中國(guó)急缺血腦卒中診治指南200

中國(guó)腦血管病防治指南第1版2002年底開(kāi)始編寫2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣2007年初人衛(wèi)出版社正式出版新研究證據(jù)不斷發(fā)表，推動(dòng)2010年新版指南誕生2021/4/261中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010修訂原則循證醫(yī)學(xué)中國(guó)國(guó)情國(guó)際規(guī)范第一版使用經(jīng)驗(yàn)新研究證據(jù)2021/4/262推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度：分4級(jí)，Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱。基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IIIⅢⅣStroke,2007,38:1655-1711CerebrovascDis,2008,25:457-5072021/4/263證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)治療措施的證據(jù)等級(jí)：分4級(jí)：A級(jí)最高，D級(jí)最低。診斷措施的證據(jù)等級(jí)：分4級(jí)：A級(jí)最高，D級(jí)最低。Stroke,2007,38:1655-1711CerebrovascDis,2008,25:457-5072021/4/264院前處理

對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院Ⅰ級(jí)推薦2021/4/265急診室診斷及處理盡可能按診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷盡可能在到達(dá)急診室60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并作出治療決定I級(jí)推薦診斷步驟是否為腦卒中？

是否適合溶栓？缺血性or出血性腦卒中？2021/4/266腦卒中單元

應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元

或收入神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。

IaIICochraneDatabaseSystRev,2007:CD0001972021/4/267急性期評(píng)估與診斷

對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查在溶栓等治療前應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查應(yīng)進(jìn)行有關(guān)血液學(xué)、凝血功能和生化檢查所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查

用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。

根據(jù)規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷IⅡI2021/4/268急性期一般處理

——血壓處理準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)控制在收縮壓﹤180mmHg，舒張壓﹤100mmHg24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，收縮壓≧200mmHg，舒張壓≧110mmHg可緩慢降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找病因，必要時(shí)可采用升壓擴(kuò)容措施。

共識(shí)性推薦2021/4/269急性期一般處理

——血糖處理血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%～29%葡萄糖口服或靜脈注射治療。

共識(shí)性推薦2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3急性期一般處理

——營(yíng)養(yǎng)支持

共識(shí)性推薦正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者可經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2021/4/2612特異性治療

——溶栓發(fā)病3h內(nèi)(ⅠA）和3～4.5h(ⅠB），盡快靜脈給予r-tPA溶栓，用藥24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(ⅠA）發(fā)病6h內(nèi)可考慮靜脈給予尿激酶（ⅡB）對(duì)其它溶栓藥物不推薦在研究以外使用(ⅠC）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者可考慮動(dòng)脈溶栓（ⅡB）發(fā)病24h內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者可考慮動(dòng)脈溶栓（ⅢC）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下的后續(xù)抗凝治療應(yīng)推遲到溶栓24后進(jìn)行(ⅠB）最新2021/4/2613特異性治療

——抗血小板不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給于口服阿司匹林150～300mg/d（ⅠA）急性期后可改為預(yù)防劑量（50～150mg/d）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（ⅠB）對(duì)不能耐受阿司匹林者可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物（ⅢC）最新2021/4/2614特異性治療

——抗凝對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不推薦無(wú)選擇地早期抗凝治療（ⅠA）少數(shù)特殊患者，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（ⅣD）特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應(yīng)在溶栓24h后使用抗凝劑（ⅠB）最新2021/4/2615特異性治療

——降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（ⅡB）最新2021/4/2616特異性治療

——擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者不推薦擴(kuò)容（ⅡB）低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心衰等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（ⅢC）最新2021/4/2617特異性治療

——擴(kuò)血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）最新2021/4/2618特異性治療

——神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（ⅠB）最新2021/4/2619特異性治療

——其它療法丁基苯肽人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫最新2021/4/2620特異性治療

——中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（ⅡB）或中成藥治療（ⅢC）最新2021/4/2621

急性期并發(fā)癥的處理

——腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（ⅠD）可使用甘露醇靜脈滴注（ⅠC），必要時(shí)也可應(yīng)用甘油果糖或呋塞米等（ⅡB）對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌癥者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（ⅠA）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（ⅢC）最新2021/4/2622急性期并發(fā)癥處理

——出血轉(zhuǎn)化癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（ⅠC）可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d重新開(kāi)始抗栓治療對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。最新2021/4/2623

急性期并發(fā)癥的處理

——癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅣD）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（ⅣD）腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)長(zhǎng)期藥物治療（ⅠD）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（ⅠD）最新2021/4/2624急性期并發(fā)癥處理

——吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行水吞咽功能評(píng)估（ⅡB）吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)者，早期可行鼻飼管（ⅡB），長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)者，可行胃造瘺（PEG）最新2021/4/2625急性期并發(fā)癥

——肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（ⅠC）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（ⅡB）最新2021/4/2626

急性期并發(fā)癥處理

——排尿障礙與尿路感染對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（ⅡB）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天1次/2h，夜間1次/4h（ⅠC）尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，恥骨上施壓，必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（ⅣD）有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素（Ⅰ）最新2021/4/2627急性期并發(fā)癥處理

——深靜脈血栓形成盡早活動(dòng)、抬高下肢，避免下肢靜脈輸液（Ⅰ）高風(fēng)險(xiǎn)者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林（ⅠA）可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT（ⅠA）肝素抗凝，必要時(shí)溶栓（ⅣD）最新2021/4/2628神經(jīng)內(nèi)科全體同仁歡迎批評(píng)指正2021/4/2629謝謝！hkzxyy2021/4/26309、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26319、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/3