乙型肝炎病毒感染的自然史2

乙型肝炎病毒感染的自然史2021/5/71乙型肝炎是我國的一種高發(fā)傳染病，其發(fā)病率遠遠超過結(jié)核、艾滋及SARS等傳染病。我國曾受乙型肝炎病毒感染的人群約7億，感染后未能痊愈而可能終生攜帶病毒的慢性乙肝病毒感染者約1.2億。2021/5/72乙型肝炎的自然史極為復雜，受到多種因素的影響：1.病毒因素：病毒的基因型、病毒的易突變性、病毒基因整合、特殊的發(fā)病機制等；2.宿主因素：感染時的年齡、性別、患者的免疫狀況等；3.其他因素：合并其他病毒感染如HCV、HDV、HIV等，酗酒、醫(yī)學干預治療。2021/5/73一.乙型肝炎的傳播途徑二.乙型肝炎病毒感染的分期三.HBeAg陽性慢性乙肝四.HBeAg陰型慢性乙肝五.非活動性攜帶狀態(tài)六.肝硬化與肝癌七.HBsAg的自然清除2021/5/74一.乙肝的傳播途徑我國乙肝的傳播途徑有垂直傳播和水平傳播兩種，水平傳播的主要方式和比例還不十分清楚。2021/5/751.垂直傳播:包括母嬰傳播和父嬰傳播。母嬰傳播約占50％以上，其中宮內(nèi)感染約占4.54%，其余為分娩時的感染；父嬰傳播的發(fā)生率不清，但比例不高，可能與精細胞含HBV有關，也可能與出生后的密切接觸有關。2021/5/762.醫(yī)源性傳播因消毒不嚴格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術等。該方式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務人員(意外暴露)較高。2021/5/773.家庭內(nèi)傳播乙型肝炎有明顯的家庭聚集現(xiàn)象，一方面與垂直傳播有關，也與子女出生后的密切接觸有關。有報告父親HBsAg陽性時，其子女的HBsAg陽性率為17.99%。2021/5/784.性傳播夫妻一方HBsAg陽性時，經(jīng)過平均27個月，其HBV指標的陽轉(zhuǎn)率高達53％。但HBsAg的陽性率僅14％，提示夫妻間HBV傳播率雖高，但轉(zhuǎn)慢率不高，多數(shù)自然痊愈。2021/5/795.其他途徑確有些途徑不清的水平傳播存在，尤其是嬰幼兒時期與HBsAg攜帶者的密切接觸有可能導致水平傳播。但一般情況下日常生活接觸和經(jīng)消化道的傳播是不太可能的。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711二.乙型肝炎病毒感染的分期乙型肝炎病毒感染的各期不一定在一個病人身上都能順序出現(xiàn)，且各時期的長短亦不相同。2021/5/712非活動性攜帶狀態(tài)免疫清除期免疫清除期免疫耐受期肝硬化終生免疫耐受乙型肝炎病毒感染自然史2021/5/7131.免疫耐受期主要出現(xiàn)在圍產(chǎn)期感染患者和嬰幼兒時期感染患者的病程前期，可持續(xù)數(shù)十年。主要特點為：HBeAg陽性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)正常，肝組織無明顯損傷。免疫系統(tǒng)對HBV呈耐受狀態(tài)。2021/5/714HBeAg陽性108104DNAALT4080120免疫耐受期臨床特點ALTHBVDNA2021/5/7152.免疫清除期因某種原因，宿主的免疫耐受被部分打破，免疫系統(tǒng)開始識別和攻擊病毒，并造成受感染肝細胞的損傷。此期的特點是：ALT升高，HBeAg可為陽性或陰性，HBVDNA可能較免疫耐受期低，也可能很高。肝組織學可見細胞變性壞死及纖維化。2021/5/716104108HBeAg陽性抗-HBeDNAALTDNAALT纖維化免疫清除期臨床特點40802021/5/717免疫清除期的打破免疫耐受是不徹底的，因此HBV不能被徹底清除，但HBV的復制可以受到不同程度的抑制，但肝臟也出現(xiàn)不同程度的損傷。