啟示經(jīng)驗(yàn)是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估.應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐.所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.2021/4/26251992年，加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Therationalclinicalexamination.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;2021/4/2626循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)什么是循證醫(yī)學(xué)?(EvidenceBasedMedicine，EBM)

？2021/4/2627（

1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國(guó)家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；已應(yīng)用：臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療教育等在內(nèi)的一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。人們開(kāi)始把它自覺(jué)地當(dāng)作一個(gè)科學(xué)的方法來(lái)使用。2021/4/2628（2）英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師在實(shí)踐EBM中，產(chǎn)生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；2021/4/2629循證醫(yī)學(xué)建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；

Ⅱa類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；

Ⅱb類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無(wú)效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第Ⅲ類2021/4/2630循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專家得出的一致意見(jiàn)和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究2021/4/2631單病種質(zhì)量理論與實(shí)踐依據(jù)美國(guó)CMS中心項(xiàng)目;美國(guó)國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)示范項(xiàng)目美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC);美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA);美國(guó)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO);歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急性心肌梗死診斷和治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì))中國(guó)腦血管疾病防治指南(衛(wèi)生部2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)各專業(yè)委員會(huì)的規(guī)范衛(wèi)生部各種技術(shù)規(guī)范2021/4/2632各國(guó)專業(yè)組織關(guān)于CAP指南ATS/IDSA（美國(guó)）:CAPguidelines2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanThoracicSociety(ATS)Primarilyforusebyemergencymedicinephysicians,hospitalists,andprimarycarepractitionersERS/ESCMID（歐洲）:LRTIguidelines2005JRS（日本）:CAPguidelines2005中國(guó)：呼吸病分會(huì)CAP指南2006

2021/4/2633開(kāi)展單病種質(zhì)量控制的國(guó)際背景2021/4/2634單病種管理研究起源于80年代初，美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心十年的研究于1976年完成了著名的疾病診斷相關(guān)分類法（DRGs），主要應(yīng)用目的是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“合理”的費(fèi)用償付進(jìn)行管理，是一種住院病人病例的醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)體系，將醫(yī)療費(fèi)用管理成為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。2021/4/2635自上個(gè)世紀(jì)80年代至今，經(jīng)過(guò)近30余年的大量醫(yī)院管理實(shí)證研究顯示，如果對(duì)病種管理僅僅是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，而忽略醫(yī)生和醫(yī)院的利益，就可能降低醫(yī)療質(zhì)量，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入都沒(méi)有與其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相掛鉤，這樣也就形成一個(gè)無(wú)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的“質(zhì)量”管理體系。這種以“醫(yī)療費(fèi)用管理成為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容”的管理體系，實(shí)際上阻礙了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。2021/4/2636美國(guó)政府及行業(yè)評(píng)審部門一方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理體系的監(jiān)控和評(píng)審內(nèi)容，同時(shí)也推出用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方法促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。2003年美國(guó)開(kāi)始進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的首項(xiàng)醫(yī)院質(zhì)量激勵(lì)（HQID）示范工程。2021/4/2637它確定了國(guó)家普遍認(rèn)可的臨床醫(yī)療程序和評(píng)價(jià)方法，這些標(biāo)準(zhǔn)化的程序和評(píng)價(jià)方法是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明與提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。涉及的病種：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等疾病。據(jù)2006年CMS的總結(jié)報(bào)告證明，從數(shù)據(jù)中可以確認(rèn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施已經(jīng)有效地促進(jìn)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高了11%2021/4/26382006

