炎癥性腸病課件2

炎癥性腸病

炎癥性腸?。↖BD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病(CD)。

前者是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開(kāi)始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。

3.鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

4.粘膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見(jiàn)粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。

5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn)。

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。1．根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。2．根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診斷本病。3．臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4．臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無(wú)典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。5．初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。

一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。

9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:11PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化

2.臨床嚴(yán)重程度：

可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便；體溫>37.5℃；脈搏>90次/分；血紅蛋白(Hb)<l00g/L；血沉>30mm/h。UC的癥狀程度分級(jí)癥狀輕度重度

腹瀉<=4次/d>=6次/d便血少或無(wú)多結(jié)腸炎范圍直腸或直乙腸廣泛或全結(jié)腸發(fā)熱無(wú)>=38度血沉<30mm/h>30mm/h血清白蛋白正常減低3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸。4.病情分期：可分為活動(dòng)期和緩解期。5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。Rachmilewitz了UC的臨床活動(dòng)性指數(shù)（CAI）評(píng)估系統(tǒng)（1998＜＝4為緩解）指標(biāo)記分指標(biāo)記分每周糞便次數(shù)

一般1

＜18次0

差218－351

很差336－602腹痛／絞痛

＞603

無(wú)0糞便中帶血

輕1

無(wú)0

中2

少2

重3

多4因結(jié)腸炎而致體溫升高癥狀綜合評(píng)估37－380

良好0

＞383指標(biāo)記分指標(biāo)記分腸外表現(xiàn)

血管型分布并發(fā)癥

正常0

虹膜炎3

模糊1

結(jié)節(jié)性紅斑3

完全消失2

關(guān)節(jié)炎3

粘膜變脆（易受損）實(shí)驗(yàn)性檢查

無(wú)0

血沉＞50mm/h1

輕度增加強(qiáng)團(tuán)結(jié)（接觸出血）2

＞100mm/h2

明顯增加（自發(fā)性出血）4血紅蛋白＜100g/L4

粘膜損害（粘液、纖維素、滲出物、糜爛、潰瘍）內(nèi)鏡指數(shù)

無(wú)0

顆粒感

輕2

無(wú)0

明顯4

有2診斷步驟根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時(shí)應(yīng)作下列檢查。

1．大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)檢查。

2．結(jié)腸鏡檢查，兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢查。

3．鋇劑灌腸檢查可酌情使用。

4．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等，有助于確定疾病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度。診斷舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結(jié)腸受累、活動(dòng)期。療效標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。2.有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。3.無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無(wú)改善?？肆_恩病(CD)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。2.影像學(xué)檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時(shí)可結(jié)合進(jìn)行。可見(jiàn)多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。3.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見(jiàn)節(jié)段性、非對(duì)稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。4.活檢：可見(jiàn)裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及粘膜下層增寬。5.切除標(biāo)本：可見(jiàn)腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見(jiàn)透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。

世界衛(wèi)生組織（WH0）結(jié)合CD的臨床、X線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)，推薦了6個(gè)診斷要點(diǎn)（見(jiàn)表1）。表1WHO推薦的CD診斷要點(diǎn)

項(xiàng)目`

臨床表現(xiàn)

X線表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變

+++②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍

+++③全壁性炎癥病變+（腹塊）+（狹窄）+（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞(Behcet)病等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷CD。1．具有WH0診斷要點(diǎn)①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診。2．根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)符合，可以診斷為本病。3．根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，可以擬診為本病。4．臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)安排進(jìn)一步檢查。5．初發(fā)病例、根據(jù)臨床、影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢改變難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3～6個(gè)月。與腸結(jié)核混淆不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療，以觀后效。

疾病的活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍及并發(fā)癥診斷成立后，應(yīng)列出疾病的活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥。1.活動(dòng)度：CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效。臨床上采用較為簡(jiǎn)便實(shí)用的Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)化CDAI)（見(jiàn)表2）。表2簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；>9分為重度活動(dòng)期

1．一般情況

0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛0：無(wú)；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉

稀便每日1次記1分

4．腹塊(醫(yī)師認(rèn)定)

0：無(wú)；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)

每個(gè)1分

2.嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出?？蓪o(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。3．病變范圍，參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。4．全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。診斷舉例CD小腸型、中度、活動(dòng)期、肛周膿腫。療效標(biāo)準(zhǔn)1．臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥趨于穩(wěn)定。2．有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕。3．無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果無(wú)改善。附：CD與腸結(jié)核的鑒別診斷一、臨床特點(diǎn)1．如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD。2．如伴其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應(yīng)多考慮腸結(jié)核。

二、病理活檢

CD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無(wú)干酪樣壞死。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖。

對(duì)鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。治療

UC在西方國(guó)家相當(dāng)常見(jiàn)，患病率高達(dá)35～100/105，其診斷、治療已形成規(guī)范。國(guó)內(nèi)近年有關(guān)UC的報(bào)道明顯增加，累計(jì)病例己超過(guò)2萬(wàn)例，需要形成我國(guó)自己的治療規(guī)范，并在實(shí)踐中不斷完善。一、UC處理的原則性意見(jiàn)

1．確定UC的診斷：從國(guó)情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎；對(duì)疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用類固醇激素。2．掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。3．參考病程和過(guò)去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過(guò)程中的毒副作用，隨時(shí)調(diào)整治療。5．判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。6．綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營(yíng)養(yǎng)、支持、心理及對(duì)癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。二、治療方法活動(dòng)期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。

1.活動(dòng)期UC的處理重度中度輕度手術(shù)環(huán)孢素靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素氨基水楊酸制劑口服激素氨基水楊酸制劑2．緩解期UC的處理

癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論，但至少應(yīng)維持1年，近年來(lái)愈來(lái)愈多的作者主張長(zhǎng)期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過(guò)渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺Ｋ?、癌變的監(jiān)測(cè)

對(duì)病程8～10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎患者及病程30～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，至少兩年1次。對(duì)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，克羅恩病(CD)

CD在西方國(guó)家相當(dāng)常見(jiàn)，患病率約為10～100/l0５，其診斷、治療已形成規(guī)范。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的CD病例不斷增多，需要形成我國(guó)自己的治療規(guī)范。CD的治療原則上可參照UC，但CD嚴(yán)重度和活動(dòng)性的確定不如UC明確，病變部位和范圍差異較大，在此，僅提出以下處理的原則性意見(jiàn)。一、CD處理的原則性意見(jiàn)

1．CD治療的目的是控制發(fā)作，維持緩解。由于治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)。2．確定CD的診斷：從國(guó)情出發(fā)，應(yīng)盡量排除"有因可查"的感染性腸炎、腸道淋巴瘤、Behcet病及缺血性結(jié)腸炎等；與腸結(jié)核混淆不清時(shí)，應(yīng)先按腸結(jié)核作診斷性治療l～3個(gè)月，觀察療效；擬診為CD者，可按CD的原則處理。3．掌握分