營養(yǎng)支持概況

臨床營養(yǎng)學(xué)概況2021/5/71目錄概述現(xiàn)代臨床營養(yǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)院的臨床營養(yǎng)體系與架構(gòu)常見的臨床營養(yǎng)問題及對策2021/5/72營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位心理營養(yǎng)醫(yī)療護理運動病人2021/5/73醫(yī)療和營養(yǎng)的關(guān)系營養(yǎng)宣教主要疾病的營養(yǎng)醫(yī)院膳食營養(yǎng)評價(膳食調(diào)查)醫(yī)療營養(yǎng)臨床營養(yǎng)2021/5/74二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery2021/5/75營養(yǎng)支持概念:是指將病人所需的營養(yǎng)素通過腸外、腸內(nèi)供給，使組織細胞獲得代謝所需的營養(yǎng)底物以進行正?；蚪咏５拇x，維持或改善器官組織的結(jié)構(gòu)和功能，促進病人的氮平衡，減少自身組織的群的丟失，提高病人對疾病、麻醉及手術(shù)等的耐受力，減少并發(fā)癥，促進康復(fù)。2021/5/76病人營養(yǎng)不良困擾全球

國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，住院病人營養(yǎng)不良的比例在歐洲為30％，拉美為50％。2003年，英國營養(yǎng)不良咨詢組織的調(diào)查顯示，近60%的住院病人營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良的患者出院后生活需要護理的比例比正常人高2.5倍。在德國，也有70%的住院老人營養(yǎng)不良。

2021/5/77我國住院病人的營養(yǎng)支持嚴重滯后，營養(yǎng)不良的比例達40%—50%。我國每年有住院病人5000萬，而接受營養(yǎng)支持的僅有160萬，醫(yī)護人員及家屬缺乏營養(yǎng)知識已經(jīng)影響到病人的康復(fù)——黎介壽院士2021/5/78蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良

（proteinenergymalnutrition,

PEM）消瘦型（adultmarasmus）：熱量攝入不足，常見于慢性疾病或長期饑餓的病人，主要表現(xiàn)為脂肪和肌肉消耗；低蛋白血癥型（kwashiorkor）：常見于長期蛋白質(zhì)攝入不足或創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為血漿白蛋白明顯下降（ALB<28g/L,轉(zhuǎn)鐵<1.5g/L）和淋巴計數(shù)下降(<1.2×109/L)；混合型（mixedmarasmusandviseralmalnutrition）：由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足，常見于晚期腫瘤和消化道瘺等慢性消耗性疾病并發(fā)急性應(yīng)激的病人。2021/5/79住院患者的營養(yǎng)不良

NutritionalStateAssessment國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率％英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國老年患者41.6中國（最新）普外科12.4%(29.2%)Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報,1999,21:212-215..2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:57:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112004年，國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處臨床營養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組2021/5/712營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長2021/5/713營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition影響呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄2021/5/714營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition影響心臟功能正常營養(yǎng)不良

心肌變薄2021/5/715術(shù)前營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutritionPikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴重不良1844364137824028672021/5/716營養(yǎng)不良后果

--傷口愈合延緩--手術(shù)并發(fā)癥增加--感染增加--病死率增高--住院時間延長--醫(yī)療費用升高。2021/5/717醫(yī)源性營養(yǎng)不良的原因疾病發(fā)生、發(fā)展過程以及手術(shù)創(chuàng)傷所致醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)知識、觀念的缺乏醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)教育的脫節(jié)營養(yǎng)制劑的濫用和誤用隨意的禁食對血制品和清蛋白的錯誤認識2021/5/718醫(yī)源性營養(yǎng)不良的原因腸外營養(yǎng)液的單瓶輸注是一個非常普遍的非規(guī)范操作。單輸脂肪乳劑不僅容易發(fā)生心悸、胸悶和發(fā)熱等不良反應(yīng)，而且由于沒有同時輸入含氮物質(zhì)而不可能促進蛋白質(zhì)合成。氨基酸液的單瓶輸入也不妥當(dāng)，其中相當(dāng)一部分的氨基酸將被作為能量物質(zhì)而消耗，這是很大的浪費。2021/5/719術(shù)中預(yù)置鼻空腸管或空腸造口管只是舉手之勞，但由于外科醫(yī)師這方面的觀念淡薄而被忽略，以致術(shù)后無法采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。又由于沒有調(diào)節(jié)好腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和輸注速度，以致應(yīng)用后病人產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，被迫放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。2021/5/720臨床誤區(qū):清蛋白作為營養(yǎng)制劑①外源性蛋白質(zhì)進入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機體組織細胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細胞自身來合成的,因此外源無法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營養(yǎng)價值低。②從代謝的角度看,以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期約為21天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。

2021/5/721血漿清蛋白水平降低只是一個現(xiàn)象,從營養(yǎng)角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因此,要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負氮平衡和低蛋白血癥,應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題,應(yīng)該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物中,氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑,而非白蛋白。

