胰島素的合理使用

胰島素的合理使用2021/4/261中國糖尿病的患病率2002年全國營養(yǎng)調(diào)查糖尿病的流行情況：在18歲以上的人口中，糖尿病的患病率為2.6%（城市4.5%農(nóng)村1.8%）2007年至2008年，在CDS組織下，全國14個省市進行糖尿病的流行情況：我國20歲以上的成年人患病率為9.7%2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會調(diào)查顯示我國20歲以上的成年人患病率為9.7%，若以ADA的診斷標準則為11.6%2021/4/262胰島素治療的益處減輕胰島β細胞負荷及改善胰島素抵抗糾正高血糖狀態(tài)迅速解除高糖毒性保護殘存的甚至逆轉(zhuǎn)β細胞功能2021/4/2631923年諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)明者FrederickG.Banting(醫(yī)生)獲1923年諾貝爾醫(yī)學獎

J.J.RMacleod(生理學家)獲1923年諾貝爾生理學獎ChariesHBest(學生助理)JamesBCollip(化學家)為紀念四位科學家為糖尿病治療做出的杰出貢獻將班廷醫(yī)生的生日（11月14日）定為世界糖尿病日1921年——從狗的胰臟提取了胰島素并用于臨床2021/4/264胰島素結(jié)構(gòu)圖胰島素結(jié)構(gòu)圖胰島素結(jié)構(gòu)圖2021/4/2651973單組分胰島素1965人工合成牛胰島素1996胰島素類似物1920193019401950196019701980199020001987人胰島素1981基因重組人胰島素1938NPH胰島素1936PZI胰島素1921胰島素用于臨床1953長效胰島素胰島素大事記藥用胰島素的發(fā)展史2021/4/266胰島素制劑的分類根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)分類根據(jù)純度分類根據(jù)作用時間分類2021/4/267根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)分類動物胰島素（從牛、豬的胰腺中提取）與人類的胰島素相比，牛胰島素有3個氨基酸不同，豬胰島素有1個氨基酸不同，容易產(chǎn)生抗體人胰島素（半合成胰島素與基因重組胰島素）利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。胰島素類似物改變胰島素的局部氨基酸結(jié)構(gòu)，使其作用時間發(fā)生變化，模擬正常胰島素的分泌結(jié)構(gòu)和人胰島素相似2021/4/268動物胰島素還可根據(jù)純度分類普通胰島素單峰胰島素單組份胰島素單組分胰島素的純度達99％、胰島素原<1：10萬可降低血循環(huán)中胰島素抗體產(chǎn)生的機率，減少皮膚過敏反應的發(fā)生，使注射處皮下脂肪萎縮的機會明顯減少2021/4/269根據(jù)作用時間分類胰島素制劑起效時間（min）峰值時間（h）作用持續(xù)時間（h）短效胰島素（RI）15～50（min）2～45～8速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15(min)1～24～6速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15(min)1.0～1.54～5速效胰島素類似物（谷賴胰島素）10～15(min)1～24～6中效胰島素（NPH）2.5～3.0(h)5～713～16長效胰島素（PZI）3～4(h)8～10長達20長效胰島素（PZI）3～4(h)8～10長達20長效胰島素（PZI）3～4(h)8～10長達20長效胰島素類似物（甘精胰島素）2～3(h)無峰長達30長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4(h)3～14長達24預混胰島素(HI30R、HI30/70)0.5(h)2～1214～16預混胰島素(50R)0.5(h)2～1214～16預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)0.17～0.33(h)1～414～24預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素25)0.25(h)0.50～1.1716～24預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素50，預混門冬胰島素50)0.25(h)0.50～1.1716～242021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:34PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32013年版中國2型糖尿病防治指南2021/4/2612胰島素常規(guī)治療路徑基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或或或預混胰島素每日1-2次注射（預混胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1-3次注射預混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)胰島素起始治療方案較大劑量多種口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7%2021/4/2613胰島素短期強化治療路徑2021/4/2614胰島素治療1型糖尿病患者新診斷的糖尿病與1型糖尿病難以鑒別的患者在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者新發(fā)病的2型糖尿病患者伴有明顯的高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥物聯(lián)合治療的基礎上，血糖控制仍未達標者特殊情況下（妊娠、感染、圍手術(shù)期、并發(fā)癥）2021/4/2615胰島素的起始治療—基礎胰島素繼續(xù)口服降糖藥物起始劑量0.2U/(kg.d)根據(jù)空腹血糖3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U若3月后空腹血糖理想，但HbA1C仍未達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案FBG(mmol/L)NPH或PZI類似物2.8～4.4-2U～-4U4.5～6.1不調(diào)整6.2～8.0+2U＞8.0+4U2021/4/2616胰島素的起始治療—預混胰島素可選擇1～2次的注射，但使用2次時停用胰島素促泌劑起始劑量0.4～0.6U/(kg.d)，按1:1的比例分配到早餐前或晚餐前早餐前劑量根據(jù)頭一天的晚餐前血糖調(diào)整，晚餐前劑量根據(jù)當天的空腹血糖調(diào)整，3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U1型糖尿病蜜月期階段，可使用預混胰島素空腹或晚餐前血糖(mmol/L)預混或預混類似物2.8～4.4-2U～-4U4.5～6.1不調(diào)整6.2～8.0+2U＞8.0+4U2021/4/2617胰島素的起始治療—多次胰島素餐時+基礎胰島素注射未使用過胰島素患者起始劑量0.4～0.6U/(kg.d)餐時胰島素約占總量60%根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整用量，每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1-4U餐后血糖(mmol/L)短效或P速效類似物＜4.4–4U4.5～6.1–2U6.2～7.8不調(diào)整7.9～10.0+2U＞10.0+4U2021/4/2618病例分享

