胰島素的合理使用

胰島素的合理使用2021/4/261中國(guó)糖尿病的患病率2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查糖尿病的流行情況：在18歲以上的人口中，糖尿病的患病率為2.6%（城市4.5%農(nóng)村1.8%）2007年至2008年，在CDS組織下，全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行糖尿病的流行情況：我國(guó)20歲以上的成年人患病率為9.7%2010年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)調(diào)查顯示我國(guó)20歲以上的成年人患病率為9.7%，若以ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)則為11.6%2021/4/262胰島素治療的益處減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷及改善胰島素抵抗糾正高血糖狀態(tài)迅速解除高糖毒性保護(hù)殘存的甚至逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能2021/4/2631923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者FrederickG.Banting(醫(yī)生)獲1923年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

J.J.RMacleod(生理學(xué)家)獲1923年諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)ChariesHBest(學(xué)生助理)JamesBCollip(化學(xué)家)為紀(jì)念四位科學(xué)家為糖尿病治療做出的杰出貢獻(xiàn)將班廷醫(yī)生的生日（11月14日）定為世界糖尿病日1921年——從狗的胰臟提取了胰島素并用于臨床2021/4/264胰島素結(jié)構(gòu)圖胰島素結(jié)構(gòu)圖胰島素結(jié)構(gòu)圖2021/4/2651973單組分胰島素1965人工合成牛胰島素1996胰島素類(lèi)似物1920193019401950196019701980199020001987人胰島素1981基因重組人胰島素1938NPH胰島素1936PZI胰島素1921胰島素用于臨床1953長(zhǎng)效胰島素胰島素大事記藥用胰島素的發(fā)展史2021/4/266胰島素制劑的分類(lèi)根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)根據(jù)純度分類(lèi)根據(jù)作用時(shí)間分類(lèi)2021/4/267根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)動(dòng)物胰島素（從牛、豬的胰腺中提?。┡c人類(lèi)的胰島素相比，牛胰島素有3個(gè)氨基酸不同，豬胰島素有1個(gè)氨基酸不同，容易產(chǎn)生抗體人胰島素（半合成胰島素與基因重組胰島素）利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。胰島素類(lèi)似物改變胰島素的局部氨基酸結(jié)構(gòu)，使其作用時(shí)間發(fā)生變化，模擬正常胰島素的分泌結(jié)構(gòu)和人胰島素相似2021/4/268動(dòng)物胰島素還可根據(jù)純度分類(lèi)普通胰島素單峰胰島素單組份胰島素單組分胰島素的純度達(dá)99％、胰島素原<1：10萬(wàn)可降低血循環(huán)中胰島素抗體產(chǎn)生的機(jī)率，減少皮膚過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，使注射處皮下脂肪萎縮的機(jī)會(huì)明顯減少2021/4/269根據(jù)作用時(shí)間分類(lèi)胰島素制劑起效時(shí)間（min）峰值時(shí)間（h）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效胰島素（RI）15～50（min）2～45～8速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）10～15(min)1～24～6速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）10～15(min)1.0～1.54～5速效胰島素類(lèi)似物（谷賴(lài)胰島素）10～15(min)1～24～6中效胰島素（NPH）2.5～3.0(h)5～713～16長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4(h)8～10長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4(h)8～10長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4(h)8～10長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（甘精胰島素）2～3(h)無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（地特胰島素）3～4(h)3～14長(zhǎng)達(dá)24預(yù)混胰島素(HI30R、HI30/70)0.5(h)2～1214～16預(yù)混胰島素(50R)0.5(h)2～1214～16預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混門(mén)冬胰島素30)0.17～0.33(h)1～414～24預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯胰島素25)0.25(h)0.50～1.1716～24預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯胰島素50，預(yù)混門(mén)冬胰島素50)0.25(h)0.50～1.1716～242021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:34PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南2021/4/2612胰島素常規(guī)治療路徑基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）或或或預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類(lèi)似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)胰島素起始治療方案較大劑量多種口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7%2021/4/2613胰島素短期強(qiáng)化治療路徑2021/4/2614胰島素治療1型糖尿病患者新診斷的糖尿病與1型糖尿病難以鑒別的患者在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降者新發(fā)病的2型糖尿病患者伴有明顯的高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者特殊情況下（妊娠、感染、圍手術(shù)期、并發(fā)癥）2021/4/2615胰島素的起始治療—基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)口服降糖藥物起始劑量0.2U/(kg.d)根據(jù)空腹血糖3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U若3月后空腹血糖理想，但HbA1C仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案FBG(mmol/L)NPH或PZI類(lèi)似物2.8～4.4-2U～-4U4.5～6.1不調(diào)整6.2～8.0+2U＞8.0+4U2021/4/2616胰島素的起始治療—預(yù)混胰島素可選擇1～2次的注射，但使用2次時(shí)停用胰島素促泌劑起始劑量0.4～0.6U/(kg.d)，按1:1的比例分配到早餐前或晚餐前早餐前劑量根據(jù)頭一天的晚餐前血糖調(diào)整，晚餐前劑量根據(jù)當(dāng)天的空腹血糖調(diào)整，3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U1型糖尿病蜜月期階段，可使用預(yù)混胰島素空腹或晚餐前血糖(mmol/L)預(yù)混或預(yù)混類(lèi)似物2.8～4.4-2U～-4U4.5～6.1不調(diào)整6.2～8.0+2U＞8.0+4U2021/4/2617胰島素的起始治療—多次胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素注射未使用過(guò)胰島素患者起始劑量0.4～0.6U/(kg.d)餐時(shí)胰島素約占總量60%根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整用量，每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1-4U餐后血糖(mmol/L)短效或P速效類(lèi)似物＜4.4–4U4.5～6.1–2U6.2～7.8不調(diào)整7.9～10.0+2U＞10.0+4U2021/4/2618病例分享