2021/5/722營養(yǎng)狀況評價的方法一、人體測量學(xué)體重（avoirdupois）/體重指數(shù)（體重/身高2）

□80-90%輕度，□70-80%中度，□<70%重度2.皮皺厚度（skin-foldthickness,SFT）:

測三頭肌SFT（TSF）：肩峰－尺骨鷹嘴中點；3.上臂周徑（mid-arm-circumference,MAC）了解肌肉和脂肪狀況；4.生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis,BIA）測量痩體組織群（lean-bodymassLAM）和水含量。2021/5/723營養(yǎng)狀況評價的方法二、生物化學(xué)檢查氮平衡（nitrogenbalance）

□凱氏定氮法精確□尿素氮法

氮平衡＝入氮－出氮＝蛋白和氨基酸入量/6.25-（24hBun+3）2.肌酐身高指數(shù)（creatinineheightindex,CHI）標(biāo)準(zhǔn)F23mg/kg,M18mg/kg<80%輕度，<60重度2021/5/724正常值輕度中度重度半衰期ALB>35g/L28-3421-27<2120dTFN2.5-3.0g/L1.5-2.01.0-1.5<1.08.8dPA0.16-0.29g/L0.1-0.150.05-0.1<0.052d3.血清蛋白2021/5/725營養(yǎng)狀況評價的方法三、免疫功能測定淋巴細胞計數(shù)WBC×淋巴細胞％正常>2.0×109/L輕度1.2-2.0，中度0.8-1.2，重度<0.82.皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)鏈激酶、結(jié)核菌素、毛發(fā)菌素，念珠菌素

>5mm硬結(jié)陽性

<5mm為無反應(yīng)期2021/5/726營養(yǎng)狀況評價的方法四、NRS（NutritionRiskScreening,2002）評分：ESPEN制定疾病嚴重程度＋營養(yǎng)狀態(tài)＋年齡－總評分≥3，有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)給予營養(yǎng)支持；－總評分<3，不需要營養(yǎng)支持2021/5/727TheHistoryofCN（ClinicalNutrition,CN）1952年Robert(法國)–鎖骨下靜脈輸液1957年Greenstein等開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)（為宇航員）1961年Wretlind(瑞典)–靜脈脂肪乳應(yīng)用1967年Wilmore等(美國)–動物試驗和臨床研究證實PN有效1970年提出“人工胃腸”概念，開始由美向歐、日、澳、中等發(fā)展1973年Delany介紹空腸造瘺2021/5/728“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind脂肪乳的發(fā)明者Prof.ArvidWretlind2021/5/729TheHistoryofCN(China)中國的領(lǐng)跑者曾憲九、蔣朱明、黎介壽、吳肇光等教授;1971年協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用PN治療子宮穿孔、腸瘺首獲成功;80年代南京軍區(qū)總院在腸瘺的研究和pn治療作出突出貢獻;上海中山醫(yī)院將腸外營養(yǎng)應(yīng)用于外科危重病人;80年代，北京醫(yī)院在吳蔚然教授帶領(lǐng)下開始腸外營養(yǎng)的研究;90年代初，應(yīng)用于臨床并成立TPN中心.2021/5/730蔣朱明教授2021/5/731TheHistoryofCN

國際學(xué)術(shù)組織，期刊及年會1977年，美國腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立，《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志》(JPEN)創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立，《臨床營養(yǎng)雜志》(CLINICALNUTRITION)創(chuàng)刊1979年，日本《輸注與營養(yǎng)雜志》(JJPEN)創(chuàng)刊國內(nèi)學(xué)術(shù)組織，期刊及年會1985年，全國外科營養(yǎng)支持學(xué)會會議1990年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會外科營養(yǎng)支持學(xué)組1993年，《中國臨床營養(yǎng)雜志》，1994年，《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2004年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會成立2021/5/7322021/5/733外科營養(yǎng)原則–美國基本原則：循序漸進判斷病人是否需要營養(yǎng)支持計算每天BEE（20~30kcal/kg/d)計算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0)每天所需熱量=REE×活動、發(fā)熱素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計算胰島素用量確定電解質(zhì)通過監(jiān)測，反復(fù)考慮，進一步調(diào)整2021/5/734

NutritionalSupportTeam(Center)PatientistheKey以病人為本Physician醫(yī)師Dietitian營養(yǎng)師Pharmacist藥劑師Nurse護士2021/5/735營養(yǎng)支持途徑(route)營養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)首選，比例最大2021/5/736現(xiàn)代臨床營養(yǎng)體系2021/5/737營養(yǎng)支持的原則最大限度的促進蛋白合成，提供代謝功能的營養(yǎng)物質(zhì)；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)糖原儲存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用新的營養(yǎng)補充劑：谷氨酰胺、精氨酸等。2021/5/738營養(yǎng)支持的方法

MethodforNutrition1、臨床營養(yǎng)支持(CLINICALNUTRITION)

是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復(fù)。2、分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）

腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）2021/5/739營養(yǎng)支持方式和途徑的選擇營養(yǎng)狀況的判斷維持營養(yǎng)治療加強營養(yǎng)治療胃腸道可有效利用否腸外營養(yǎng)是是治療時間超過2周胃、空腸造口否鼻腸管誤吸可能有無經(jīng)十二指腸或空腸鼻胃管2021/5/740臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇

NutritionRouteSelectionPrinciple當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用2021/5/7412021/5/742腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進展公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進行胃腸內(nèi)喂養(yǎng)。1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功。1957年，Greenstein等為宇航員開發(fā)出一種化學(xué)成分明確的飲食（Chemicallydefineddiet）腸內(nèi)營養(yǎng)，即要素飲食（elementaldiet），后來廣泛應(yīng)用于臨床。2021/5/743EN的優(yōu)點降低肝功能損害符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低2021/5/744腸粘膜屏障(gutmucosalbarrier)物理屏障：黏液層，上皮細胞更新，細胞間的緊密相連，腸蠕動；生物屏障：腸道正常菌群，400－500種，“菌膜”，產(chǎn)酸，化學(xué)屏障：消化液免疫屏障：sIgA2021/5/745內(nèi)毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費用↑住院時間↑GALT2021/5/746腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥經(jīng)口攝入不足或禁忌胃腸道疾病–短腸綜合征、瘺、炎癥、術(shù)前準(zhǔn)備各種營養(yǎng)不良，胃腸功能基本正常中、重度創(chuàng)傷，胃腸功能基本正常心血管疾病肝、腎功能衰竭2021/5/747EN的禁忌癥機械性和麻痹性腸梗阻重度腹瀉高排量腸外瘺？重癥急性胰腺炎（早期）嚴重應(yīng)激狀態(tài)、消化道出血、頑固嘔吐嚴重吸收不良和極度衰弱的病人年齡小于3個月的嬰兒和先天性氨基酸代謝缺陷的兒童2021/5/748EN的并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉、便秘誤吸鼻飼管誤入氣管消化道穿孔/出血2021/5/749腸內(nèi)營養(yǎng)用具喂養(yǎng)導(dǎo)管

*鼻胃（腸）管

*空腸造口裝置

*胃造口裝置輸注管道

*重力輸注管道

*泵輸注管道輸注泵管飼容器

*喂養(yǎng)袋/桶2021/5/750EN組PN組累計6d氮平衡30.324.0－16.187.1*谷氨酰胺濃度593±57427±65*乳果糖/甘露醇比值0.051±0.0230.068±0.012*前白蛋白215±50194±48感染并發(fā)癥12營養(yǎng)藥費682.0±88.71865.6±275.5*腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)RCT研究結(jié)果朱明煒，韋軍民，趙旭等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-362021/5/7512021/5/7522021/5/753EN輸注方式分次推注間斷滴注連續(xù)滴注或應(yīng)用喂食泵持續(xù)泵入2021/5/754EN途徑經(jīng)口鼻胃管、胃造瘺鼻腸管、空腸造瘺2021/5/7552021/5/7562021/5/757PEG2021/5/7582021/5/7592021/5/7602021/5/7612021/5/762PNENENPN80%20%20%80%70年代90年代美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例2021/5/763中國的情況(按2000年資料)國內(nèi)PN應(yīng)用相對普及每年大約為1,000,000患者接受PN國內(nèi)EN應(yīng)用不夠普及

接受PN與EN患者約為20:1歐洲患者約為1：2.5美國患者約為1：10日本患者約為2：12021/5/7642021/5/7652021/5/7662021/5/767PN的適應(yīng)癥肯定有效：腸瘺、短腸綜合癥、胃腸道梗阻、急性腎衰、大面積燒傷、肝衰竭；緩解部分癥狀：節(jié)段性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、化療；有一定意義：大手術(shù)圍手術(shù)期、重癥胰腺炎、呼衰輔助呼吸2021/5/768PN的禁忌癥治療目的不明確或無意義心血管功能或嚴重代謝紊亂胃腸功能正?？蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)情況良好，輕、中度創(chuàng)傷急診手術(shù)前預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于病人受益的2021/5/769PN的輸注途徑外周靜脈中心靜脈置管3.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)2021/5/770中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長時間留置；部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護理工作；2021/5/771鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)點：部位易顯露和消毒；導(dǎo)管易固定；對活動影響少；體位：頭低足高、肩胛骨之間墊高、頭部偏術(shù)者；部位：鎖骨中點下方1－2cm；步驟：1.消毒鋪巾，無菌操作；2.局麻，1－2％利多卡因；3.朝向鎖骨內(nèi)側(cè)頭上緣；4.與胸壁成角約30°；5.進針約4－8cm；6.置入導(dǎo)絲，再入導(dǎo)管12－14cm；7.縫合固定。術(shù)后：常規(guī)肺部聽診；X片：氣胸，導(dǎo)管位置2021/5/772鎖骨下靜脈穿刺2021/5/7732021/5/7742021/5/7752021/5/7762021/5/7772021/5/7782021/5/7792021/5/7802021/5/7812021/5/7822021/5/7832021/5/7842021/5/7852021/5/786PICC經(jīng)外周中心靜脈插管2021/5/787PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置2021/5/788PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈202