腰痛病中醫(yī)康復(fù)診療方案2

腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）康復(fù)診療2021/5/7概述腰痛病是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)，臨床上以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一類病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“腰椎間盤突出癥”屬于本病范疇，是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或脊髓，引起以腰痛、下肢放射痛為主要癥狀的疾病。

2021/5/7診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）《腰椎間盤突出癥》胡有谷主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版2021/5/7臨床表現(xiàn)臨床常見(jiàn)的十二大癥狀2021/5/7腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床分型（1）多節(jié)高位中央型椎間盤突出癥；（2）多節(jié)低位中央型椎間盤突出癥；（3）多節(jié)高位側(cè)旁型椎間盤突出癥；（4）多節(jié)低位側(cè)旁型椎間盤突出癥；（5）多節(jié)高位混合型椎間盤突出癥；（6）多節(jié)低位混合型椎間盤突出癥；（7）單節(jié)高位中央型椎間盤突出癥；（8）單節(jié)低位中央型椎間盤突出癥；（9）單節(jié)高位側(cè)旁型椎間盤突出癥；（10）單節(jié)低位側(cè)旁型椎間盤突出癥；2021/5/7腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床分型（11）高位、低位元混合加中央、側(cè)旁混合型椎間盤突出癥；（12）兒童和少年腰椎間盤突出癥；（13）老年腰椎間盤突出癥；（14）腰椎間盤經(jīng)骨突出癥；（15）多節(jié)多方向腰椎間盤突出癥；（16）極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；（17）前方腰椎間盤突出癥；（18）腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄（主椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄）；（19）腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂；（20）腰椎間盤突出癥合并更年期綜合征；2021/5/7腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床分型（21）腰椎間盤突出癥合并頸椎病；（22）腰椎間盤突出癥合并糖尿??；（23）腰椎間盤突出癥合并犁狀肌綜合征；（24）腰椎間盤源性疼痛；（25）腰椎間盤突出癥合并錐體滑脫；（26）腰椎間盤突出癥合并胸腰椎壓縮性骨折；（27）腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)（原節(jié)復(fù)發(fā)、臨節(jié)發(fā)、術(shù)后疤痕粘連、手術(shù)失敗后遺癥）；（28）腰椎間盤突出癥合并強(qiáng)直性脊柱炎；

（29）腰椎間盤突出癥合并腰三橫突綜合征。2021/5/7中醫(yī)康復(fù)方法根據(jù)腰痛的發(fā)病特點(diǎn)、進(jìn)展過(guò)程及病情輕重，分為：急性期緩解期恢復(fù)期2021/5/71.急性期以身體功能與結(jié)構(gòu)水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動(dòng)困難構(gòu)成的被動(dòng)體位為主要表現(xiàn)。此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無(wú)安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊柱顯著側(cè)凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床，坐起或站立、行走則痛劇。此期一般3天?？祻?fù)教育要先期介入并貫徹始終，被動(dòng)訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練要盡早適時(shí)介入。2021/5/71.1健康教育向患者解釋該病的病因病機(jī)，預(yù)后轉(zhuǎn)歸，解除患者的恐懼、煩躁心理。鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，并鼓勵(lì)和幫助患者在癥狀緩解后盡早離開(kāi)床面。如：告訴患者，治療后靜臥床6小時(shí)，6小時(shí)后原則上可以下床大小便、洗漱、吃飯等。只是時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)半小時(shí)等。此階段可以鼓勵(lì)和幫助患者屈腿伸腿、挪動(dòng)屁股、適當(dāng)挺腹動(dòng)腰等，以防患者長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)，造成壓瘡、血栓或加速骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。2021/5/79、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/71.2急性期的理療韓氏穴位經(jīng)皮電刺激、體位沖擊波治療利用韓氏穴位經(jīng)皮電刺激、體位沖擊波等根據(jù)分型取穴，解痙止痛。2021/5/71.3中醫(yī)微創(chuàng)治療—針刀松解經(jīng)臥床休息后癥狀無(wú)明顯改善可行針刀松解術(shù)針刀松解術(shù)需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果及體格檢查結(jié)果嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