口服降糖藥聯(lián)合NPH（1次/日→2次/日）2021/4/2619

男性，73歲，2型糖尿病15年，BMI25.6kg/m2口服降糖藥聯(lián)合甘舒霖N（1次/日→2次/日）FBGBG2hBBG藥物2月14日15.619.722.315.813.1達(dá)美康80mgbid二甲雙胍0.5tid阿卡波糖50mgtidHbA1c15.3%飲食控制1周血糖無(wú)明顯變化2月20日口服藥不變+NPH10u（睡前）2月21日14.415.218.615.013.4口服藥不變2月22日口服藥不變+NPH14u（睡前）2月25日8.913.216.712.110.62月26日二甲雙胍0.5tid+拜糖平50mgtid+NPH14u（早餐前）+NPH8u（睡前）3月1日7.49.98.610.19.22021/4/2620病例分享

口服降糖藥失效患者預(yù)混胰島素起始治療2021/4/2621使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者

預(yù)混胰島素起始治療患者女性，67歲診斷2型糖尿病12年曾用達(dá)美康、二甲雙胍、拜唐平治療初期血糖控制可，但近半年來(lái)控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c：11.2%（入院時(shí)）2021/4/2622入院后相關(guān)檢查體格檢查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/L血糖mmol/L33111.176920.660523.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l2021/4/2623病例特點(diǎn)病史長(zhǎng)多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均處于較高水平OGTT示B細(xì)胞功能減退下一步治療方案？2021/4/2624下一步治療方案繼續(xù)口服降糖藥物起始預(yù)混胰島素甘舒霖30R2021/4/2625日志血糖mmol/L口服藥甘舒霖30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.124u14u58.514.18.913.824u16u66.47.212.26.28.726u16u76.110.37.210.17.18.526u16u應(yīng)用甘舒霖?30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)第1天-第7天2021/4/2626應(yīng)用甘舒霖?30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)日志血糖mmol/L口服藥甘舒霖30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.128u16u105.67.46.28.06.27.86.728u15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.128u15u135.88.47.88.66.28.76.428u15u146.78.28.86.67.96.928u15u155.85.46.86.28.06.228u15u第8天-第15天2021/4/26276個(gè)月后隨訪(fǎng)HbA1c7%繼續(xù)維持原治療方案2021/4/2628病例分享

