支氣管哮喘及藥物講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！支氣管哮喘及藥物22021/8/12概述支氣管哮喘(bronchialasthma)簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘,是一種慢性氣道炎癥性疾患.其中許多細(xì)胞參與其反應(yīng)(嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,t淋巴細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,氣道上皮細(xì)胞等) 在易感人群中這種炎癥會(huì)造成反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶和咳嗽,尤其在夜間/或清晨發(fā)作加劇.通常在胸肺部聽(tīng)到哮鳴音.這種癥狀與氣道受限有關(guān).經(jīng)治療后至少可部分逆轉(zhuǎn).32021/8/12流行病學(xué)全球有1.6億患者,各國(guó)患病率1%----13%不等,我國(guó)的患病率為1%----4%,13至14歲兒童的患病率為3%----5%.兒童患病率大于青壯年,老年人群的患病率有增高趨勢(shì).成人男女患病率大致相同.發(fā)達(dá)國(guó)家患病率高于發(fā)展中國(guó)家,城市高于農(nóng)村,約40%的患者有家族史.隨著現(xiàn)代免疫學(xué)分子生物學(xué)的發(fā)展,近十余年來(lái)有關(guān)支氣管哮喘的基礎(chǔ)與臨床防治研究得到飛速發(fā)展,特別是通過(guò)對(duì)引起氣道高反應(yīng)性的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的各種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用,可能是今后支氣管哮喘治療的研究方向.42021/8/12

病因復(fù)雜且易反復(fù)發(fā)作,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種基因遺傳性病癥,是受內(nèi)外因遺傳因素及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果.1.遺傳因素過(guò)去認(rèn)為哮喘是一種單基因遺傳疾病,近年的研究則認(rèn)為它是一種多基因遺傳病;是位于不同染色體上多對(duì)致病基因共同作用所致,由若干微小效應(yīng)累積作用的致病基因構(gòu)成了遺傳因素.遺傳因素在哮喘患病中的作用大小取決于遺傳度的高低,遺傳度越高則遺傳因素在發(fā)病中作用越大.52021/8/12

病因2.激發(fā)因素花粉,塵螨,真菌,動(dòng)物皮毛脫屑,煙霧,青霉素及有害氣體及職業(yè)性吸入物等等.3.藥物有些藥物可引起哮喘發(fā)作如:普萘洛爾,阿司匹林,抗生素,菌苗,抗毒血清,酶制劑.4.氣候氣溫,氣壓,濕度或空氣中離子變化與哮喘發(fā)作有一定的關(guān)系.空氣中陰離子增多可使哮喘緩解.5.感染呼吸道感染如病毒,細(xì)菌,真菌等均可誘發(fā)或加重哮喘.6.運(yùn)動(dòng)部分哮喘病人在劇烈運(yùn)動(dòng)停止后約2---5min,可引起哮喘發(fā)作,多在30----60min內(nèi)自行緩解.發(fā)病機(jī)制尚不明了.7.食物如魚(yú)類(lèi),蝦蟹,蛋類(lèi),牛奶等.嬰兒最常見(jiàn),隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率遞減.8.精神因素情緒激動(dòng),緊張不安等因素可致哮喘發(fā)作.62021/8/12發(fā)病機(jī)制目前機(jī)制不完全清楚.變態(tài)反應(yīng),氣道炎癥,氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)因素極其相互作用被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切.(一)免疫學(xué)機(jī)制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液(抗體)介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫,均參與哮喘的發(fā)病.抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活t細(xì)胞,活化的輔助性t細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素進(jìn)一步激活b淋巴細(xì)胞,后者合成特異性ige并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的ige受體.若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi),可與結(jié)合在細(xì)胞表面的ige交聯(lián),使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等.

根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間可分為:速發(fā)型哮喘反應(yīng),遲發(fā)型哮喘反應(yīng)和雙相型哮喘反應(yīng).72021/8/12發(fā)病機(jī)制(二)氣道炎癥氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì).啟動(dòng)機(jī)制為

1.活化的th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,可以直接激活肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞,使之在氣道浸潤(rùn)和聚集.2.各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞,后者分泌內(nèi)皮素-1及基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長(zhǎng)因子,以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞,使之增殖而引起氣道重塑

3.由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位,加重了氣道炎癥過(guò)程.82021/8/12發(fā)病機(jī)制(三)氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng),是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素.目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一.(四)神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié),支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配.92021/8/12病理