2021/5/7多體位針刀治療床2021/5/71.3.2取穴背部相應(yīng)部位華佗夾脊穴。腎虛型，配腎俞（取穴時(shí)深至L2或L3橫突骨面）；氣滯血淤型，配痛側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、絕骨等；風(fēng)寒濕型，配腰俞穴位注射。秩邊、承扶、委中、承山、申脈等。濕熱型，配陰陵泉、足三里、豐隆透承山等。2021/5/71.3.2.1華佗夾脊及配穴體表定位2021/5/71.3.2.2華佗夾脊及配穴影像學(xué)定位2021/5/71.3.3針刀操作要點(diǎn)嚴(yán)格按針刀療法的四部進(jìn)針?lè)?，刀口線與大血管、神經(jīng)、肌肉纖維走向平行，按天、人、地三層逐層松解，淺層（天）觸激淺筋膜，疏通絡(luò)脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙；深層（地）可以直達(dá)側(cè)隱窩下的“安全三角”，實(shí)施神經(jīng)根觸及術(shù)，利用神經(jīng)受激惹后躲避作用實(shí)現(xiàn)突出物和神經(jīng)根粘連的分開(kāi)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱激發(fā)經(jīng)氣、通經(jīng)活絡(luò)。2021/5/71.3.3.1現(xiàn)場(chǎng)操作2021/5/71.3.3.2針刀進(jìn)側(cè)隱窩（正、側(cè)位）影像2021/5/71.3.4提示：針刀松解的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)①穿透黃韌帶到達(dá)側(cè)隱窩中下部—安全。

②進(jìn)針過(guò)程中起到針刺夾脊穴的作用—夾脊針灸亦治腰突癥。

③實(shí)現(xiàn)受卡壓神經(jīng)根的觸激和特定纖維隔的附著點(diǎn)的針刀松解。④刀口線的方向在進(jìn)針刀過(guò)程，要不斷變換，使其始終與說(shuō)要經(jīng)過(guò)的大血管大神經(jīng)走行方向一致。

⑤針刀穿過(guò)黃韌帶后，楔形刀頭要緊貼后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣推進(jìn)—既實(shí)現(xiàn)③的目的，又不會(huì)損傷硬膜囊。2021/5/71.4三維牽引針刀松解后待病人休息20分鐘，平穩(wěn)后行三維牽引①在1/3秒內(nèi)同步完成“成角、旋轉(zhuǎn)、快牽”三維方向的動(dòng)作；②糾正椎體間生物力的失衡；③理順椎體間組織紊亂關(guān)系；④使突出的間盤組織還納或位移；⑤最大限度地把突出物和神經(jīng)根分離，解除壓迫和刺激⑥使腰椎曲度回歸或傾向于動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。2021/5/7三維牽引的意義①與針刀松解華佗夾脊配合，擴(kuò)大粘連松解的成果，瞬間糾正椎體間力的失衡。體現(xiàn)了“針刀為主手法為輔藥物應(yīng)用器械幫助”原則。②該方法治療時(shí)間短，安全無(wú)痛苦，能提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，臨床上，我們用三維牽引床來(lái)實(shí)現(xiàn)三維瞬間牽引。2021/5/7三維牽引床在治療腰突癥中的作用①三維牽引床由微機(jī)控制。治療腰突癥時(shí)，患者俯臥其上，它的牽距、成角、轉(zhuǎn)角、擺角的度數(shù)，捆綁固定力、沖量、沖擊軌跡等均可達(dá)到精確量化適度調(diào)節(jié)，組合成多種治療方案。，整個(gè)過(guò)程一個(gè)大夫即可操作完成。

②它能夠自動(dòng)實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“斜板”正骨手法，可完成醫(yī)生用普通手法不易實(shí)現(xiàn)的某些復(fù)雜動(dòng)作，減輕了醫(yī)生的繁重體力勞動(dòng)。2021/5/7正在做三維牽引2021/5/7關(guān)于三維瞬間牽引幾個(gè)問(wèn)題1、三維瞬間牽引與其他牽引的區(qū)別：