初發(fā)糖尿病的強(qiáng)化治療2021/4/2629女，17歲，漢族，農(nóng)民，未婚，病史提供者：患者伯母，欠可靠。因“口干、多飲、多尿20天”入院?；颊?0天前因服用“苗族胃藥”后逐漸出口干、多飲，但具體飲水量不詳，每天解小便10多次，每次量不詳，無(wú)尿痛及肉眼血尿。在縣醫(yī)院查“FBG20.7mmol/LKET1+”,予今到我院查“血糖32.4mmol/LKET2+”,以“糖病酮癥”收住。無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)腹痛、腹瀉及意識(shí)障礙等。體重變化不詳。 病人資料：2021/4/2630既往史及月經(jīng)史否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷手術(shù)史?；颊吒改阜墙H結(jié)婚，患者為足月、順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，有一姐姐，身體健康。未婚，未來(lái)月經(jīng)。體格檢查：

一般情況：T36℃P79次/分R20次/分BP90/60mmHg娃娃臉，下頜小，左手多指（無(wú)眼瞼下垂、魚(yú)型嘴、斜視，盾形胸）身高139Cm，體重27公斤，上部量67Cm，下部量72Cm.第二性征：乳房未發(fā)育（TannerⅠ期）外陰呈幼稚性無(wú)腋毛及陰毛。專(zhuān)科檢查：神志清楚能做簡(jiǎn)單對(duì)答計(jì)算能力、地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向、精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速測(cè)MMSE評(píng)分為17分心肺腹（一），神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）。2021/4/2631輔助檢查急診血生化：血糖37.06mmo/L鉀4.51mmol/L鈉135.2↓mmol/L氯101.7mmol/L鈣2.30mmol/L鎂1.34mmol/L二氧化碳結(jié)合力23.4mmol/L。急診尿常規(guī)：GLU4+KET2+SG1.010肝功能TP53.7↓g/LALB33.1↓g/L余正常；腎功能正常；血脂正常；血常規(guī)和糞常規(guī)正常HBA1C16.01%甲狀腺功能正常，性激素檢查提示高促性腺激素型性腺發(fā)育不全垂體MRI正常婦科彩超：幼稚子宮2021/4/2632診療經(jīng)過(guò)1、補(bǔ)液，小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，糾正酮癥。（共靜脈補(bǔ)液1100mL，其中鹽2.25g,糖25g,鉀2g,短效胰島素15U）2、改用胰島素控制血糖2021/4/2633甘舒霖強(qiáng)化血糖調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間胰島素劑型及劑量空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前03:001甘舒霖R+N(2U/2U/2U+4U）7.9>33.3(4u)>33.3(4u)24.121.532.9(4u)28.127.92甘舒霖30R(6U/6U/6U+6U）18.623.623.6(4U)19.23甘舒霖30R(8U/8U/8U+8U）13.9>33.3(6u)>33.3(6u)21.8(6U)4.38.04甘舒霖R+N(10U/10U/10U+8U)10.618.116.219.222.2(4U)10.75甘舒霖R+N(12U/12U/12U+8U)7.311.115.213.28.77.66甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)6.79.99.510.37.86.67甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)5.46.711.58.37.36.08甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)5.62021/4/2634小結(jié)要讓胰島素發(fā)揮更重要的作用、達(dá)到更有效的結(jié)果，就要遵循三個(gè)字：“早、巧、靈”：用得早才有可能保護(hù)胰島β細(xì)胞用得巧:要適應(yīng)病人生理的情況，對(duì)病情做全面的評(píng)估，恰當(dāng)選擇胰島素用量；要靈活:要與患者的生活方式配合，選擇不同劑型、劑量的胰島素恰當(dāng)組合分配，及時(shí)增加或減少胰島素劑