窄QRS波心動(dòng)過速概述、分類和鑒別診斷

窄QRS波心動(dòng)過速

概述、分類和鑒別診斷2021/5/71概述窄QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉2021/5/72概述房速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房撲隱匿性房室折返性心動(dòng)過速前傳－經(jīng)房室結(jié)2021/5/73窄QRS心動(dòng)過速類型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：30-40%房性心動(dòng)過速（AT）：

5-10%概述2021/5/74概述窄QRS波心動(dòng)過速分類

根據(jù)房室結(jié)參與的程度：房室結(jié)依賴性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT

根據(jù)心電圖RP關(guān)系

短RP心動(dòng)過速：AVRT、AVNRT（S-F）長(zhǎng)RP心動(dòng)過速：AT、ST、PJRT、AF

2021/5/75幾種常見的

窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別要點(diǎn)2021/5/76幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）2021/5/77幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）2021/5/78房性心動(dòng)過速2021/5/79房性心動(dòng)過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數(shù)為折返機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711無休止性房速少見危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙形成心動(dòng)過速性心肌病——異常自律性房性心動(dòng)過速2021/5/712起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部房性心動(dòng)過速2021/5/713應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動(dòng)過速不終止

房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過速未終止房性心動(dòng)過速2021/5/714房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響。房性心動(dòng)過速2021/5/715

房速心電圖上可見warming-up和

cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。

-------非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)

V-A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動(dòng)過速2021/5/716房速時(shí)心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動(dòng)順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心動(dòng)過速2021/5/717房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動(dòng)過速2021/5/718

房性心動(dòng)過速根據(jù)P波形態(tài)定位2021/5/719房性心動(dòng)過速根據(jù)P波形態(tài)定位2021/5/720根據(jù)P波形態(tài)定位房性心動(dòng)過速2021/5/7212:1房撲2021/5/7222021/5/7232:1房撲的特點(diǎn)Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長(zhǎng)RP’間期”，實(shí)際上是長(zhǎng)RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)2021/5/724鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。

靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等2:1房撲的特點(diǎn)2021/5/725房撲伴2：1傳導(dǎo)

2:1房撲的特點(diǎn)2021/5/726房撲2:1傳導(dǎo),屏氣后呈3:1和4:1傳導(dǎo),可見F波2:1房撲的特點(diǎn)2021/5/727上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)2021/5/728房室結(jié)折返性心動(dòng)過速2021/5/729房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1.最常見的室上性心動(dòng)過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路2021/5/730折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?021/5/731心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT2021/5/732一、慢-快型AVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖?021/5/733一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

2021/5/7342021/5/7352021/5/736快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的特點(diǎn)二、快慢型AVNRT

少見，占AVNRT的4％，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——

快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過速2021/5/737二、快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置2021/5/738三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

1.罕見

2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置

3.P波幾乎位于RR間期1/2

2021/5/739

(1)患者年齡偏低，多見于兒童和青少年(2)心動(dòng)過速的頻率相對(duì)比房速或PJRT慢

(3)常因房早或竇率增快而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)有房室結(jié)依賴性

(4)心動(dòng)過速伴有房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速可能不終止，這一現(xiàn)象說明心室不是該心動(dòng)過速的必需成分

(5)心室刺激可見室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的特點(diǎn)2021/5/740房室折返性心動(dòng)過速2021/5/741預(yù)激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%2021/5/7421.順向型房室折返性心動(dòng)過速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)2021/5/7432021/5/744慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速

慢旁路引起的長(zhǎng)RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT），可能是最常見的長(zhǎng)RP室上速。(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作2021/5/745較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/5/746較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/5/747(3)靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí)間常常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/5/748

(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。(6)心動(dòng)過速依賴心房、心室的參與。(7)小劑量的ATP（0.1－0.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄?。慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/5/749一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/5/750小結(jié)窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別