①是定距離快牽，而非定重量快牽——具有劃時(shí)代意義

②三維方向上的三個(gè)動(dòng)作，瞬間一次性完成——易形成合力

③三維牽引床牽引時(shí)定牽引距離而不定牽引重量，牽引過(guò)程時(shí)間極短，患者治療安全無(wú)痛苦。

④不論性別差異、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離，避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過(guò)度和牽引力不足現(xiàn)象的發(fā)生。2、治療腰突癥時(shí)快牽與慢牽，那種方式更好？——三維瞬間牽引適應(yīng)證范圍內(nèi)，快牽較慢牽更好。2021/5/7臥床休息急性期應(yīng)限制活動(dòng)三天①在硬板床靜臥（可仰臥、俯臥，限制側(cè)臥）6小時(shí)。a）正常飲食，可下床大小便；b）可摩腹、揉臍、床頭慢牽、韓氏穴位經(jīng)皮電刺激、穴位注射、被動(dòng)活動(dòng)。2021/5/7臥床休息②限制活動(dòng)三天（72小時(shí)），以臥硬板床為主，可站，禁久坐。a）24小時(shí)之內(nèi)禁熱敷，摩腹揉臍，口服麻子仁丸潤(rùn)通大便，大便燥結(jié)者，番瀉葉代茶飲。b）24小時(shí)后，韓氏穴位經(jīng)皮電刺激、穴位注射、體外沖擊波、被動(dòng)活動(dòng)。c）72小時(shí)后，評(píng)價(jià)療效，降低3分以上為顯效。d）有效者進(jìn)入緩解期治療，無(wú)效者調(diào)整計(jì)劃，再次治療。2021/5/72緩解期以活動(dòng)水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動(dòng)困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動(dòng)能力障礙為更突出的表現(xiàn)?；颊呦轮派渫粗鸩綔p輕，脊柱保護(hù)性畸形明顯改善，直腿抬高幅度明顯提高，棘旁壓痛存在，但不向下肢放射，叩擊痛陰性；可短暫坐起和進(jìn)行短距離行走。此期約為發(fā)病后1-2周治療在被動(dòng)性治療基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)功能訓(xùn)練。2021/5/72.1中藥熏蒸針刀配合三維牽引72小時(shí)后（緩解期）1.辨寒熱虛實(shí)給藥，個(gè)性化處方。2.每日1-2次。3.以中藥熏蒸為主，（手法糾正脊柱生物力學(xué)不平衡按適應(yīng)癥隨時(shí)進(jìn)行），中藥熱敷靈為主要成方。2021/5/7中藥熏蒸床2021/5/7正在中藥熏蒸2021/5/72.2中藥蠟療針刀配合三維牽引治療72小時(shí)后也可選擇中藥蠟療2021/5/72.3功能訓(xùn)練—主動(dòng)鍛煉為主在疼痛癥狀初步消退后，宜盡早開(kāi)始臥位腰背肌訓(xùn)練?？稍卺t(yī)師幫助下選作挺腰訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)臀部離開(kāi)床面，維持3-5秒，還原，避免腰椎過(guò)屈或過(guò)伸的動(dòng)作，以不加重腰部疼痛為度，要質(zhì)量不要數(shù)量，鍛煉以身體微微出汗為止。2021/5/7主動(dòng)功能鍛煉—空蹬自行車2021/5/7主動(dòng)功能鍛煉—橋式鍛煉2021/5/7主動(dòng)功能鍛煉—飛燕式2021/5/72.4其他治療偏振光、海特光照射，每次20分鐘，每天1-2次針灸、推拿、拔罐、手法正脊、沖擊波，隨適應(yīng)癥適時(shí)進(jìn)行。牽引治療：腰椎慢牽，床頭下肢牽引，床頭骨盆牽引等。2021/5/72.5其他治療—中藥治療ａ）腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰腿發(fā)涼，少氣懶言，面色晄白，小便清長(zhǎng)，口淡不渴，舌淡，脈沉細(xì)。方用：桂附地黃丸ｂ）肝腎虧虛：腰腿酸痛綿綿，筋馳乏力，勞則筋縱，靜臥則減輕，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。方用：六味地黃丸，杞菊地黃丸ｃ）淤血阻絡(luò)：痛有定處，晝輕夜重，咳嗽引起加劇，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。方用：血府逐淤湯ｄ）筋脈失養(yǎng)，氣血不運(yùn)：患側(cè)肢體肌肉萎縮，乏力，多汗或無(wú)汗，喜揉喜溫，苔薄白，脈濡緩。方用：補(bǔ)陽(yáng)還五湯2021/5/73恢復(fù)期以參與水平障礙為主，臨床上雖然日常生活活動(dòng)能力顯著改善，但難以參加正常的工作學(xué)習(xí)及社會(huì)活動(dòng)。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍痠脹、麻木、不適，勞累后上述癥狀加重。此期約為發(fā)病1周以后。治療逐漸過(guò)度到以主動(dòng)功能訓(xùn)練為主，輔以被動(dòng)性治療。形成相對(duì)穩(wěn)定的康復(fù)方案和康復(fù)計(jì)劃。出院，繼續(xù)執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，每半月復(fù)查，隨訪45天。若某些康復(fù)鍛煉計(jì)劃適合該病人的社會(huì)角色，囑病人可把該行為帶入生活，形成習(xí)慣。2021/5/73.1恢復(fù)期教育a）形成新的良好的生活規(guī)律，改變既往影響病情康復(fù)的生活和工作習(xí)慣。杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項(xiàng)目