免疫清除可反復進行，導致肝細胞反復破壞，肝纖維化不斷加重，最終可能發(fā)展為肝硬化。2021/5/718免疫清除期的臨床表現(xiàn)最為復雜，肝病的類型可從輕型肝炎至肝硬化。此期的HBVDNA滴度多與肝細胞損傷程度成正相關。此期的治療對于阻斷肝病的進展和肝硬化的發(fā)生至關重要，其中抗病毒治療最為關鍵，個體差異最大。2021/5/7193.病毒低復制期或無復制期免疫系統(tǒng)對病毒進行有效的清除后，病毒呈低復制或無復制狀態(tài)，肝損傷減輕或消失，肝纖維化吸收。這種狀態(tài)也稱為非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為：HBsAg＋，HBeAg－，抗-HBe＋，ALT正常。該期可持續(xù)終生，也可能重新轉(zhuǎn)化為活動性肝炎。2021/5/7201054080106HBeAg陰性，抗-HBe陽性纖維化DNAALT后期(病毒低復制期或無復制期)HBVDNAALT2021/5/721三.HBeAg陽性慢性乙肝表現(xiàn)為HBsAg陽性，HBeAg陽性，HBVDNA陽性，ALT升高。肝細胞有明顯的損傷，有不同程度的肝纖維化。2021/5/722HBeAg陽性患者病情的轉(zhuǎn)折點在于HBeAg/抗-HBe血清學轉(zhuǎn)換。如果這種轉(zhuǎn)換伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰，則病情好轉(zhuǎn)，組織學改善，疾病穩(wěn)定。如不伴有HBVDNA陰轉(zhuǎn)，則僅有肝細胞損傷而無病毒的清除。反復不成功的清除導致肝硬化。2021/5/723HBeAg陰性慢性乙肝表現(xiàn)為HBsAg陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBVDNA高滴度陽性，ALT升高。此類患者需與HBVDNA陰性或弱陽性，ALT正常的非活動性攜帶狀態(tài)患者鑒別。2021/5/724HBeAg陰性、抗-HBe陽性乙肝HBVDNA強陽性，ALT升高，肝纖維化較重，容易發(fā)展為肝硬化HBVDNA陰性或弱陽性，ALT正常，肝纖維化逆轉(zhuǎn)或輕微，常轉(zhuǎn)化為非活動性攜帶狀態(tài)2021/5/725HBeAg陰性慢性乙肝多是因前C區(qū)基因突變或C區(qū)啟動子突變造成的，因此這種疾病類型不是病毒被清除，疾病仍有進展，且預后不良，治療效果差。2021/5/726五.非活動性攜帶狀態(tài)表現(xiàn)為HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBVDNA陰性，ALT持續(xù)正常。這種狀態(tài)預后良好。但約20～30％的病人可能自發(fā)出現(xiàn)疾病的再活動，HBVDNA轉(zhuǎn)陽，ALT升高。2021/5/727六.肝硬化和肝細胞癌肝硬化和肝癌是慢性乙型肝炎的終末期，預后很差。2021/5/728肝硬化的高危因素：反復出現(xiàn)肝病活動者，反復ALT升高但不出現(xiàn)HBeAg的血清學轉(zhuǎn)換和HBVDNA清除者，年齡大而病程長者，HBVDNA持續(xù)高滴度者、病毒基因C型者。2021/5/729肝癌主要發(fā)生在肝硬化患者，也可發(fā)生在慢性肝炎患者甚至病毒攜帶者。HBeAg陽性乙肝患者的肝硬化年發(fā)生率為2.4%，抗-HBe陽性乙肝患者的肝硬化年發(fā)生率為1.3%。肝硬化患者的5年存活率55～80％，失代償性肝硬化的5年存活率14～28％。2021/5/730七.HBsAg的清除HBsAg的自然陰轉(zhuǎn)率不高，西方國家約1~2%，亞洲等高流行地區(qū)僅0.05~0.8%。我國的乙型肝炎患者HBsAg自然陰轉(zhuǎn)有兩個年齡高峰，分別為10～20歲和50歲以