診斷步驟與病歷書寫2

診斷方法與病歷編寫2021/5/71診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動(dòng)進(jìn)行分析綜合，邏輯推理的過(guò)程只有正確的診斷，才有正確的治療從現(xiàn)在開始，畢生努力完善的過(guò)程2021/5/72一、診斷步驟

2021/5/73（一）搜集資料(真實(shí)、系統(tǒng)而全面）病史采集：真實(shí)、完整體格檢查：邊查邊問(wèn)、邊想邊查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：合理選擇、正確判斷2021/5/74（二）綜合資料，初步診斷歸納整理：去粗取精，去偽存真，由表及里分析綜合：

醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷：

進(jìn)一步診斷的前提，治療的方向

2021/5/75（三）驗(yàn)證或修正診斷病情發(fā)展、變化新的檢查結(jié)果治療效果2021/5/76二、臨床思維方法臨床實(shí)踐反復(fù)細(xì)致的問(wèn)診、體檢、診療操作科學(xué)思維將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個(gè)體疾病的邏輯推理的過(guò)程2021/5/77（一）方法透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)由癥狀到疾病抓主要矛盾分清主次由一般到特殊客觀全面避免片面、主觀2021/5/78（一）疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性（二）有哪些主要癥狀和異常體征、說(shuō)明哪些病理和功能變化（三）根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況2021/5/79（二）臨床思維的基本原則實(shí)事求是“一元論”先考慮常見病多發(fā)病首先考慮器質(zhì)性疾病先考慮可治性疾病簡(jiǎn)化思維程序2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711（三）常見誤診漏診的原因病史資料不完整、不確切檢驗(yàn)結(jié)果有誤先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏2021/5/712三、臨床診斷

2021/5/713根據(jù)以上分析判斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷對(duì)于比較復(fù)雜的疾病，列出可能產(chǎn)生這些異常現(xiàn)象的疾病排除一些證明不足的疾病，找出一個(gè)或兩個(gè)可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進(jìn)行治療并提出進(jìn)一步檢查的措施2021/5/714（一）建立診斷時(shí)應(yīng)注意的原則1.一元論：最好能用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部臨床現(xiàn)象，可有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，亦不能忽略少見病3.應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病

2021/5/715（二）分析判斷過(guò)程中注意的問(wèn)題現(xiàn)象與本質(zhì)

癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象不同的疾病可有相同的癥狀或體征

同一疾病亦可有不同的癥狀與體征2021/5/7162.局部與整體

一個(gè)癥狀或體征既可是局部病變

也可能是系統(tǒng)或全身性病變?cè)诰植康谋憩F(xiàn)

兩者可以互相轉(zhuǎn)變3.共性與個(gè)性重視疾病的特殊性，也要重視一般性4.動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化

2021/5/717（三）診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)反映病人全部疾病病因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷

疾病的分型分期診斷并發(fā)癥診斷伴發(fā)病的診斷2021/5/718多種疾病，則應(yīng)分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后2021/5/719例一：1.風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級(jí)）

心房纖顫

2.慢性扁桃體炎（雙側(cè)）2021/5/720例二：1.慢性支氣管炎

2.阻塞性肺氣腫

3.慢性肺原性心臟病

心力衰竭度（心功能不全級(jí)）

4.肺性腦病

5.齲齒

2021/5/721有的疾病一時(shí)既查不清病因，這時(shí)可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫癥狀待查，并注明初步考慮的疾病發(fā)熱等查：腸結(jié)核？腸傷寒血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤2021/5/722（四）最后診斷－確診隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)應(yīng)不斷地深入，如病情與初步診斷不符應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷

2021/5/723第二十章病歷書寫病歷是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過(guò)的醫(yī)療記錄。包括入院病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄和出院記錄等2021/5/724一、病歷的重要性醫(yī)療教學(xué)科研的原始資料，也是法律文件診斷、治療、預(yù)后判斷及預(yù)防的重要依據(jù)再患病時(shí)協(xié)助診斷和治療的重要參考資料病歷編寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)生最主要的基本功之一2021/5/725二、病歷書寫要求和注意事項(xiàng)真實(shí)客觀格式規(guī)范語(yǔ)言精煉，用詞準(zhǔn)確，條理清晰全面系統(tǒng)2021/5/726注意事項(xiàng)：一律用藍(lán)墨水鋼筆書寫，字體端正清楚，不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼2021/5/727三、病歷書寫的內(nèi)容及格式入院病歷入院記錄病程記錄交接班記錄會(huì)診記錄手術(shù)記錄門診病歷各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等）轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄出院記錄死亡記錄2021/5/728（一）入院病歷

姓名單位

性別職業(yè)（工種）

年齡住址

婚姻入院日期

籍貫（省、市、縣）記錄日期

民族病史敘述者

2021/5/729

主訴：主要癥狀+時(shí)間現(xiàn)病史：主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)去史：健康狀況，曾患疾病，藥物過(guò)敏及手術(shù)外傷史

系統(tǒng)復(fù)習(xí)

傳染病史××××××××××

呼吸系統(tǒng)×××××××××2021/5/730個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史2021/5/731體格檢查體溫脈搏呼吸血壓一般狀況皮膚粘膜淺表淋巴結(jié)頭顱及器官頸部胸部肺、心腹部腹腔、肝、膽、脾、腎、膀胱肛門外生殖器脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)2021/5/732實(shí)驗(yàn)室及器械檢查2021/5/733小結(jié)簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，陽(yáng)性體檢結(jié)果，重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果————診斷依據(jù)2021/5/734

診療計(jì)劃初步診斷

1.××××1.(本科主要疾病)

2.××××2.(本科次要疾病)

3.××××3.(他科疾病)

住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名

最后診斷

1.(本科主要疾病)

2.(本科次要疾病)

3.(他科疾病)

住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名2021/5/735（二）入院記錄首次病程記錄書寫要求1.摘要記述一般資料2.主訴3.簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、重要的既往史4.體檢5.診斷及簡(jiǎn)要診療計(jì)劃2021/5/736（三）病程記錄書寫要求（1）自覺癥狀，病情變化，體檢及化驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析（2）中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫(yī)的觀察分析等2021/5/737

（3）新診斷或原診斷修改的根據(jù)，病情特殊變化的判斷，處理及后果（4）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師查房巡診或會(huì)診時(shí)意見，應(yīng)詳細(xì)如實(shí)的加以記錄（5）行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，患者家屬或單位負(fù)責(zé)人所提供的重要事項(xiàng)

2021/5/738

（6）一切手術(shù)診療記錄，應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（討論）手術(shù)記錄（包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見、病人術(shù)中情況）及術(shù)后（7）每一階段檢查或治療后的小結(jié)，交接班記錄（8）患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變，診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記錄出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐2021/5/739（四）病史小結(jié)（階段小結(jié)）對(duì)住院時(shí)間達(dá)一個(gè)月的病人，要定期做出階段小結(jié)，包括階段病情和診治情況，目前病人的情況及診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃

2021/5/740（六）交接班記錄

交接班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要介紹入院情況，目前的主要病情及診療中注意事項(xiàng)，計(jì)劃進(jìn)行而未能完成的診療計(jì)劃接班記錄緊接交班記錄后書寫，要向患者直接了解病情，復(fù)習(xí)病歷及治療情況，進(jìn)行體格檢查，病情演變，診療中存在問(wèn)題，診療計(jì)劃2021/5/741（七）轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡等）入院情況：簡(jiǎn)要病史、重要體征、檢查結(jié)果初步診斷：治療經(jīng)過(guò)、病情變化、轉(zhuǎn)科理由轉(zhuǎn)科診斷：目前病情、治療情況、注意事項(xiàng)2021/5/742（五）門診病歷一般情況過(guò)敏史就診時(shí)間主訴現(xiàn)病史既往史體檢初步診斷2021/5/743病案分析男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來(lái)越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí)前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村，以往沒作過(guò)系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無(wú)類似病史。2021/5/744查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，刺激右側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界