支氣管壁增厚,黏膜腫脹充血形成皺襞,黏液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張.鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞,肺泡巨嗜細(xì)胞,噬酸性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn).氣道粘膜下組織水腫,微血管通透性增加,支氣管內(nèi)分泌物貯留.哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,表現(xiàn)為支氣管平滑肌基層肥厚,氣道上皮細(xì)胞下纖維化,基底膜增厚等,導(dǎo)致氣道重構(gòu)和周?chē)谓M織對(duì)氣道的支持作用消失.102021/8/12

環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞,細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及炎癥介質(zhì)互相作用上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子112021/8/129、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:01:5317:01:5317:012/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:01:5317:01Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。17:01:5317:01:5317:01Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2317:01:5317:01:53February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:01:53下午17:01:532月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:01下午2月-2317:01February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:01:5317:01:5303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:01:53下午5:01下午17:01:532月-23臨床表現(xiàn)癥狀伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽.癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作,經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,用支氣管舒張藥或自行緩解.在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一.青少年常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性哮喘體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長(zhǎng).但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作,哮鳴音可不出現(xiàn).132021/8/12診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽.多與接觸變應(yīng)原,冷空氣,物理,化學(xué)性刺激,病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān).2.發(fā)作時(shí)兩肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng).3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息,氣急,胸悶和咳嗽.5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng):

支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;晝夜pef變異率≥20%符合1----4條或4,5條者,可以診斷為支氣管哮喘142021/8/12支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作期氣促,咳嗽,胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致.哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一,病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估,以便給予及時(shí)有效的緊急治療.慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒(méi)有急性發(fā)作,但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀.根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情程度分為四級(jí).緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀,體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持4周以上.152021/8/12哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘輔助呼吸機(jī)活動(dòng)常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音散在呼吸末期響亮,彌散響亮彌散減弱乃至無(wú)脈率(次/分)<100次/分鐘100—120次/分>120次/分鐘>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則奇脈(收縮壓下降)無(wú)(10mmhg)可有(10—25mmhg)常有(25mmhg)無(wú)使用β2受體激動(dòng)劑>80%60%---80%<60%或100l/分鐘或作用時(shí)間<2小時(shí)后pef預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%Ph------------降低降低Pao2正常60---80mmhg<60mmhgPaco2<45mmhg≤45mmhg>45mmhgSao2>95%91%---95%≤90%162021/8/12哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí)

分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇癥狀<每周1次,短期出現(xiàn),夜間哮喘癥狀≤2次/月,(第一級(jí))pef1≥80%預(yù)計(jì)值或pef≥80%個(gè)人最佳值,pef變異率<20%

輕度持續(xù)癥狀≥每周1次但<每天1次,可能影響活動(dòng)和睡眠,

夜間哮喘癥狀>2次/月,但<每周1次.(第二級(jí))pev1≥80%預(yù)計(jì)值或pef≥80%個(gè)人最佳值,pef變異率20%---30%

中度持續(xù)每日有癥狀,影響活動(dòng)和睡眠,

夜間哮喘癥狀≥1次/周,但<每周1次.pef變異率>30%(第三級(jí))pev1占%預(yù)計(jì)值為60%---79%或pef60%---79%個(gè)人最佳值,

嚴(yán)重持續(xù)每日有癥狀,頻繁出現(xiàn),經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限,(第四級(jí))pev1<60%預(yù)計(jì)值或pef<60%個(gè)人最佳值,變異率>30%172021/8/12鑒別診斷心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭,發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似,心原性哮喘多有高血壓,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征,兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音,胸部x線檢查有助于鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑作診斷性治療.,未確診前忌用腎上腺素或嗎啡.182021/8/12鑒別診斷喘息型慢性支氣管炎實(shí)際為慢性支氣管炎合并哮喘,多見(jiàn)于中老年人,有肺氣腫體征,兩費(fèi)聞及濕羅音.支氣管肺癌血痰,痰中可找到癌細(xì)胞,x線,ct,mri檢查或纖支鏡檢查可明確診斷.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)胸部x線檢查可見(jiàn)多發(fā)性,此起彼伏的淡薄斑片陰影,肺組織活檢也有助鑒別.192021/8/12治療控制癥狀保持肺功能正常避免治療副作用202021/8/12哮喘的治療歷史

腎上腺萃取物1900

髓質(zhì)皮質(zhì)腎上腺素1904年氫化可的松異丙腎上腺素1940年倍氯米松沙丁胺醇1970年布地奈德1980年沙美特羅1990年氟替卡松1990年1999奧克斯都保普米克都保舒利迭212021/8/12抗炎藥1----糖皮質(zhì)激素

抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化;抑制細(xì)胞因子生成;抑制炎性介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性.吸入劑:丙酸氟替卡松(輔舒酮),丙酸倍氯米松(必可酮),布地奈德.普米克都保.口服劑:強(qiáng)的松,強(qiáng)的松龍.注射劑:琥珀酸可的松,甲基強(qiáng)的松龍.222021/8/12抗炎藥2-----色苷酸二鈉可部分抑制ige誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)有選擇性抑制作用能預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)及過(guò)度通氣引進(jìn)的氣道收縮可霧化和干粉吸入232021/8/12支氣管松弛藥1-----β2激動(dòng)劑機(jī)制:激發(fā)腺苷環(huán)化酶環(huán)磷酸腺苷游離鈣離子,支氣管舒張.短效(4—6h):沙丁胺醇(喘樂(lè)寧),特布他林.非諾特羅等.長(zhǎng)效(12—24h):布卡特羅(美喘清),沙美特羅(施立穩(wěn)),邦備特羅,奧克斯都保.用法:口服,霧化吸入或靜脈滴注.242021/8/12支氣管松弛藥2-----茶堿1.舒張支氣管抑制磷酸二酯酶,使環(huán)磷酸腺苷游離鈣離子,支氣管舒張.

拮抗腺苷受體,刺激腎上腺分泌腎上腺素增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用252021/8/12支氣管松弛藥2-----茶堿2.抗炎作用

cd8血清cd8cd4細(xì)胞內(nèi)血清cd43.免疫4.調(diào)節(jié)因子5.其他:中樞興奮,呼吸肌,血小板活化,擴(kuò)pa262021/8/12支氣管松弛藥2-----茶堿可口服,注射,有長(zhǎng)效(多索茶堿),短效272021/8/12支氣管松弛藥3-----抗膽堿藥物阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,迷走神經(jīng)興奮性下降,支氣管舒張游離鈣離子,支氣管舒張.溴化異丙托品霧化吸入5min起效,維持4---6h.282021/8/12其他藥物酮替酚曲尼斯特氯雷他定白三烯調(diào)節(jié)劑(5脂氧酶抑制劑和半胱胺酸白三烯受體拮抗劑)292021/8/12輕度哮喘-----治療長(zhǎng)期規(guī)律吸入皮質(zhì)激素.口服β2受體激動(dòng)劑,加口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效茶堿.或加抗膽堿藥302021/8/12中度哮喘-----治療長(zhǎng)期每日吸入皮質(zhì)激素>600ug,或口服.吸入β2受體激動(dòng)劑,加口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑.靜滴茶堿或注射.加入抗膽堿藥,或加用白三烯拮抗劑.312021/8/12嚴(yán)重度哮喘-----治療長(zhǎng)期每日吸入皮質(zhì)激素(800---2000ug/d),或口服.短效與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用,或短效β2受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效茶堿或口服抗膽堿藥,或口服白三烯拮抗劑.吸氧,補(bǔ)液,機(jī)械通氣等322021/8/12對(duì)癥治療1.肺部感染的治療2.止咳化痰藥的使用3.水,鹽電解質(zhì)紊亂的治療4.心衰,呼衰的治療5.營(yíng)養(yǎng)支持療法332021/8/12免疫療法特異性和非特異性?xún)煞N除常規(guī)脫敏療法外季節(jié)前免疫法也已開(kāi)始推廣非特異性免疫療法:注射卡介苗,轉(zhuǎn)移因子,疫苗等抑制變異原反應(yīng)的過(guò)程.采用基因工程制備的人重組抗ige單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘取得良好效果.342021/8/12教育中若干個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題診斷的準(zhǔn)確性治療的持續(xù)性控制劑和緩解劑的區(qū)別吸入激素的劑量正確使用吸入裝置預(yù)防的指導(dǎo)352021/8/12哮喘的教育及管理教育病人在哮喘管理中與醫(yī)生建立伙伴關(guān)系,增強(qiáng)病人規(guī)則治療的依從性(門(mén)診教育,組織活動(dòng))通過(guò)癥狀和肺功能測(cè)量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)哮喘嚴(yán)重程度避免和控制哮喘的觸發(fā)因素制定哮喘長(zhǎng)期管理的藥物治療計(jì)劃建立管理哮喘發(fā)作的方案提供規(guī)律性的隨訪護(hù)理362021/8/12預(yù)后長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而并發(fā)copd,肺原性心臟病者,預(yù)后不良.372021/8/129、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:01:5317:01:5317:012/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:01:5317:01Feb-2303-Feb-2312