脂肪肝診治現(xiàn)狀

脂肪肝診治現(xiàn)狀2021/4/261第一節(jié)脂肪肝概述肝內(nèi)脂肪含量超過肝臟濕重的5％肝組織切片HE或脂肪染色，光鏡下每單位面積見1/3以上肝細胞內(nèi)有脂滴存在發(fā)病率高達10％主要為脂肪酸及甘油三脂沉積主要病因：肥胖、酗酒、糖尿病、藥物和毒物、家族性代謝病、慢性缺氧等大多數(shù)預后較好2021/4/262分類按組織學分類單純性脂肪肝非酒精性脂肪肝脂肪性肝纖維化脂肪性肝硬化2021/4/263分類按肝細胞內(nèi)脂滴的大小分類小泡性脂肪肝<5um,主要病因大泡性脂肪肝>25um主要病因按病因分類酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝2021/4/264第二節(jié)非酒精性脂肪肝（NAFH）病因：肥胖、糖尿病、高脂血癥發(fā)病機制：脂質(zhì)攝入異常線粒體功能障礙肝細胞合成增多VLDL合成或分泌減少二次打擊：胰島素抵抗－－肝細胞內(nèi)脂質(zhì)堆積活性氧－－脂質(zhì)過氧化，細胞因子產(chǎn)生和Fas配體誘導氧化應激和脂質(zhì)過氧化損傷是向NASH發(fā)展的關(guān)鍵2021/4/265

臨床表現(xiàn)

急性小泡性脂肪肝：少見，重癥，肝腦、腎衰、DIC,最后死于腦水腫和腦疝慢性大泡性脂肪肝：起病隱匿，良性經(jīng)過，中老年，男性多，肝大占75％2021/4/266實驗室檢查急性脂肪肝：血糖下降，血氨和FFA顯著升高慢性脂肪肝：轉(zhuǎn)氨酶、ALP、r－GT、CRP輕度升高；轉(zhuǎn)氨酶升高不超過正常的2－4倍，如明顯升高提示并發(fā)NASH；其它2021/4/267B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，遠場回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)果顯示不清；3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯像示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項及第2~4項中一項為輕度脂肪肝;具備上述第1項及第2~4項中兩項為中度脂肪肝；具備上述第1項及2~4項中兩項和第5項為重度脂肪肝2021/4/268CT診斷

輕度:彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1，但大于0.7中度:彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于0.7，但大于0.5重度:彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于0.52021/4/269臨床診斷標準1.無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/wk(女性小于70g/wk)；2.除外病毒性肝炎、藥物性肝炎、全胃腸道外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾?。?.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性征象；4.可有體重超重、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合相關(guān)組分；5.血清轉(zhuǎn)氨酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常上限），通常以ALT升高為主；6.肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；7.肝活檢組織學改變符合脂肪肝肝病的病理學診斷標準。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3臨床分型標準非酒精性單純性脂肪肝

凡具備下列第1~2項和第3或第4項中任何一項者即可診斷：1.具備臨床診斷標準1~3項；2.肝功能檢查基本正常；3.影像學表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準；4.肝臟組織學表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準。2021/4/2612臨床分型標準非酒精性單純性脂肪肝炎（NASH）凡具備下列第1~3項或第1和第4項者即可診斷1.具備臨床診斷標準1~3項；2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；3.影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準；4.肝臟組織學表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準。2021/4/2613臨床分型標準NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第1~2項或第3或第4項中任何一項即可診斷1.具備臨床診斷標準1~3項；2.存在多元代謝紊亂和（或）脂肪肝病史；3.影像學表現(xiàn)符合肝硬化診斷標準；4.肝臟組織學表現(xiàn)符合肝硬化炎診斷標準，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱匿性肝硬化。2021/4/2614治療一、脂肪肝的防治：尋找并驅(qū)除病因和誘因1.調(diào)整飲食2.控制體重3.改善胰島素抵抗和控制糖尿病4.調(diào)整血脂紊亂5.其他2021/4/2615治療二、阻止慢性肝病發(fā)展1.抗氧化劑：GSH前體、維生素E、水飛薊素、?；撬?、趨鐵療法等；2.減少肝臟脂質(zhì)沉積：熊去氧膽酸、吉非羅齊等；3.抗炎治療：甲硝唑、多粘菌素、乳果糖等；4.中醫(yī)中藥三、肝移植治療終末期肝病2021/4/2616第三節(jié)酒精性脂肪性肝病病因：酒精發(fā)病機制：

1.乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛有直接肝毒性，而且可作為新抗原誘導細胞和體液免疫，導致肝細胞受到免疫性損害；2.乙醇代謝的耗氧過程導致肝小葉中央?yún)^(qū)缺氧；3.乙醇代謝過程消耗NAD而使NADH增加，導致依賴NAD的生化反應減弱而依賴NADH的生化反應增高，這一肝內(nèi)的代謝紊亂可能與高脂血癥與脂肪肝有關(guān)；4.肝臟微循環(huán)紊亂和低氧血癥導致肝損害進一步加重2021/4/2617臨床表現(xiàn)大部分無癥狀；肝臟癥狀（10%）；胃腸道癥狀（35%）；其它癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)；體征可正常，部分可有肝大、黃疸、腹水表現(xiàn)。2021/4/2618實驗室檢查血清AST和ALT：AST增高較ALT明顯，AST/ALT>1；r-GT：70%患者增高，長期酗酒r-GT增高較AST更顯著；戒酒后4周r-GT、AST均降低約50%；肝纖四項：透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、III型前膠原、IV型膠原；肝活檢2021/4/2619診斷酒精性肝病臨床診斷標準：1.有長期飲酒史：一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d,女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量男性≥80g/d。酒精量換算公式：g=飲酒量（ml）X酒精含量（%）x0.8

2.臨床癥狀：無特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、乏力、納差黃疸等表現(xiàn)；2021/4/2620診斷酒精性肝病臨床診斷標準：3.ALT、AST、GGT、MCV等指標升高，禁酒后這些指標明顯下降，AST/ALT>2有助于診斷；4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)；5.排外嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損害等符合1、2、3和5或1、2、4和5條可診斷酒精性肝病，僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病2021/4/2621診斷---臨床分型診斷輕癥酒精性肝?。焊闻K生化、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、AST和GGT升高，可有TBIL增高。酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊，可根據(jù)飲酒史、血清纖維化指標、GGT等聯(lián)合檢測，病理學檢查有纖維化表現(xiàn)。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)、血清生化指標及影像學的改變，病理學檢查有肝硬化表現(xiàn)。2021/4/2622治療及早發(fā)現(xiàn)酒精中毒征象戒酒營養(yǎng)支持治療糖皮質(zhì)激素美他多辛多烯磷脂酰膽堿秋水仙堿2021/4/2623治療抗氧化劑已酮可可堿丙硫氧嘧啶抗內(nèi)毒素制劑肝移植2021/4/2624臨床與預后影響因素：

是否繼續(xù)飲酒；大腦、胰腺等肝外器官受累程度；是否發(fā)展為肝硬化；是否合并HBV和或HCV感染。2021/4/26259、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2