口服降糖藥聯(lián)合NPH（1次/日→2次/日）2021/4/2619

男性，73歲，2型糖尿病15年，BMI25.6kg/m2口服降糖藥聯(lián)合甘舒霖N（1次/日→2次/日）FBGBG2hBBG藥物2月14日15.619.722.315.813.1達美康80mgbid二甲雙胍0.5tid阿卡波糖50mgtidHbA1c15.3%飲食控制1周血糖無明顯變化2月20日口服藥不變+NPH10u（睡前）2月21日14.415.218.615.013.4口服藥不變2月22日口服藥不變+NPH14u（睡前）2月25日8.913.216.712.110.62月26日二甲雙胍0.5tid+拜糖平50mgtid+NPH14u（早餐前）+NPH8u（睡前）3月1日7.49.98.610.19.22021/4/2620病例分享

口服降糖藥失效患者預混胰島素起始治療2021/4/2621使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者

預混胰島素起始治療患者女性，67歲診斷2型糖尿病12年曾用達美康、二甲雙胍、拜唐平治療初期血糖控制可，但近半年來控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c：11.2%（入院時）2021/4/2622入院后相關檢查體格檢查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常頸動脈、下肢動脈B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/L血糖mmol/L33111.176920.660523.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l2021/4/2623病例特點病史長多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均處于較高水平OGTT示B細胞功能減退下一步治療方案？2021/4/2624下一步治療方案繼續(xù)口服降糖藥物起始預混胰島素甘舒霖30R2021/4/2625日志血糖mmol/L口服藥甘舒霖30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.124u14u58.514.18.913.824u16u66.47.212.26.28.726u16u76.110.37.210.17.18.526u16u應用甘舒霖?30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測第1天-第7天2021/4/2626應用甘舒霖?30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測日志血糖mmol/L口服藥甘舒霖30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.128u16u105.67.46.28.06.27.86.728u15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.128u15u135.88.47.88.66.28.76.428u15u146.78.28.86.67.96.928u15u155.85.46.86.28.06.228u15u第8天-第15天2021/4/26276個月后隨訪HbA1c7%繼續(xù)維持原治療方案2021/4/2628病例分享

初發(fā)糖尿病的強化治療2021/4/2629女，17歲，漢族，農(nóng)民，未婚，病史提供者：患者伯母，欠可靠。因“口干、多飲、多尿20天”入院。患者20天前因服用“苗族胃藥”后逐漸出口干、多飲，但具體飲水量不詳，每天解小便10多次，每次量不詳，無尿痛及肉眼血尿。在縣醫(yī)院查“FBG20.7mmol/LKET1+”,予今到我院查“血糖32.4mmol/LKET2+”,以“糖病酮癥”收住。無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉及意識障礙等。體重變化不詳。 病人資料：2021/4/2630既往史及月經(jīng)史否認傳染病史；否認藥物過敏史；否認外傷手術(shù)史?；颊吒改阜墙H結(jié)婚，患者為足月、順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，有一姐姐，身體健康。未婚，未來月經(jīng)。體格檢查：

一般情況：T36℃P79次/分R20次/分BP90/60mmHg娃娃臉，下頜小，左手多指（無眼瞼下垂、魚型嘴、斜視，盾形胸）身高139Cm，體重27公斤，上部量67Cm，下部量72Cm.第二性征：乳房未發(fā)育（TannerⅠ期）外陰呈幼稚性無腋毛及陰毛。專科檢查：神志清楚能做簡單對答計算能力、地點定向力、時間定向、精神狀態(tài)簡易速測MMSE評分為17分心肺腹（一），神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）。2021/4/2631輔助檢查急診血生化：血糖37.06mmo/L鉀4.51mmol/L鈉135.2↓mmol/L氯101.7mmol/L鈣2.30mmol/L鎂1.34mmol/L二氧化碳結(jié)合力23.4mmol/L。急診尿常規(guī)：GLU4+KET2+SG1.010肝功能TP53.7↓g/LALB33.1↓g/L余正常；腎功能正常；血脂正常；血常規(guī)和糞常規(guī)正常HBA1C16.01%甲狀腺功能正常，性激素檢查提示高促性腺激素型性腺發(fā)育不全垂體MRI正常婦科彩超：幼稚子宮2021/4/2632診療經(jīng)過1、補液，小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈點滴，糾正酮癥。（共靜脈補液1100mL，其中鹽2.25g,糖25g,鉀2g,短效胰島素15U）2、改用胰島素控制血糖2021/4/2633甘舒霖強化血糖調(diào)整及血糖監(jiān)測時間胰島素劑型及劑量空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前03:001甘舒霖R+N(2U/2U/2U+4U）7.9>33.3(4u)>33.3(4u)24.121.532.9(4u)28.127.92甘舒霖30R(6U/6U/6U+6U）18.623.623.6(4U)19.23甘舒霖30R(8U/8U/8U+8U）13.9>33.3(6u)>33.3(6u)21.8(6U)4.38.04甘舒霖R+N(10U/10U/10U+8U)10.618.116.219.222.2(4U)10.75甘舒霖R+N(12U/12U/12U+8U)7.311.115.213.28.77.66甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)6.79.99.510.37.86.67甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)5.46.711.58.37.36.08甘舒霖R+N(12U/14U/14U+8U)5.62021/4/2634小結(jié)要讓胰島素發(fā)揮更重要的作用、達到更有效的結(jié)果，就要遵循三個字：“早、巧、靈”：用得早才有可能保護胰島β細胞用得巧:要適應病人生理的情況，對病情做全面的評估，恰當選擇胰島素用量；要靈活:要與患者的生活方式配合，選擇不同劑型、劑量的胰島素恰當組合分配，及時增加或減少胰島素劑