（1）P波位置（2）P－QRS關(guān)系（3）發(fā)作與終止形式（4）心內(nèi)電生理檢查要細(xì)心房室刺激、激動(dòng)順序、重整與拖帶、RS2刺激2021/5/751心電圖的鑒別診斷作用2021/5/752心電圖的鑒別診斷作用由于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速的前傳支均沿房室結(jié)下傳，因此QRS波的形態(tài)及時(shí)限無鑒別價(jià)值心動(dòng)過速的頻率、電交替現(xiàn)象的鑒別價(jià)值有限2021/5/753根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件2021/5/754根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件2021/5/755

對(duì)比竇律與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之間.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根據(jù)P波的位置短RP長(zhǎng)RP伴I°房速2021/5/7562.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）2021/5/757短RP長(zhǎng)RP根據(jù)P波的位置伴I°房速2021/5/7583.前50%有2種心動(dòng)過速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：

*

RP間期<70ms:房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）

*

RP間期>70ms:房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）根據(jù)P波的位置2021/5/759應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置2021/5/760IIIIIII根據(jù)P波的位置2021/5/761IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟2021/5/762房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。體表心電圖（1）常無法看到逆行P波（2）在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波根據(jù)P波的位置2021/5/763房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號(hào)左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立

（或表現(xiàn)高尖T波）。右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。根據(jù)P波的位置2021/5/7644.后50%（長(zhǎng)RP）心動(dòng)過速5種

竇性心動(dòng)過速竇房折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT）2:1心房撲動(dòng)

根據(jù)P波的位置2021/5/765根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件2021/5/766P:QRS=1

所有心動(dòng)過速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系2021/5/767根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系2021/5/7681.P波形態(tài)：

心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。

ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)

直立：右房上部房速、竇速、竇房折返性心動(dòng)過速

倒置：低位房速、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速后間隔旁道根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系2021/5/769根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件2021/5/7701.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：

AT、ANVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況2021/5/771心動(dòng)過速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式2021/5/772根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件2021/5/773有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化房速、不良竇速等其他－動(dòng)態(tài)心電圖2021/5/774其他－食道調(diào)搏1.有助于識(shí)別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系2021/5/775典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長(zhǎng)60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長(zhǎng)>60msS1R跳躍延長(zhǎng)>60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種S1R1之差>60ms。其他－食道調(diào)搏2021/5/776其他－食道調(diào)搏2021/5/777隱匿性旁道其他－食道調(diào)搏2021/5/778心內(nèi)電位圖：觀察竇律或心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序心房、心室刺激:

分級(jí)遞增,程序刺激特殊心臟刺激方法:

拖帶RS2刺激藥物：

ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激:

刺激咽部壓迫眼球屏氣心內(nèi)電生理檢查2021/5/779窄QRS波心動(dòng)過速的特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見終止心動(dòng)過速可見QRS波電交替罕見常見（特別是快頻率）罕見P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù)向根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)P波寬度窄根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)差異性傳導(dǎo)少見常見少見2021/5/780窄QRS波心動(dòng)過速診斷步驟步驟表現(xiàn)診斷存在二度房室阻滯心房率>250bpm心房率<250bpm房撲房速Q(mào)RS波交替無有不確定AVRTP波位置PR>RPP波與R波相融PR<RPAVRTAVNRTAT、PJRT額面P波電軸向上低位房速、間隔旁路橫面P波電軸右向左左向右右房房速、右側(cè)旁路AVRT左房房速、左側(cè)旁路AVRT2021/5/781病例分析2021/5/782病例一患者，男，52歲，陣發(fā)心悸

8年，發(fā)作時(shí)心電圖－室上速每次發(fā)作異搏定有效HR170bpm2021/5/783病例一2021/5/784病例一HR154bpm2021/5/785病例一AT？PJRT？AVNRT（F-S）?2021/5/786EAA2021/5/787終止逆?zhèn)?021/5/788心室刺激誘發(fā)PJRT？AVNRT？AT？2021/5/789室早終止PJRT？AVNRT？2021/5/790病例2長(zhǎng)RP心動(dòng)過速2021/5/7912021/5/792快速心室刺激未影響心房頻率房速2021/5/793病例3PJRT？AT？AVN