年CMS報(bào)告實(shí)施二年的結(jié)果2021/4/26392006

年CMS報(bào)告實(shí)施二年的結(jié)果2021/4/26402006

年CMS報(bào)告實(shí)施二年的結(jié)果2021/4/26412006

年CMS報(bào)告實(shí)施二年的結(jié)果2021/4/2642單病種質(zhì)量包絡(luò)分析單病種數(shù)據(jù)包絡(luò)分析前面提到不同的病種平均住院日相差較大，故采用2000－2007年各醫(yī)院8種疾病的加權(quán)平均住院日統(tǒng)計(jì)分析?？煽闯霭烁鞑》N的平均住院日都在下降。但由于地區(qū)差異、管理方式、技術(shù)條件等不同。經(jīng)單病種數(shù)據(jù)包絡(luò)分析各醫(yī)院結(jié)果不同。以每年各醫(yī)院的對(duì)應(yīng)疾病的存活率（1-死亡人數(shù)/病人數(shù)）作為輸出，以病人平均費(fèi)用（住院費(fèi)+藥費(fèi)）以及平均住院日為輸入。詳細(xì)的分析結(jié)果如下。2021/4/2643剖宮產(chǎn)急性腦出血急性心梗子宮肌瘤急性單純性闌尾炎甲狀腺瘤胃大部分切除急性肺炎十六家醫(yī)院八個(gè)單病種分析2021/4/2644絕大多數(shù)醫(yī)院（ADEFGHIJKLMP）的平均住院日呈顯著下降趨勢(shì)。2000－2007年各醫(yī)院8種疾病的加權(quán)平均住院日統(tǒng)計(jì)分析2021/4/2645各醫(yī)院急性腦出血綜合分析以平均住院日、費(fèi)用為輸入，以存活率為輸出，我們對(duì)所有8種疾病8年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了DEA分析。在此，以急性腦出血為例。2021/4/26462000年2007年2021/4/26472000年2007年2021/4/2648急性腦出血效率從2000年到2007年的得分走向圖2021/4/26492000與2007年各醫(yī)院急性腦出血平均住院日、費(fèi)用與死亡率變化2000年平均住院日、費(fèi)用與死亡率分布較分散；2007年分布集中2021/4/2650各醫(yī)院急性腦出血綜合分析最佳的治療是在盡可能保證最低的死亡率的前提下，住院天數(shù)和費(fèi)用盡可能的低。各醫(yī)院在這三個(gè)參數(shù)的空間中從2000年到2007年的位置如下列圖所示，越靠近矩形下面居中的角的醫(yī)院越優(yōu)秀，越靠近其對(duì)角的醫(yī)院越有差距。顯然，I醫(yī)院綜合表現(xiàn)最出色，其死亡率最低，雖然2000年-2003年其平均住院天數(shù)比較大，但其平均住院天數(shù)逐年下降，到2007年，其死亡率、平均住院日以及費(fèi)用在所有醫(yī)院中均達(dá)到最優(yōu)。另外，表現(xiàn)比較好的醫(yī)院有AC，值的一提的是AI醫(yī)院的急性腦出血病人例數(shù)也比較高。2021/4/26512006年在衛(wèi)生部醫(yī)政司的指導(dǎo)和支持下，深入學(xué)習(xí)國(guó)際上質(zhì)量管理先進(jìn)理念與方法，開(kāi)始嘗試我國(guó)單病種質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的新模式，旨在通過(guò)選擇代表醫(yī)院醫(yī)療核心質(zhì)量管理和監(jiān)控的部分病種進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院從醫(yī)療管理體系中進(jìn)行系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。為此選擇危害大的常見(jiàn)病、多發(fā)病的病種，“急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎、髖與膝關(guān)節(jié)置換”等過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，取得大量的質(zhì)量信息。2021/4/2652

2007年在上年度單病種質(zhì)量指標(biāo)基礎(chǔ)上，再次邀請(qǐng)專家討論進(jìn)行修訂與完善，以權(quán)威的指南（包含以循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論）為依據(jù)，擬定了四個(gè)病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中/腦梗塞”、二項(xiàng)手術(shù)“髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”的過(guò)程質(zhì)量為主的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行再試評(píng)，初步展現(xiàn)了各醫(yī)院在同一層次上橫向比較結(jié)果。是將結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量三者連貫進(jìn)行的評(píng)價(jià)模式，將醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量評(píng)價(jià)放在首位，用以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。通過(guò)醫(yī)院自查自評(píng)與行業(yè)復(fù)核評(píng)價(jià)：2021/4/2653衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號(hào)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版》和衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）28號(hào)《2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》文件中都將“開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量控制”與“急性心肌梗死（AMI）質(zhì)量控制”等列入重點(diǎn)的工作。2021/4/2654六個(gè)單病種醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)2021/4/265556醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)體現(xiàn)核心質(zhì)量保障措施到位腦卒中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)社區(qū)獲得性肺炎急性心肌梗死心力衰竭結(jié)果質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量過(guò)程質(zhì)量2021/4/2656北京地區(qū)十三所三甲醫(yī)院已開(kāi)通《單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)》初步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上直報(bào)下一步將在醫(yī)院內(nèi)安裝本系統(tǒng)建立醫(yī)院自身的數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告系統(tǒng)2021/4/26572021/4/2658舉例：急性心肌梗死（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。(I類A級(jí))（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。(I類B級(jí))（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）(I類A級(jí))

。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。(I類B級(jí))（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（五）住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。(I類A級(jí))

（八）平均住院日/住院費(fèi)用。2021/4/26592023/2/3質(zhì)量與安全管理會(huì)60急性心肌梗死之評(píng)價(jià)流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECGAsp溶栓轉(zhuǎn)院PCI急診CCU指癥：1A、1B指癥：1A、1B有PCI指癥無(wú)資質(zhì)有資質(zhì)β阻滯劑再灌注成功一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院舉例健康指導(dǎo)與教育2021/4/26602023/2/3質(zhì)量與安全管理會(huì)61

心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。(I類C級(jí))

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）(I類A級(jí))

。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。(I類A級(jí))

（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。(I類B級(jí))

（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）有明示。(I類B級(jí))

（七）出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）有明示。(I類A級(jí))

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥。(I類A級(jí))

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。2021/4/2661舉例：缺血性卒中/腦梗死（一）卒中接診流程。1.按照卒中接診流程；2.神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估；3.45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。（二）房顫患者的抗凝治療。(I類A級(jí))

（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估。(腦卒中三小時(shí)內(nèi),I類A級(jí))

(三小時(shí)后為I類B級(jí))

（四）入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。（五）評(píng)價(jià)血脂水平。（六）評(píng)價(jià)吞咽困難。（七）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）為患者提供：卒中的健康教育。（十）住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（十一）平均住院日/住院費(fèi)用。2021/4/2662舉例：住院病人社區(qū)獲得性肺炎（一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)。(I類B級(jí))(II類C級(jí))

（二）氧合評(píng)估。(I類C級(jí))

（三）病原學(xué)診斷。(I類B級(jí))

1.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。（四）抗菌藥物時(shí)機(jī)。(II類C級(jí))

1.入院8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療；2.入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療；3.入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）。（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）平均住院日/住院費(fèi)用。2021/4/2663舉例：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療。（二）CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。（三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈。（四）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)。（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù)。（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的健康教育。（八）切口愈合：Ⅰ/甲。（九）住院21天內(nèi)出院。（十）平均住院日/住院費(fèi)用。2021/4/2664舉例：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）。（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）。（八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口愈合：Ⅰ/甲。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）平均住院日/住院費(fèi)用。2021/4/26652021/4/26662021/4/26672021/4/26682021/4/26692021/4/26702021/4/26712023年2月3日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)722008年六個(gè)單病種平均住院日

與2007年比較結(jié)果2021/4/26722023年2月3日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)732008年六個(gè)單病種平均住院費(fèi)用

與2007年比較結(jié)果2021/4/26732007與2008年BJ-12所三甲

六個(gè)單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)總體達(dá)標(biāo)率%2021/4/2674展現(xiàn)出我國(guó)的醫(yī)療核心質(zhì)量

與國(guó)際上比較存在的差距2021/4/26752008年13所醫(yī)院六個(gè)單病種

50373例死亡率2021/4/2676結(jié)論實(shí)施單病種管理所制定的診治方案是在實(shí)踐臨床路徑的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)廣泛的臨床驗(yàn)證證實(shí)了的有效的方法。是把成熟的診療流程與技術(shù)手段進(jìn)行推廣應(yīng)用，以便在更大的范圍內(nèi)取得最佳診治效果。

2021/4/2677從北京地區(qū)十六家開(kāi)展單病種質(zhì)量管理活動(dòng)以來(lái)，通過(guò)自身比較，質(zhì)量指數(shù)已經(jīng)由2007年度64.61%上升至2008年度71.08%，處在提高之中，表明此項(xiàng)活動(dòng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了積極的促進(jìn)作用。2021/4/2678單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)可以用作對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理效果的評(píng)價(jià)，可用作橫向評(píng)價(jià)。從北京地區(qū)十六家開(kāi)展單病種質(zhì)量管理的結(jié)果與美國(guó)的結(jié)果比較看我國(guó)在實(shí)施病種質(zhì)量控制上還有一定的差距。2021/4/2679病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要組成部分；是醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)和依據(jù)，是科學(xué)管理的導(dǎo)向和具體體現(xiàn)。北京地區(qū)十六家的病種質(zhì)量管理為探索建立新的醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行了有益的嘗試。