營養(yǎng)支持概況

臨床營養(yǎng)學(xué)概況2021/5/71目錄概述現(xiàn)代臨床營養(yǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)院的臨床營養(yǎng)體系與架構(gòu)常見的臨床營養(yǎng)問題及對策2021/5/72營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位心理營養(yǎng)醫(yī)療護理運動病人2021/5/73醫(yī)療和營養(yǎng)的關(guān)系營養(yǎng)宣教主要疾病的營養(yǎng)醫(yī)院膳食營養(yǎng)評價(膳食調(diào)查)醫(yī)療營養(yǎng)臨床營養(yǎng)2021/5/74二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery2021/5/75營養(yǎng)支持概念:是指將病人所需的營養(yǎng)素通過腸外、腸內(nèi)供給，使組織細(xì)胞獲得代謝所需的營養(yǎng)底物以進(jìn)行正?；蚪咏５拇x，維持或改善器官組織的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)病人的氮平衡，減少自身組織的群的丟失，提高病人對疾病、麻醉及手術(shù)等的耐受力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。2021/5/76病人營養(yǎng)不良困擾全球

國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，住院病人營養(yǎng)不良的比例在歐洲為30％，拉美為50％。2003年，英國營養(yǎng)不良咨詢組織的調(diào)查顯示，近60%的住院病人營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良的患者出院后生活需要護理的比例比正常人高2.5倍。在德國，也有70%的住院老人營養(yǎng)不良。

2021/5/77我國住院病人的營養(yǎng)支持嚴(yán)重滯后，營養(yǎng)不良的比例達(dá)40%—50%。我國每年有住院病人5000萬，而接受營養(yǎng)支持的僅有160萬，醫(yī)護人員及家屬缺乏營養(yǎng)知識已經(jīng)影響到病人的康復(fù)——黎介壽院士2021/5/78蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良

（proteinenergymalnutrition,

PEM）消瘦型（adultmarasmus）：熱量攝入不足，常見于慢性疾病或長期饑餓的病人，主要表現(xiàn)為脂肪和肌肉消耗；低蛋白血癥型（kwashiorkor）：常見于長期蛋白質(zhì)攝入不足或創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為血漿白蛋白明顯下降（ALB<28g/L,轉(zhuǎn)鐵<1.5g/L）和淋巴計數(shù)下降(<1.2×109/L)；混合型（mixedmarasmusandviseralmalnutrition）：由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足，常見于晚期腫瘤和消化道瘺等慢性消耗性疾病并發(fā)急性應(yīng)激的病人。2021/5/79住院患者的營養(yǎng)不良

NutritionalStateAssessment國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率％英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國老年患者41.6中國（最新）普外科12.4%(29.2%)Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報,1999,21:212-215..2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:57:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112004年，國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處臨床營養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組2021/5/712營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長2021/5/713營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition影響呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄2021/5/714營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition影響心臟功能正常營養(yǎng)不良

心肌變薄2021/5/715術(shù)前營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutritionPikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良1844364137824028672021/5/716營養(yǎng)不良后果

--傷口愈合延緩--手術(shù)并發(fā)癥增加--感染增加--病死率增高--住院時間延長--醫(yī)療費用升高。2021/5/717醫(yī)源性營養(yǎng)不良的原因疾病發(fā)生、發(fā)展過程以及手術(shù)創(chuàng)傷所致醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)知識、觀念的缺乏醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)教育的脫節(jié)營養(yǎng)制劑的濫用和誤用隨意的禁食對血制品和清蛋白的錯誤認(rèn)識2021/5/718醫(yī)源性營養(yǎng)不良的原因腸外營養(yǎng)液的單瓶輸注是一個非常普遍的非規(guī)范操作。單輸脂肪乳劑不僅容易發(fā)生心悸、胸悶和發(fā)熱等不良反應(yīng)，而且由于沒有同時輸入含氮物質(zhì)而不可能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。氨基酸液的單瓶輸入也不妥當(dāng)，其中相當(dāng)一部分的氨基酸將被作為能量物質(zhì)而消耗，這是很大的浪費。2021/5/719術(shù)中預(yù)置鼻空腸管或空腸造口管只是舉手之勞，但由于外科醫(yī)師這方面的觀念淡薄而被忽略，以致術(shù)后無法采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。又由于沒有調(diào)節(jié)好腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和輸注速度，以致應(yīng)用后病人產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，被迫放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。2021/5/720臨床誤區(qū):清蛋白作為營養(yǎng)制劑①外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機體組織細(xì)胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細(xì)胞自身來合成的,因此外源無法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營養(yǎng)價值低。②從代謝的角度看,以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期約為21天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題。

2021/5/721血漿清蛋白水平降低只是一個現(xiàn)象,從營養(yǎng)角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因此,要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥,應(yīng)該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題,應(yīng)該提供合適的能量和營養(yǎng)底物。營養(yǎng)底物中,氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑,而非白蛋白。

2021/5/722營養(yǎng)狀況評價的方法一、人體測量學(xué)體重（avoirdupois）/體重指數(shù)（體重/身高2）

□80-90%輕度，□70-80%中度，□<70%重度2.皮皺厚度（skin-foldthickness,SFT）:

測三頭肌SFT（TSF）：肩峰－尺骨鷹嘴中點；3.上臂周徑（mid-arm-circumference,MAC）了解肌肉和脂肪狀況；4.生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis,BIA）測量痩體組織群（lean-bodymassLAM）和水含量。2021/5/723營養(yǎng)狀況評價的方法二、生物化學(xué)檢查氮平衡（nitrogenbalance）

□凱氏定氮法精確□尿素氮法

氮平衡＝入氮－出氮＝蛋白和氨基酸入量/6.25-（24hBun+3）2.肌酐身高指數(shù)（creatinineheightindex,CHI）標(biāo)準(zhǔn)F23mg/kg,M18mg/kg<80%輕度，<60重度2021/5/724正常值輕度中度重度半衰期ALB>35g/L28-3421-27<2120dTFN2.5-3.0g/L1.5-2.01.0-1.5<1.08.8dPA0.16-0.29g/L0.1-0.150.05-0.1<0.052d3.血清蛋白2021/5/725營養(yǎng)狀況評價的方法三、免疫功能測定淋巴細(xì)胞計數(shù)WBC×淋巴細(xì)胞％正常>2.0×109/L輕度1.2-2.0，中度0.8-1.2，重度<0.82.皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)鏈激酶、結(jié)核菌素、毛發(fā)菌素，念珠菌素

>5mm硬結(jié)陽性

<5mm為無反應(yīng)期2021/5/726營養(yǎng)狀況評價的方法四、NRS（NutritionRiskScreening,2002）評分：ESPEN制定疾病嚴(yán)重程度＋營養(yǎng)狀態(tài)＋年齡－總評分≥3，有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)給予營養(yǎng)支持；－總評分<3，不需要營養(yǎng)支持2021/5/727TheHistoryofCN（ClinicalNutrition,CN）1952年Robert(法國)–鎖骨下靜脈輸液1957年Greenstein等開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)（為宇航員）1961年Wretlind(瑞典)–靜脈脂肪乳應(yīng)用1967年Wilmore等(美國)–動物試驗和臨床研究證實PN有效1970年提出“人工胃腸”概念，開始由美向歐、日、澳、中等發(fā)展1973年Delany介紹空腸造瘺2021/5/728“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind脂肪乳的發(fā)明者Prof.ArvidWretlind2021/5/729TheHistoryofCN(China)中國的領(lǐng)跑者曾憲九、蔣朱明、黎介壽、吳肇光等教授;1971年協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用PN治療子宮穿孔、腸瘺首獲成功;80年代南京軍區(qū)總院在腸瘺的研究和pn治療作出突出貢獻(xiàn);上海中山醫(yī)院將腸外營養(yǎng)應(yīng)用于外科危重病人;80年代，北京醫(yī)院在吳蔚然教授帶領(lǐng)下開始腸外營養(yǎng)的研究;90年代初，應(yīng)用于臨床并成立TPN中心.2021/5/730蔣朱明教授2021/5/731TheHistoryofCN

國際學(xué)術(shù)組織，期刊及年會1977年，美國腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立，《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志》(JPEN)創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立，《臨床營養(yǎng)雜志》(CLINICALNUTRITION)創(chuàng)刊1979年，日本《輸注與營養(yǎng)雜志》(JJPEN)創(chuàng)刊國內(nèi)學(xué)術(shù)組織，期刊及年會1985年，全國外科營養(yǎng)支持學(xué)會會議1990年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會外科營養(yǎng)支持學(xué)組1993年，《中國臨床營養(yǎng)雜志》，1994年，《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2004年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會成立2021/5/7322021/5/733外科營養(yǎng)原則–美國基本原則：循序漸進(jìn)判斷病人是否需要營養(yǎng)支持計算每天BEE（20~30kcal/kg/d)計算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0)每天所需熱量=REE×活動、發(fā)熱素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計算胰島素用量確定電解質(zhì)通過監(jiān)測，反復(fù)考慮，進(jìn)一步調(diào)整2021/5/734

NutritionalSupportTeam(Center)PatientistheKey以病人為本Physician醫(yī)師Dietitian營養(yǎng)師Pharmacist藥劑師Nurse護士2021/5/735營養(yǎng)支持途徑(route)營養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)首選，比例最大2021/5/736現(xiàn)代臨床營養(yǎng)體系2021/5/737營養(yǎng)支持的原則最大限度的促進(jìn)蛋白合成，提供代謝功能的營養(yǎng)物質(zhì)；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)糖原儲存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用新的營養(yǎng)補充劑：谷氨酰胺、精氨酸等。2021/5/738營養(yǎng)支持的方法

MethodforNutrition1、臨床營養(yǎng)支持(CLINICALNUTRITION)

是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)。2、分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）

腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）2021/5/739營養(yǎng)支持方式和途徑的選擇營養(yǎng)狀況的判斷維持營養(yǎng)治療加強營養(yǎng)治療胃腸道可有效利用否腸外營養(yǎng)是是治療時間超過2周胃、空腸造口否鼻腸管誤吸可能有無經(jīng)十二指腸或空腸鼻胃管2021/5/740臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇

NutritionRouteSelectionPrinciple當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用2021/5/7412021/5/742腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進(jìn)展公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進(jìn)行胃腸內(nèi)喂養(yǎng)。1790年，Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功。1957年，Greenstein等為宇航員開發(fā)出一種化學(xué)成分明確的飲食（Chemicallydefineddiet）腸內(nèi)營養(yǎng)，即要素飲食（elementaldiet），后來廣泛應(yīng)用于臨床。2021/5/743EN的優(yōu)點降低肝功能損害符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低2021/5/744腸粘膜屏障(gutmucosalbarrier)物理屏障：黏液層，上皮細(xì)胞更新，細(xì)胞間的緊密相連，腸蠕動；生物屏障：腸道正常菌群，400－500種，“菌膜”，產(chǎn)酸，化學(xué)屏障：消化液免疫屏障：sIgA2021/5/745內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費用↑住院時間↑GALT2021/5/746腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥經(jīng)口攝入不足或禁忌胃腸道疾病–短腸綜合征、瘺、炎癥、術(shù)前準(zhǔn)備各種營養(yǎng)不良，胃腸功能基本正常中、重度創(chuàng)傷，胃腸功能基本正常心血管疾病肝、腎功能衰竭2021/5/747EN的禁忌癥機械性和麻痹性腸梗阻重度腹瀉高排量腸外瘺？重癥急性胰腺炎（早期）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、消化道出血、頑固嘔吐嚴(yán)重吸收不良和極度衰弱的病人年齡小于3個月的嬰兒和先天性氨基酸代謝缺陷的兒童2021/5/748EN的并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉、便秘誤吸鼻飼管誤入氣管消化道穿孔/出血2021/5/749腸內(nèi)營養(yǎng)用具喂養(yǎng)導(dǎo)管

*鼻胃（腸）管

*空腸造口裝置

*胃造口裝置輸注管道

*重力輸注管道

*泵輸注管道輸注泵管飼容器

*喂養(yǎng)袋/桶2021/5/750EN組PN組累計6d氮平衡30.324.0－16.187.1*谷氨酰胺濃度593±57427±65*乳果糖/甘露醇比值0.051±0.0230.068±0.012*前白蛋白215±50194±48感染并發(fā)癥12營養(yǎng)藥費682.0±88.71865.6±275.5*腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)RCT研究結(jié)果朱明煒，韋軍民，趙旭等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-362021/5/7512021/5/7522021/5/753EN輸注方式分次推注間斷滴注連續(xù)滴注或應(yīng)用喂食泵持續(xù)泵入2021/5/754EN途徑經(jīng)口鼻胃管、胃造瘺鼻腸管、空腸造瘺2021/5/7552021/5/7562021/5/757PEG2021/5/7582021/5/7592021/5/7602021/5/7612021/5/762PNENENPN80%20%20%80%70年代90年代美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例2021/5/763中國的情況(按2000年資料)國內(nèi)PN應(yīng)用相對普及每年大約為1,000,000患者接受PN國內(nèi)EN應(yīng)用不夠普及

接受PN與EN患者約為20:1歐洲患者約為1：2.5美國患者約為1：10日本患者約為2：12021/5/7642021/5/7652021/5/7662021/5/767PN的適應(yīng)癥肯定有效：腸瘺、短腸綜合癥、胃腸道梗阻、急性腎衰、大面積燒傷、肝衰竭；緩解部分癥狀：節(jié)段性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、化療；有一定意義：大手術(shù)圍手術(shù)期、重癥胰腺炎、呼衰輔助呼吸2021/5/768PN的禁忌癥治療目的不明確或無意義心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂胃腸功能正?？蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)情況良好，輕、中度創(chuàng)傷急診手術(shù)前預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于病人受益的2021/5/769PN的輸注途徑外周靜脈中心靜脈置管3.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)2021/5/770中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長時間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護理工作；2021/5/771鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)點：部位易顯露和消毒；導(dǎo)管易固定；對活動影響少；體位：頭低足高、肩胛骨之間墊高、頭部偏術(shù)者；部位：鎖骨中點下方1－2cm；步驟：1.消毒鋪巾，無菌操作；2.局麻，1－2％利多卡因；3.朝向鎖骨內(nèi)側(cè)頭上緣；4.與胸壁成角約30°；5.進(jìn)針約4－8cm；6.置入導(dǎo)絲，再入導(dǎo)管12－14cm；7.縫合固定。術(shù)后：常規(guī)肺部聽診；X片：氣胸，導(dǎo)管位置2021/5/772鎖骨下靜脈穿刺2021/5/7732021/5/7742021/5/7752021/5/7762021/5/7772021/5/7782021/5/7792021/5/7802021/5/7812021/5/7822021/5/7832021/5/7842021/5/7852021/5/786PICC經(jīng)外周中心靜脈插管2021/5/787PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置2021/5/788PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈202