2023年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試艾滋病考點(diǎn)匯總

鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試艾滋病考點(diǎn)匯總(公眾號(hào)關(guān)注：HYＰERLＩNK＂＂百通世紀(jì)獲取更多）鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試艾滋病考點(diǎn)匯總一、概述艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(HIＶ)引起的致死性慢性傳染病，重要通過(guò)性接觸、血液和母嬰傳播。HIＶ感染后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，多數(shù)人出現(xiàn)急性、自限性單核細(xì)胞增多樣疾病表現(xiàn)，連續(xù)1~2周,在未出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)的數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)，感染可無(wú)癥狀或體征。如無(wú)抗HＩV治療，感染者最終發(fā)展為AIDS,AIDS病死率高。研究表白,未經(jīng)治療的患者存活時(shí)間在發(fā)展中國(guó)家小于1年,在發(fā)達(dá)國(guó)家于確診后3~5年死亡。最常用的篩查實(shí)驗(yàn)是EIA或ELISA,靈敏度和特異度都很高。確診實(shí)驗(yàn)涉及蛋白印跡法、間接免疫熒光抗體實(shí)驗(yàn)IFＡ。大多數(shù)人在感染HIV的1~３月內(nèi)，可在體內(nèi)檢測(cè)到ＨIＶ抗體。HIV循環(huán)抗原檢測(cè)實(shí)驗(yàn)(p2４抗原）和病毒核酸序列PＣR實(shí)驗(yàn),可檢測(cè)感染后至血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)前的感染。最早也許發(fā)現(xiàn)病毒至血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)之間的窗口期很短(2周之內(nèi))。兒童體內(nèi)存在母體ＨIＶ抗體,可連續(xù)到15月齡。輔助T細(xì)胞（CD４+)計(jì)數(shù)或比例檢測(cè)、病毒載量檢測(cè)，常用來(lái)評(píng)估病情進(jìn)展及治療效果,幫助臨床醫(yī)生擬定治療方案。二、流行特性198１年，艾滋病初次作為一個(gè)臨床綜合征被發(fā)現(xiàn),但回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2０世紀(jì)70年代或者更早，在非洲、歐洲、海地、美國(guó)幾個(gè)地區(qū)和國(guó)家曾出現(xiàn)過(guò)單個(gè)病例。據(jù)估計(jì)20２3年全球HIＶ感染者／AＩDS病例近4000萬(wàn),病例最多的是撒哈拉南部非洲地區(qū)19０萬(wàn)、北美１0０萬(wàn)。２02３年全球AIDS病例死亡近３1０萬(wàn);流行繼續(xù)擴(kuò)大,估計(jì)新感染者近50０萬(wàn)，兒童HIＶ／AIDS2５0萬(wàn)。HIV-１型是引起世界流行的最重要型別；HＩV-2型最初在西非發(fā)現(xiàn),其他一些國(guó)家出現(xiàn)的病例流行病學(xué)史也指向西非。許多發(fā)展中國(guó)家AIDS病例數(shù)較高，但報(bào)告情況不抱負(fù)，且監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是HIＶ感染病例而不是ＡIDS病例。多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家,AIDＳ病例的危險(xiǎn)行為和危險(xiǎn)因素的分布在過(guò)去十年中發(fā)生了改變。例如,雖然在美國(guó)AＩDＳ的流行重要?dú)w于男同性戀者,但靜脈吸毒在其他國(guó)家如前蘇聯(lián)已成為重要危險(xiǎn)因素。２0世紀(jì)80年代中期以前,美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家的ＨIV年感染率忽然下降,之后在最重要的高危人群中維持相對(duì)較低的水平。然而,撒哈拉南部非洲地區(qū)的國(guó)家感染情況嚴(yán)重,ＨIV年發(fā)病率連續(xù)在高水平。撒哈拉南部非洲外的地區(qū)，如加勒比海地區(qū)、南亞和東南亞，15~49歲的人群HＩV流行率較高(超過(guò)1%)。中國(guó)和印度近年來(lái)感染者增長(zhǎng),應(yīng)給予更多的流行病學(xué)關(guān)注。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一)診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史[更多醫(yī)師資格考試真題請(qǐng)點(diǎn)擊百通世紀(jì)進(jìn)入]（１）患有性病或有性病史;(2）有不安全性生活史(涉及同性和異性性接觸);(3)有共用注射器吸毒史;(４）有醫(yī)源性感染史;（5)有職業(yè)暴露史；(6）HIV感染者或AＩＤS病人的配偶或伴侶；（７)HIＶ感染母親所生子女。２.臨床表現(xiàn)（1)急性HIV感染綜合征。（2)連續(xù)性全身性淋巴結(jié)病。（3)HIＶ感染中后期臨床表現(xiàn)。1)成人及15歲（含1５歲)以上青少年A組臨床表現(xiàn):a.不明因素體重減輕,不超過(guò)原體重１0％;b．反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染,6個(gè)月內(nèi)≥2次；c.帶狀皰疹；d.口角炎、唇炎；e．反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍,6個(gè)月內(nèi)≥2次;ｆ.結(jié)節(jié)性癢疹;９.脂溢性皮炎;ｈ．甲癬。Ｂ組臨床表現(xiàn):a.不明因素體重減輕，超過(guò)原體重10%.b.不明因素的腹瀉,連續(xù)超過(guò)1個(gè)月；c.不明因素的連續(xù)發(fā)熱,間歇性或連續(xù)性超過(guò)１個(gè)月；d.連續(xù)口腔念珠菌感染；e．口腔黏膜毛狀白斑；f.肺結(jié)核病（現(xiàn)癥的）;g．嚴(yán)重的細(xì)菌感染(如肺炎，體腔或內(nèi)臟膿腫、膿性肌炎、骨和關(guān)節(jié)感染、腦膜炎、菌血癥）;ｈ.急性壞死性潰瘍性牙齦炎、牙周炎或口腔炎等；ｉ.不明因素的貧血(血紅蛋白<8０ｇ/L)和(或)中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L）和（或）血小板減少癥(血小板數(shù)＜５0×1０9/Ｌ），時(shí)間連續(xù)超過(guò)1個(gè)月；C組臨床表現(xiàn)：該組臨床表現(xiàn)為艾滋病指征性疾病。涉及:a.HIV消耗綜合征;b.肺孢子菌肺炎;c.食管念珠菌感染；d.播散性真菌病(球孢子菌病或組織胞漿菌病)；e．反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎，近6個(gè)月內(nèi)≥2次；f.慢性單純皰疹病毒感染（口唇、生殖器或肛門(mén)直腸)超過(guò)1個(gè)月;g.任何內(nèi)臟器官單純皰疹病毒感染；h.巨細(xì)胞病毒感染性疾病(除肝、脾、淋巴結(jié)以外）;i.肺外結(jié)核?。唬?播散性非結(jié)核分枝桿菌病;k．反復(fù)發(fā)生的非傷寒沙門(mén)菌敗血癥；l.慢性隱孢子蟲(chóng)病(伴腹瀉、連續(xù)１個(gè)月）；m.慢性等孢子蟲(chóng)病;n.非典型性播散性利什曼??；o.卡波西肉瘤;P.腦或B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤；q.浸潤(rùn)性宮頸癌;r.弓形蟲(chóng)腦??；ｓ.肺外隱球菌病,涉及隱球菌腦膜炎;t．進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病;ｕ.HIＶ腦病；v.有癥狀的HＩV相關(guān)性心肌病或腎病。2）１５歲以下兒童D組臨床表現(xiàn):a.不明因素的肝脾腫大;ｂ．結(jié)節(jié)性癢疹;ｃ．反復(fù)發(fā)作或連續(xù)性上呼吸道感染;d.帶狀皰疹；e.廣泛的疣病毒感染;f.廣泛性傳染性軟疣感染；g.線(xiàn)形齒齦紅斑；h．口角炎、唇炎；i.反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍;ｊ.不明因素的連續(xù)的腮腺腫大；k.甲癬。Ｅ組臨床表現(xiàn)：ａ.不明因素的中度營(yíng)養(yǎng)不良；b.不明因素的連續(xù)腹瀉;c.不明因素的發(fā)熱(＞37.5℃,反復(fù)或連續(xù)1個(gè)月以上）；d.口咽部念珠菌感染（出生6～8周內(nèi)除外)；e.口腔黏膜毛狀白斑;f.急性壞死性潰瘍性牙齦炎、牙周炎或口腔炎；g.淋巴結(jié)核；ｈ.肺結(jié)核??；i.反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重細(xì)菌性肺炎;j.有癥狀的淋巴間質(zhì)性肺炎;k.慢性HＩV相關(guān)性肺病,涉及支氣管擴(kuò)張;l.不明因素的貧血(血紅蛋<80g／L）和(或)中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞數(shù)<０.5×1０9／L）和(或)血小板減少（血小板數(shù)<50×１０9/L)。F組臨床表現(xiàn):該組臨床表現(xiàn)及ＨＩV相關(guān)性疾病為艾滋病指征性疾病。涉及：ａ.不明因素的嚴(yán)重消瘦，發(fā)育或營(yíng)養(yǎng)不良;b．肺孢子菌肺炎.ｃ.食管、氣管、支氣管或肺念珠菌感染;d．播散性真菌病(組織胞漿菌病或球孢子菌?。?e.反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重細(xì)菌性感染，如腦膜炎、骨或關(guān)節(jié)感染、體腔或內(nèi)臟膿腫（肺炎除外)；f.肺外結(jié)核??；g.播散性非結(jié)核分枝桿菌感染；h.慢性單純皰疹病毒感染(嘴唇或皮膚）連續(xù)１個(gè)月以上;i．任何的內(nèi)臟器官單純皰疹病毒感染；j.巨細(xì)胞病毒感染,涉及視網(wǎng)膜炎及其他器官的感染（新生兒期除外）；ｋ.慢性隱孢子蟲(chóng)?。ò楦篂a);l.慢性等孢子蟲(chóng)??；m．有癥狀的HIV相關(guān)心肌病或腎?。唬?卡波西肉瘤；o.腦或Ｂ細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤；p.弓形蟲(chóng)腦?。ㄐ律鷥浩诔?;q.肺外隱球菌病,涉及隱球菌腦膜炎;ｒ．進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病;s.ＨIＶ腦病。3.實(shí)驗(yàn)室診斷(１）血清學(xué)檢測(cè):血清學(xué)檢測(cè)是檢測(cè)機(jī)體對(duì)HIV產(chǎn)生的抗體的檢測(cè)方法,合用于從ＨIV感染窗口期后至艾滋病患者死亡的整個(gè)病程中的抗體檢測(cè),是最常用的艾滋病實(shí)驗(yàn)室診斷方法。由于母體抗體的干擾,該方法不合用于１8個(gè)月以下的嬰幼兒。血清學(xué)檢測(cè)方法分為篩查實(shí)驗(yàn)和確證實(shí)驗(yàn)兩大類(lèi),每一類(lèi)又涉及實(shí)驗(yàn)原理不同的多種方法。初篩實(shí)驗(yàn)的待檢樣本也可采用唾液或者尿液進(jìn)行,具體操作按《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。1)HIV抗體篩查實(shí)驗(yàn)：篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,提醒HＩＶ抗體陽(yáng)性,需進(jìn)一步做復(fù)核或確證實(shí)驗(yàn)證實(shí)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性,報(bào)告HIV抗體陰性。2）ＨＩＶ抗體確證實(shí)驗(yàn)：確證實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,報(bào)告ＨIV抗體陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性,報(bào)告HIV抗體陰性；實(shí)驗(yàn)結(jié)果不擬定,報(bào)告ＨIV感染不擬定，并應(yīng)建議三個(gè)月后再次進(jìn)行檢測(cè)。(2）病原學(xué)檢測(cè):病原學(xué)檢測(cè)是直接檢測(cè)HIＶ的方法，涉及分離病毒、檢測(cè)病毒核酸,重要用于HIV感染窗口期時(shí)初期診斷和１8個(gè)月以?xún)?nèi)嬰幼兒的診斷。１）HＩＶ分離：實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性報(bào)告HIV感染,陰性不能排除HIＶ感染。2)HIV核酸檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性提醒ＨIＶ感染，陰性不能排除HＩV感染。（3）ＣD4細(xì)胞檢測(cè)：CD4細(xì)胞是HIV／AIＤS診斷、判斷療效及預(yù)后的重要免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，檢測(cè)分絕對(duì)計(jì)數(shù)和相對(duì)計(jì)數(shù)兩類(lèi),5歲以下兒童使用相對(duì)計(jì)數(shù)。1）CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù):在成人及5歲以上兒童和青少年CD4細(xì)胞≥５０0/mm3，提醒無(wú)免疫克制;３50～４99/mm3，提醒輕度免疫克制;2０0～349／mm3,提醒中度免疫克制；＜200/mｍ3，提醒重度免疫克制。2）CＤ4細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù):在5歲以下兒童CＤ4細(xì)胞比例＞35%（＜11月齡）,或>30%(1２~35月齡）,或>25％（36～5９月齡),提醒無(wú)免疫克制;30%～35%（<11月齡),或25%~30%（1２~35月齡）,或20％~25％（3６～5９月齡),提醒輕度免疫克制;2５%～29%（＜11月齡），或２0%~24%(12～35月齡)，或15％～19%（3６～5９月齡),提醒中度免疫克制;＜25％（＜1１月齡）,或<2０%(1２～3５月齡)或＜15%(36~５9月齡)，提醒重度免疫克制。（二）診斷原則艾滋病和HＩV感染是因感染ＨIV引起人體產(chǎn)生以免疫缺陷為重要特性的慢性綜合病癥，流行病學(xué)資料有一定的參考價(jià)值,臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，需與其他病因引起的類(lèi)似癥狀相鑒別,但有些特殊的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤可作為診斷和臨床分期的指征。HIV／ＡIＤS的診斷原則是以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和參考流行病學(xué)資料綜合進(jìn)行。(三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.HIＶ感染者(1)成人及15歲(含15歲)以上青少年：符合下列一項(xiàng)者即可診斷:①HＩV抗體確證實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或血液中分離出HIＶ毒株；②有急性Ｈ1~7感染綜合征或流行病學(xué)史，且不同時(shí)間的兩次HIV核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性。（2）15歲以下兒童:符合下列一項(xiàng)者即可診斷：①小于18個(gè)月齡：為ＨＩＶ感染母親所生，同時(shí)HIV分離實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，或不同時(shí)間的兩次ＨIV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性（第二次檢測(cè)需在出生4周后進(jìn)行)；②大于18個(gè)月齡:診斷與成人相同。２.艾滋病病例(１)成人及15歲(含15歲）以上青少年：符合下列一項(xiàng)者即可診斷:①HIＶ感染和ＣD4細(xì)胞<２00/mm3；②ＨIV感染和至少一種成人艾滋病指征性疾?。ǎ媒M臨床表現(xiàn))。(2)15歲以下兒童：符合下列一項(xiàng)者即可診斷:①ＨIV感染和CD4細(xì)胞＜25%(<11月齡),或＜20%（１2～35月齡）,或＜15%(36~59月齡)，或＜200/mｍ３(５～14歲);②ＨIV感染和至少伴有一種小兒艾滋病指征性疾病(F組臨床表現(xiàn)）。四、病例調(diào)查和處置(一)不需要對(duì)HIV陽(yáng)性者隔離隔離是無(wú)效和不妥措施。對(duì)所有住院病人實(shí)行普遍防護(hù)措施。對(duì)AＩDS病人實(shí)行針對(duì)血液、性和母嬰傳播途徑的防護(hù)。（二）隨時(shí)消毒對(duì)血液或體液污染的、被排泄物和分泌物污染的設(shè)備、物品等進(jìn)行消毒，使用含氯制劑可有效殺滅結(jié)核桿菌的殺菌劑進(jìn)行消毒。(三）病人及其性伴不能捐獻(xiàn)血液、血漿、器官、組織、細(xì)胞、精子或母乳（四)接觸者和傳染源告知任何也許的時(shí)候,感染者應(yīng)當(dāng)明確告知性伴和共用針頭者。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行告知僅限于下列情況：病例在征詢(xún)后仍拒絕告知伙伴，且醫(yī)務(wù)人員保證告知不會(huì)給指征病人帶來(lái)傷害。注意保護(hù)病人隱私。(五）抗病毒治療及早對(duì)感染進(jìn)行診斷,常規(guī)開(kāi)展抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療和治療機(jī)會(huì)性感染。管理AIDS病人,監(jiān)測(cè)病毒載量和CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)。青少年和孕婦采用特殊治療方案。(六）暴露后防止對(duì)于有也許暴露于HIV污染的血液和其他體液的人員實(shí)行暴露后防止。基礎(chǔ)方案是使用齊多夫定和拉米夫定,療程4周;擴(kuò)大方案增長(zhǎng)了茚地那韋。五、防止防止HIＶ/AIDS唯一有效策略,是依靠全社會(huì)及政策改變和(或)減少高危行為。（一）健康教育公眾和學(xué)校的健康教育必須強(qiáng)調(diào),多性伴，特別是同時(shí)多性伴以及共用針具吸毒，都會(huì)增長(zhǎng)感染ＨＩＶ的危險(xiǎn)性。禁欲、忠誠(chéng)和安全套，均能減少性傳播危險(xiǎn)。(二）安全針具互換項(xiàng)目增長(zhǎng)靜脈吸毒者治療設(shè)施，指導(dǎo)其消毒方法，開(kāi)展安全針具互換項(xiàng)目，減少HIV傳播。（三)HＩＶ檢測(cè)和征詢(xún)服務(wù)HIV檢測(cè)和征詢(xún)服務(wù)是一項(xiàng)重要的干預(yù)措施,可了解HIV感染現(xiàn)狀、促進(jìn)行為改變和HＩV感染的診斷?？舍槍?duì)下列人群:①病人，或有過(guò)高危行為的人;②產(chǎn)前檢查的孕婦；③夫妻征詢(xún)服務(wù)(婚前或已婚）；④健康但緊張感染的匿名和(或）保密性ＨＩＶ征詢(xún)和檢測(cè)。（四）孕期抗病毒治療，減少母嬰傳播(五)安全用血管理所有捐獻(xiàn)血液成分必須檢測(cè)HIV抗體,陰性者才干使用。臨床嚴(yán)格界定輸血適應(yīng)證。器官移植時(shí)亦然。使用凝血因子及其產(chǎn)品時(shí)，必須篩查HIV和滅活HＩV。(六)普遍防護(hù)措施解決、使用和廢棄針頭等銳器時(shí)必須小心，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、護(hù)目鏡及其他個(gè)人防護(hù)工具,避免接觸血液和體液,不小心濺到的血液應(yīng)立即用肥皂和水沖洗干凈。護(hù)理病人和實(shí)驗(yàn)操作均需普遍防護(hù)。（七)ＨIV感染兒童的防止接種WHＯ建議,無(wú)癥狀的HIV感染兒童按照免疫規(guī)劃進(jìn)行常規(guī)防止接種,有癥狀者不能接種卡介菌。所有HIV感染兒童均可接種麻腮風(fēng)三聯(lián)減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。第五節(jié)病毒性肝炎病毒性肝炎是影響我國(guó)人民健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題,是傳染病防治的重點(diǎn)疾病，被列為乙類(lèi)傳染病管理。病毒性肝炎是由幾種不同病原體引起的一組疾病,都有基本的肝臟病變和相似的臨床表現(xiàn),但在病原學(xué)及流行病學(xué)、免疫學(xué)、臨床和病理特性等方面不同,防止和控制也有很大差別，將分別闡述。一、甲型病毒性肝炎1．概述甲肝病毒(HAV)是一種微小病毒，分類(lèi)為小核糖核酸病毒科。大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家,甲肝感染發(fā)生在兒童期,表現(xiàn)為無(wú)癥狀或輕型疾病,只有通過(guò)對(duì)肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查才干發(fā)現(xiàn)。非地方性流行區(qū)的成人發(fā)病，常表現(xiàn)為忽然發(fā)熱、不適、食欲減退、惡心和腹部不適,伴數(shù)天黃疸。甲肝潛伏期平均２８~30天(范圍１５～５０天)。疾病嚴(yán)重限度差異很大,可僅1～2周輕微不適，也可連續(xù)數(shù)月嚴(yán)重疾病。15％病例病程反復(fù)遷延一年之久,但無(wú)慢性感染?；謴?fù)期通常較長(zhǎng)。一般疾病嚴(yán)重限度隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng),疾病最后完全康復(fù),無(wú)后遺癥或復(fù)發(fā)。報(bào)告的病死率通常較低,在０.１%～0.3%,但5０歲以上成人中可達(dá)1.８%。有慢性肝臟疾病者如發(fā)生暴發(fā)性甲肝可加大死亡風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)急性患者血清甲肝病毒IgM抗體檢測(cè)可診斷。IgＭ抗體在暴露５～10天后即可檢出。酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)雙份血清特異性抗體滴度4倍或以上增高，也可診斷。如無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),流行病學(xué)證據(jù)也可支持診斷。在大多數(shù)急性期感染者血液和糞便中,核酸擴(kuò)增方法可檢測(cè)到甲肝病毒RNA,但通常不用于診斷。2.流行特性全球范圍分布,根據(jù)地方流行性水平可分為高流行區(qū)、中流行區(qū)或低流行區(qū)。地方性流行水平與該區(qū)域的衛(wèi)生狀況和衛(wèi)生設(shè)施條件有關(guān)。在高發(fā)地區(qū)的成人通常都有免疫力,甲肝的流行并不常見(jiàn)。在世界許多地區(qū)衛(wèi)生狀況的改善使得許多青壯年對(duì)甲肝易感，增長(zhǎng)了暴發(fā)的頻率。工業(yè)化國(guó)家的流行,通常進(jìn)展緩慢,地區(qū)分布廣泛，連續(xù)數(shù)月;同源流行可進(jìn)展迅速。近年，雖然有時(shí)食物加工人員和污染原料引起的食物污染所致的群體暴發(fā)不斷發(fā)生，需要更加有力的公共衛(wèi)生工作進(jìn)行控制,但大多數(shù)傳播還是由于社區(qū)暴發(fā)導(dǎo)致。這些暴發(fā)經(jīng)常由于感染甲肝的食物加工人員在解決食物過(guò)程中污染了食物，或者是食品（如貝類(lèi),生的原材料)在進(jìn)入食物鏈條之前就已經(jīng)被污染。甲肝通過(guò)糞口途徑在人與人之間傳播。病原體存在于糞便中，癥狀出現(xiàn)前1~2周達(dá)高峰，出現(xiàn)肝功能障礙或癥狀后,糞便中病原體迅速減少,此時(shí)血液中HAＶ抗體出現(xiàn)。已知同源暴發(fā)與下列因素有關(guān):污染水；感染的食品加工者引起食物污染,涉及未烹飪食物或烹飪后食物;從污染水中捕獲的生的或未熟透的貝類(lèi)；以及被污染的產(chǎn)品,如萵苣、草莓等。我國(guó)屬于甲型肝炎的高流行區(qū),但是各地區(qū)存在差異,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，生活、衛(wèi)生條件較差的北方農(nóng)村地區(qū)為甲肝高流行區(qū),存在明顯的季節(jié)性和周期性;經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的南方及大中城市為甲肝低流行區(qū),季節(jié)性和周期性不明顯。總體上看，是北方高于南方，西部高于東部，鄉(xiāng)村高于城市。傳染源涉及急性臨床病例和亞臨床型感染者。急性患者由于排毒量大，特別在黃疸出現(xiàn)之前傳染性最強(qiáng);亞臨床型感染雖然排毒量不及臨床患者,但活動(dòng)自如，反而作為傳染源作用更甚,亞臨床型感染者的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床患者，兩者有時(shí)可呈3：1~1０:1。3．診斷標(biāo)準(zhǔn)（1)診斷依據(jù)１）流行病學(xué)史:發(fā)病前２~7周內(nèi)有不潔飲食史或不潔飲水史;或與甲型肝炎急性患者有密切接觸史;或本地出現(xiàn)甲型肝炎暴發(fā)或流行;或有甲型肝炎流行區(qū)旅行史。2)臨床表現(xiàn):①發(fā)熱、乏力和食欲缺少、惡心、嘔吐或者腹脹、便秘等消化道癥狀。肝臟腫大,伴有觸痛或叩痛。②有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者。3）實(shí)驗(yàn)室檢查:①血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高。②血清總膽紅素(TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上和(或）尿膽紅素陽(yáng)性。③血清學(xué)檢測(cè)：抗-HAVIｇM陽(yáng)性或抗-HAVIgＧ雙份血清呈4倍升高。(２）診斷原則：根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析和診斷。由于甲型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他急性病毒性肝炎極其相似，確診依賴(lài)于特異性的血清學(xué)檢查。(3）診斷標(biāo)準(zhǔn):甲型肝炎分為急性無(wú)黃疸型和急性黃疸型。１)臨床診斷病例：甲型肝炎:符合下列一條即可診斷:流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查①;流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查①和②;臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查①；臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查①和②。急性甲型肝炎(無(wú)黃疸型）:符合下列一條即可診斷:流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)①;流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查①;臨床表現(xiàn)①和實(shí)驗(yàn)室檢查①。急性甲型肝炎(黃疸型):符合下列一條即可診斷:流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)①和②和實(shí)驗(yàn)室檢查②;流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)②和實(shí)驗(yàn)室檢查①和②；臨床表現(xiàn)①和②和實(shí)驗(yàn)室檢查①和②。2）確診病例：甲型肝炎：臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室檢查③。急性甲型肝炎（無(wú)黃疸型）:臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室檢查③。急性甲型肝炎(黃疸型):臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室檢查③。（4)鑒別診斷：發(fā)病初期與上呼吸道感染、腸道感染和關(guān)節(jié)炎等區(qū)別，同時(shí)需與其他型別的病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、巨細(xì)胞病毒性肝炎和阻塞性黃疸區(qū)別。4．疫情報(bào)告根據(jù)《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》的規(guī)定，個(gè)案要在24小時(shí)內(nèi)、暴發(fā)疫情要在２小時(shí)內(nèi)進(jìn)行疫情的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范》規(guī)定，如在1周內(nèi),同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑T地等集體單位發(fā)生５例及以上甲肝病例,即視為暴發(fā)疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息。5.病例調(diào)查和處置(1）病例隔離治療:對(duì)確診的甲肝病例,在疾病最初的2周進(jìn)行腸道防范措施，但不必超過(guò)黃疸出現(xiàn)后1周。（2）隨時(shí)消毒:對(duì)糞便、尿液和血液進(jìn)行衛(wèi)生解決。（3）接觸者免疫：機(jī)構(gòu)內(nèi)的暴發(fā)，可應(yīng)用甲肝疫苗和免疫球蛋白進(jìn)行群體性防止。在社區(qū)范圍暴發(fā)時(shí),有效地應(yīng)用甲肝疫苗有如下規(guī)定:擬定免疫接種目的人群；暴發(fā)初期即開(kāi)始進(jìn)行接種;及時(shí)獲得較高的首劑疫苗接種覆蓋率（至少約70％)。接觸者盡快積極免疫,不能遲于暴露后２周。被動(dòng)免疫是肌肉注射免疫球蛋白IG，0.02ml／ｋg，暴露后應(yīng)盡快接種,但也要在2周內(nèi)進(jìn)行。暴露之前至少1個(gè)月接受過(guò)1劑甲肝疫苗接種者不需要注射免疫球蛋白。在普通辦公室、學(xué)校或工廠(chǎng)的接觸者,不推薦接種甲肝疫苗和免疫球蛋白。免疫球蛋白應(yīng)用于下列情況中的既往未免疫人群,最佳同時(shí)使用甲肝疫苗，但在不同部位注射：①密切的身體接觸，涉及家庭、性、吸毒和其他密切的個(gè)人接觸者;②在托幼機(jī)構(gòu),假如在兒童和員工中有一個(gè)或更多甲肝病例，或者病例出現(xiàn)在２個(gè)或更多的兒童家庭中，指征病例的班級(jí)接觸者需要采用防止措施;③在同源暴發(fā)中，假如食物加工者確診為甲肝，那么在同一機(jī)構(gòu)的其他食物加工者應(yīng)接種甲肝疫苗和免疫球蛋白。甲肝疫苗和免疫球蛋白通常不推薦給接觸者應(yīng)用,除非有下列情形時(shí)才予以考慮:①食物加工者參與了未加熱食物的準(zhǔn)備;②已經(jīng)注意到該加工者缺少個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣或者食物加工者已經(jīng)發(fā)生了腹瀉;③甲肝疫苗和免疫球蛋白應(yīng)在最后一次暴露的2周內(nèi)使用。（４)接觸者和傳染源調(diào)查：通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，擬定傳播方式(人傳人,或共同的媒介)、暴露人群；消除共同的傳染源。搜索未發(fā)現(xiàn)的病例,針對(duì)病人家庭或者同源暴發(fā)中的接觸者,以及暴露于相同危險(xiǎn)的人群，繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(５)采用專(zhuān)門(mén)的措施改善公共衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，以消除食物和水的糞便污染。６.防止(1）健康教育：對(duì)公眾進(jìn)行公共衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)仔細(xì)洗手和糞便的衛(wèi)生解決。（2）安全飲用水:提供合理的水解決和供水管網(wǎng)系統(tǒng),以及污水的解決。（3）免疫防止：WHＯ建立了甲肝疫苗使用指南。低流行工業(yè)化國(guó)家,高危人群有較高發(fā)病率,推薦人群免疫接種以防止甲肝。高危人群涉及：①病毒感染高危人群或與其相關(guān)者（慢性肝病或凝血因子異常、男性同性戀者、注射吸毒者、在甲肝地方性流行的國(guó)家旅行或工作的所有易感者、工作涉及感染甲肝病毒的靈長(zhǎng)類(lèi),或在實(shí)驗(yàn)研究甲肝病毒人員）。②生活在甲肝發(fā)病率連續(xù)上升的社區(qū)兒童。甲肝疫苗的接種對(duì)象是所有年齡在1周歲以上的甲肝易感者。我國(guó)現(xiàn)已上市使用的甲肝疫苗有兩種，一種是減毒的甲肝疫苗,一般只需接種1針次即可，可有效防止3~5年；另一種是滅活的甲肝疫苗,常需接種２針次，兩針之間間隔6個(gè)月。接種疫苗的有效防止時(shí)間為5~30年?，F(xiàn)行的《國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)行方案》中免疫程序規(guī)定，凡達(dá)成1.5歲的兒童均可免費(fèi)接種甲肝疫苗。密切接觸者（如家庭,性)應(yīng)采用暴露后防止措施，最后一次接觸的２周內(nèi)注射免疫球蛋白,最佳同時(shí)在不同部位注射甲肝疫苗。所有易感旅行者到甲肝中度或高度流行的地區(qū),如非洲、中東、亞洲、東歐和美洲的中部和南部，都應(yīng)當(dāng)在出發(fā)前注射甲肝疫苗。假如距離出發(fā)時(shí)間不滿(mǎn)2周,也可同時(shí)注射免疫球蛋白。(４)食品衛(wèi)生:來(lái)自污染地區(qū)的牡蠣、蚌和其他貝殼類(lèi)產(chǎn)品，在食用前應(yīng)加熱到8５～90℃,連續(xù)4分鐘，或蒸汽加熱９０秒。在甲肝流行地區(qū)，旅行者應(yīng)食用加熱或瓶裝的飲料,以及熱的和煮熟的食物。二、乙型病毒性肝炎1．概述乙肝病毒(HBＶ）為DNA病毒，有一個(gè)核殼構(gòu)成核心（HBcAｇ)，外面由具有表面抗原（ＨBsAg)的外層脂蛋白殼包圍?！皟蓪?duì)半”是乙型肝炎病毒的標(biāo)記物，指的是乙肝病毒表面抗原(HBｓAg)和抗體（抗－HBs)、乙肝病毒ｅ抗原(ＨＢｅAg)和抗體(抗-HＢｅ)及乙肝病毒核心抗體(抗-HBc）。檢測(cè)它們可以診斷是否感染了乙肝病毒，以便進(jìn)一步采用治療或防止措施。臨床只能發(fā)現(xiàn)小部分急性乙肝病毒感染；在急性感染者中，不到１0%的兒童和30%～5０%成人可表現(xiàn)為黃疸性疾病。該病常隱匿起病。伴厭食、腹部不適、惡心和嘔吐，有時(shí)伴關(guān)節(jié)痛和皮疹，常進(jìn)展為黃疸,但無(wú)或僅輕度發(fā)熱。疾病嚴(yán)重限度，從僅能通過(guò)肝功能檢查才干發(fā)現(xiàn)的非顯性病例，到暴發(fā)性、致死性急性重型肝炎病例。病死率約1%，40歲以上者病死率更高。暴發(fā)性HBV感染也可發(fā)生在妊娠期，以及母親為感染者的新生兒。全球成人慢性ＨＢV感染率0.1%~20％。急性HBＶ感染之后,發(fā)展為慢性感染的風(fēng)險(xiǎn)與年齡成反比。出生時(shí)感染的新生兒9０%可發(fā)展為慢性感染，1~5歲感染兒童中為20%~50%，大齡兒童和成人感染為1％~１０%。慢性感染者肝炎癥狀可有可無(wú),約1／3病人轉(zhuǎn)氨酶升高,活檢結(jié)果在正常和慢性活動(dòng)性肝炎之間變動(dòng)，肝硬化可有可無(wú)。據(jù)記錄，慢性ＨBV感染者中有１5％～25％因肝硬化或肝癌而過(guò)早死亡。在世界范圍內(nèi)，80%的肝細(xì)胞癌病例也許由HＢV感染所致。2.流行特性全球性分布,流行性基本無(wú)季節(jié)性變化。據(jù)ＷＨO記錄，20億以上人感染了HBＶ(其中慢性感染者3.5億)。每年約100萬(wàn)人死于HBV感染，并發(fā)生超過(guò)４0０萬(wàn)的新發(fā)急性臨床感染病例。在HＢＶ高流行地區(qū)（HBsAg陽(yáng)性率超過(guò)8%）,大多數(shù)感染發(fā)生在嬰幼兒;在ＨＢV中流行地區(qū)（HBｓＡg陽(yáng)性率2%~7%）,雖然慢性感染的高發(fā)生率重要由嬰兒和兒童初期傳播導(dǎo)致,但感染通常在所有年齡組都可發(fā)生；在HＢV低流行地區(qū)(HBｓAｇ陽(yáng)性率2%以下），大多數(shù)感染發(fā)生在青年人中,特別是那些已知的高危人群中。大多數(shù)ＨBV感染可通過(guò)對(duì)所有新生兒開(kāi)展乙肝疫苗接種進(jìn)行防止。過(guò)去,血液制品接受者是高危人群。但在那些輸血前規(guī)定對(duì)血液篩查HＢsAg的國(guó)家，以及對(duì)收集的凝血因子(特別是抗血友病因子）進(jìn)行病毒滅活解決的地方,這種危險(xiǎn)事實(shí)上已經(jīng)被消除,但是在很多發(fā)展中國(guó)家，這種情況仍然存在。注射器和針頭被污染或消毒不徹底已經(jīng)導(dǎo)致過(guò)在病人乙肝暴發(fā),這已經(jīng)成為世界各地乙肝傳播的一種重要方式。暴發(fā)還偶爾被追溯到文身和針灸師。許多國(guó)家報(bào)道過(guò)在透析中心的患者中發(fā)生的暴發(fā),因素是在這些機(jī)構(gòu)中沒(méi)有執(zhí)行所推薦的控制感染的操作程序，而這些程序可防止ＨＢV和其他經(jīng)血傳播的病原體在這些機(jī)構(gòu)中傳播。[更多HＹPERLINK""醫(yī)師資格考試真題請(qǐng)點(diǎn)擊百通世紀(jì)進(jìn)入］傳染源涉及急性肝炎、慢性肝炎和帶毒者。其傳染性取決HBsAg連續(xù)狀態(tài)和HBeＡg陽(yáng)性情況。傳播途徑以經(jīng)血傳播為主,不潔注射,輸入污染HBV的血液和血制品，使用未經(jīng)充足消毒的醫(yī)療器械（拔牙器具、采血針、內(nèi)鏡以及腎透析等);另一方面是長(zhǎng)期密切接觸（合用牙刷、胡須刀等）；第三是母嬰傳播，HBsAg陽(yáng)性特別HBeAg陽(yáng)性的母親通過(guò)妊娠、分娩等感染新生兒。人群對(duì)HBV普遍易感。自2０世紀(jì)90年代以來(lái),我國(guó)實(shí)行了新生兒乙肝疫苗的常規(guī)免疫，近年資料顯示,0~4歲組和5～９歲組兒童的乙肝發(fā)病率均在1．０/10萬(wàn)以下，較以往有了大幅度下降,但成人乙肝發(fā)病率仍然維持在較高水平。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1）診斷原則：乙肝的診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行初步診斷,確診須依據(jù)血清ＨBV標(biāo)志和HBＶＤNＡ檢測(cè)結(jié)果。(２）診斷分類(lèi)：根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等將乙肝分為不同臨床類(lèi)型,涉及急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。(3）診斷1）急性乙肝：疑似急性乙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：同時(shí)符合①和③;同時(shí)符合②和③。確診急性乙肝病例:符合下列任何一項(xiàng)可診斷：疑似病例同時(shí)符合④；疑似病例同時(shí)符合⑤;疑似病例同時(shí)符合⑥；疑似病例同時(shí)符合⑦。①近期出現(xiàn)無(wú)其他因素可解釋的乏力和消化道癥狀,可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸。②肝臟生化檢查異常，重要是血清ALT和AＳT升高，可有血清膽紅素升高。③ＨＢsAg陽(yáng)性。④有明確的證據(jù)表白6個(gè)月內(nèi)曾檢測(cè)血清ＨＢsAg陰性。⑤抗HBCIｇM陽(yáng)性1:1000以上。⑥肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變。⑦恢復(fù)期血清HBｓAｇ陰轉(zhuǎn)，抗HBｓ陽(yáng)轉(zhuǎn)。2)慢性乙肝:疑似慢性乙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷:①和③；②和③;②和④。確診慢性乙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷:同時(shí)符合①、④和⑥;同時(shí)符合①、⑤和⑥；同時(shí)符合②、④和⑥；同時(shí)符合②、⑤和⑥。①急性ＨBV感染超過(guò)6個(gè)月仍HＢsＡｇ陽(yáng)性或發(fā)現(xiàn)HＢsＡｇ陽(yáng)性超過(guò)６個(gè)月;②HBsAg陽(yáng)性連續(xù)時(shí)間不詳，抗ＨBｃIgM陰性。③慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等;④血清ＡＬT反復(fù)或連續(xù)升高，可有血漿白蛋白減少和(或)球蛋白升高，或膽紅素升高等；⑤肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點(diǎn)；⑥血清ＨBsＡg陽(yáng)性或可檢出HBＶＤNA,并排除其他導(dǎo)致AＬＴ升高的因素。3)乙肝肝硬化：符合下列任何一項(xiàng)可診斷:符合①和②;符合①和③;符合①和④。①血清HBsAg陽(yáng)性,或有明確的慢性乙肝病史②血清白蛋白減少或血清ALT或ＡSＴ升高,或血清膽紅素升高,伴有脾功能亢進(jìn)(血小板和或白細(xì)胞減少),或明確食管、胃底靜脈曲張,或肝性腦病或腹水。③腹部B型超聲、ＣＴ或MRＴ等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)。④肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。４)乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌：符合下列任何一項(xiàng)可診斷:符合①和②;符合①和③;符合①和④。①血清HBsAg陽(yáng)性，或有慢性乙肝病史。②一種影像學(xué)技術(shù)(B超、CT、MRI或血管造影)發(fā)現(xiàn)＞2cｍ的動(dòng)脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶，同時(shí)AFＰ≥400μg／L，并能排除妊娠、生死系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌。③兩種影像學(xué)技術(shù)（B超、CＴ、ＭRI或血管造影）均發(fā)現(xiàn)>２cm的動(dòng)脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶。④肝臟占位性病變的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。(４）鑒別診斷1）慢性ＨBV攜帶者疑似病例:符合①、②和③確診病例：疑似病例同時(shí)符合④①血清HＢsAg陽(yáng)性史６個(gè)月以上。②1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次或以上,血清ALＴ和ASＴ均在正常范圍，且無(wú)慢性肝炎的體征如肝掌、蜘蛛痣、脾大等。③HBsAｇ陽(yáng)性，血清HBＶＤNA可檢出。④肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯炎癥、壞死和纖維化。2）非活動(dòng)性HBsＡg攜帶者疑似病例：符合①、②和③確診病例：疑似病例同時(shí)符合④①血清HＢsＡg陽(yáng)性6個(gè)月以上。②一年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上,血清ＡLT和AST均在正常范圍。③血清HBsAg陰性，抗-ＨBｅ陽(yáng)性或陰性,血清HBＶDNA檢測(cè)不到。④肝臟組織學(xué)檢查無(wú)明顯炎癥和炎癥輕微。３）其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎，非嗜肝病毒引起的肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。4）乙肝和上述其他肝炎也可合并發(fā)生。4.疫情報(bào)告根據(jù)《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》的規(guī)定,個(gè)案要在24小時(shí)內(nèi)、暴發(fā)疫情要在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行疫情的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5.病例調(diào)查和處置(1)患者隔離與治療：采用防止暴露于血液和體液的通用防范措施。(2）隨時(shí)消毒：對(duì)血液或感染性體液污染的器具進(jìn)行隨時(shí)消毒。（3)接觸者免疫：當(dāng)需要時(shí)，應(yīng)在暴露后盡快給予HBIG和乙肝疫苗。1)HBsＡg陽(yáng)性母親所生的嬰兒應(yīng)在出生后1２小時(shí)內(nèi)接種第一針疫苗,在條件允許的地方使用HＢIG（０.５mｌ肌肉注射),兩者同時(shí)使用,但應(yīng)在不同部位注射；第二和第三針疫苗分別在1月后和6月后進(jìn)行。2）經(jīng)皮膚（如針刺)或黏膜接觸也許含HBsＡｇ的血液后，決定提供暴露后防止時(shí)應(yīng)考慮下列情況:①是否可以得到血源的信息;②血源中HＢsAg的狀態(tài);③被暴露者的乙肝免疫狀態(tài)。如暴露于ＨBsAg陽(yáng)性血液的人以前未免疫過(guò),應(yīng)盡早注射一劑HBIＧ(０.06ml/kｇ,或成人5ml）,但至少是在高危險(xiǎn)的針刺暴露后24小時(shí)之內(nèi)完畢,并應(yīng)開(kāi)始全程注射乙肝疫苗。假如無(wú)法給予積極免疫，則在第一針HBIＧ注射1月后應(yīng)再注射一劑。對(duì)針刺暴露于感染情況未知或HBｓAg高度可疑陽(yáng)性血液者，通常不給予HBＩG，由于這種情況下感染風(fēng)險(xiǎn)較小。當(dāng)然,假如此人以前未免疫過(guò),則推薦其立即開(kāi)始注射乙肝疫苗。對(duì)于以前接受過(guò)疫苗接種的ＨBｓAg陽(yáng)性血源暴露者，則具有免疫應(yīng)答產(chǎn)生的保護(hù)性抗體的不需要暴露后免疫。對(duì)免疫應(yīng)答情況不明者，應(yīng)給予注射乙肝疫苗和（或）HＢＩG。3）與急性HBV感染者發(fā)生性接觸之后，推薦在最后一次性接觸后14天內(nèi)給予單一劑量ＨBＩG(0．06mｌ／kg)。對(duì)所有與急性或慢性HBV感染者有性接觸者,都應(yīng)當(dāng)注射乙肝疫苗。(4）接觸者和傳染源調(diào)查：當(dāng)出現(xiàn)兩個(gè)或以上的病例與某共同的傳染源相關(guān),要排查其余的病例。制定嚴(yán)格的無(wú)菌操作程序。假如牽涉到血漿制品，例如抗血友病因子、纖維蛋白原、混合血漿或凝血酶等,撤回使用中的該批次產(chǎn)品，并在排查其余病例的過(guò)程中，追蹤所有同一批次產(chǎn)品的接受者。(5)特異性治療：目前還沒(méi)有急性乙肝病人的特異治療方法。慢性乙肝病人使用α干擾素、拉米夫定和阿德福偉治療。６.防止(1）免疫防止：常規(guī)嬰兒免疫是防止HBV感染的基本策略。成功免疫之后，針對(duì)HBV的免疫力可連續(xù)至少20２3。(２)所有注射器、針頭及手指刺血針都要徹底消毒，盡也許使用一次性器械。(3）任何捐獻(xiàn)的血液都必須用敏感實(shí)驗(yàn)進(jìn)行ＨBsAg檢測(cè)。針對(duì)所有輸血后肝炎病例連續(xù)監(jiān)測(cè);為每一病例保存所有獻(xiàn)血者的登記。將潛在的病毒攜帶者告知血站,以便在以后的獻(xiàn)血中能被迅速發(fā)現(xiàn)。不輸入未經(jīng)嚴(yán)格檢查的血液和血制品；獻(xiàn)血員必須做到每次獻(xiàn)血前檢查HＢsAg和血清轉(zhuǎn)氨酶(ALＴ），兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性者均不得獻(xiàn)血。三、丙型病毒性肝炎1．概述丙肝病毒（HCV)是一種有包膜RNA病毒，在分類(lèi)上是黃病毒科肝病毒屬。丙肝的潛伏期一般6~9周。丙肝常隱匿起病,伴食欲減退、腹部不適、惡心和嘔吐；黃疸發(fā)生率低于乙肝。雖然起始感染也許無(wú)癥狀(超過(guò)90%病例），或是輕型病例,但發(fā)展為慢性感染的比例很高（5０%~80%)。在慢性感染者,大約半數(shù)將最后發(fā)展成為肝硬化或肝癌。在發(fā)生肝硬化和肝癌之前，慢性感染可連續(xù)20２3之久。確診是檢測(cè)到丙肝病毒抗體（抗HCＶ），檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)（EＩA)和重組免疫印跡實(shí)驗(yàn)。EIＡ檢測(cè)陽(yáng)性的急性或慢性HCV感染者，應(yīng)通過(guò)敏感的ＨCＶRNＡ實(shí)驗(yàn)再次確認(rèn)。當(dāng)患者有肝臟疾病和明顯的感染HＣV危險(xiǎn)因素時(shí),可無(wú)須確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。PCR或轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)（TＭA)可檢測(cè)ＨCVRNＡ。２.流行特性全球性分布。HCV的流行情況與經(jīng)常共用注射器人群的發(fā)生率,以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良操作程序的發(fā)生率直接相關(guān)。WHO估計(jì)1.3億～1.7億人是丙肝病毒的慢性感染者,像乙肝病毒同樣，丙肝也是全球?qū)е侣愿窝?、肝硬化和肝癌的最常?jiàn)因素之一。每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。大多數(shù)感染者在亞洲（東亞６000萬(wàn)，東南亞３20０萬(wàn)）和非洲(2８00萬(wàn)）。我國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2%。各地抗－ＨCＶ陽(yáng)性率有一定差異，以長(zhǎng)江為界，北方（３．6%）高于南方（2.９％)。傳染源為急性丙型肝炎(ＨＣV）患者、慢性丙型肝炎患者和丙型肝炎攜帶者。傳播途徑有:１）血液傳播:是ＨCV的重要傳播途徑,重要有：④經(jīng)輸血和血制品傳播（涉及賣(mài)血漿后血細(xì)胞回輸術(shù)）；②經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。在某些地區(qū)，因共用注射器靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%~90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、透析器侵襲性操作和針刺等也是HＣV傳播的重要途徑。共用剃須刀、牙刷，文身和穿耳環(huán)孔等也是HＣＶ潛在傳播方式。2)性傳播:與HCＶ感染者性交及有性亂行為者,其感染率高于一般健康人群。同時(shí)伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（ＨIＶ)者,感染HCV的危險(xiǎn)性更高。３）母嬰傳播:抗－ＨCＶ陽(yáng)性母親HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%，若母親在分娩時(shí)ＨCV-RNA陽(yáng)性,則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)４%～7％;合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至2０％。部分ＨCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。人群普遍易感，在流行地區(qū)抗－HCV水平隨年齡而增長(zhǎng)，男女之間無(wú)差異。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)(１）診斷依據(jù)1)流行病學(xué)史①曾接受過(guò)血液、血液制品或其別人體組織、細(xì)胞成分治療或器官移植。②有血液透析史、不潔注射史、或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查、治療史、有靜脈注射毒品史。③職業(yè)供血者，特別是接受過(guò)成分血單采回輸者。④與HCＶ感染者有性接觸史,或ＨCV感染者(母親)所生的嬰兒。2）臨床表現(xiàn)①急性丙型病毒性肝炎A.病程在6個(gè)月以?xún)?nèi),全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。B．可有輕度肝大,部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可伴低熱或出現(xiàn)黃疸。C.部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。D.部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征②慢性丙型病毒性肝炎A．病程超過(guò)6個(gè)月,全身乏力，食欲減退,惡心和右季肋部疼痛或不適等。B.部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。C.部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征。③丙型病毒性肝炎肝硬化Ａ．可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。B.可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)。C．失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。3）實(shí)驗(yàn)室檢查①急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高，部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、ASＴ升高。②血清抗-HCV陽(yáng)性;③血清ＨCVRNA陽(yáng)性。4）組織病理學(xué)檢查①急性丙型病毒性肝炎：可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學(xué)特性涉及：a.單核細(xì)胞增多癥樣病變,即單核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中,形成串球狀；b.肝細(xì)胞大泡性脂肪變性;c.膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至有淋巴濾泡形成;d.常見(jiàn)界面性炎癥。②慢性丙型病毒性肝炎：肝組織中?？捎^(guān)測(cè)到不同限度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤(rùn)甚至淋巴濾泡形成,膽管損傷及不同限度的纖維化,小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、庫(kù)普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集。③慢性丙型病毒性肝炎肝硬化:在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。5）影像學(xué)檢查①急性丙型病毒性肝炎：Ｂ超、CT或MRＩ可顯示肝脾輕度增大。②慢性丙型病毒性肝炎：B超、CＴ或MRI可顯示肝實(shí)質(zhì)不均勻，可見(jiàn)肝臟或脾臟輕度增大。③丙型病毒性肝炎肝硬化：B超、CT或MRI可顯示肝臟邊沿不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀、門(mén)靜脈增寬，脾臟增大。(２）診斷原則：依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和肝功能實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行初步診斷，確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCVRNA檢測(cè)。區(qū)分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時(shí)間、影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。(3)診斷1）疑似丙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn);符合流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查①。2）臨床診斷丙肝病例：符合下列任何一項(xiàng)可診斷:符合實(shí)驗(yàn)室檢查②和流行病學(xué)史;符合實(shí)驗(yàn)室檢查②和臨床表現(xiàn)；符合實(shí)驗(yàn)室檢查②和①。3)確診丙肝病例:疑似病例或臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室檢查③。急性丙肝診斷:符合下列任何一項(xiàng)可診斷:符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和臨床表現(xiàn)①；符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和組織病理學(xué)檢查①。慢性丙肝診斷：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和臨床表現(xiàn)②；符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和組織病理學(xué)檢查②；符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和影像學(xué)檢查②。丙肝肝硬化:符合下列任何一項(xiàng)可診斷:符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和臨床表現(xiàn)③;符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和組織病理學(xué)檢查③；符合實(shí)驗(yàn)室檢查③和影像學(xué)檢查③。（4)鑒別診斷1）其他病毒性肝炎：其他病毒性肝炎臨床表現(xiàn)和肝功能檢查結(jié)果可以和丙型病毒性肝炎相似,鑒別診斷重要依靠相應(yīng)的血清學(xué)和或病毒學(xué)檢查陽(yáng)性，而抗-ＨCV陰性,特別是HCVRNＡ陰性。2）丙型肝炎病毒感染后已被清除:HＣV感染后自行恢復(fù)或經(jīng)治療后病毒已清除者，抗HＣV可以長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)性，但反復(fù)檢測(cè)ＨCVＲNＡ均應(yīng)為陰性。3）自身免疫性疾病伴抗－HＣV陽(yáng)性:一些自身免疫性疾病患者也可出現(xiàn)抗-HCＶ陽(yáng)性,但通常有多種自身抗體陽(yáng)性，而HＣＶＲNA始終陰性,可以與丙型病毒性肝炎鑒別。４）母嬰抗－ＨCV被動(dòng)傳輸：母體的IgG型抗－HCV可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，因此6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒抗－HCV陽(yáng)性并不一定代表HCV感染,應(yīng)以嬰兒HCVＲＮA陽(yáng)性(出生2個(gè)月以后）作為其HCＶ感染的依據(jù)。４.疫情報(bào)告根據(jù)《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》的規(guī)定,個(gè)案要在24小時(shí)內(nèi)、暴發(fā)疫情要在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行疫情的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。５.病例的治療針對(duì)慢性丙肝的治療,應(yīng)用病毒唑和緩釋干擾素聯(lián)合治療法,已經(jīng)達(dá)成最高治愈率4０%～８０%,此法成為治療丙肝的首選。6.防止目前尚無(wú)有效疫苗可防止丙型肝炎。（1）嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員：執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，推行無(wú)償獻(xiàn)血。通過(guò)檢測(cè)血清抗-HCＶ、血清轉(zhuǎn)氨酶(AＬT）嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。血漿制品常規(guī)病毒滅活。（2）經(jīng)體液和黏膜途徑傳播的防止：推行安全注射,對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。對(duì)靜脈吸毒者進(jìn)行心理征詢(xún)和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用品、穿刺和文身等用品應(yīng)嚴(yán)格消毒。(3）性傳播的防止：對(duì)有性亂史者應(yīng)加強(qiáng)管理，定期檢查。HCV感染者應(yīng)使用安全套。（4)母嬰傳播的防止：對(duì)HCVRNA陽(yáng)性的孕婦,避免羊膜腔穿刺,盡量縮短分娩時(shí)間,保證胎盤(pán)的完整性,減少新生兒感染。7．監(jiān)測(cè)(1）健全全國(guó)肝炎監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：我國(guó)現(xiàn)有的傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)已涉及丙型肝炎的監(jiān)測(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)急性丙型肝炎的分型檢測(cè)，并做好網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。（2）定期開(kāi)展對(duì)各種年齡組人群HCV血清流行病學(xué)調(diào)查,對(duì)高危人群（血友病、靜脈吸毒者、透析患者、移植者等)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(３）加強(qiáng)HCV在人群和肝炎患者中分子流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握基因型的變化,為提高防治工作質(zhì)量提供參考。四、戊型病毒性肝炎１．概述戊型肝炎病毒(ＨＥV）是一種球形、無(wú)被膜的單鏈RNＡ病毒，屬杯狀病毒科。戊肝臨床過(guò)程與甲肝相似,且無(wú)慢性表現(xiàn)發(fā)病的證據(jù)。該病的病死率與甲肝相似,但孕婦除外，如在妊娠最后3個(gè)月感染,病死率可達(dá)２0%。戊肝的平均潛伏期26～4２天,依靠臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特性進(jìn)行診斷,同時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)排除其他因素引起的肝炎，特別是甲肝。急性戊肝是依據(jù)戊肝抗體IgM的出現(xiàn)進(jìn)行診斷。２．流行特性HEV在世界范圍內(nèi)是經(jīng)腸道傳播非甲非乙型肝炎的重要病原體。近年,針對(duì)戊肝病毒IgM和IgG抗體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用，使戊型肝炎分布的全面流行病學(xué)調(diào)查得以進(jìn)行:在可疑或已經(jīng)證實(shí)的戊肝流行地區(qū)，ＨEV抗體出現(xiàn)的概率要比預(yù)期的低得多（３％～２6%），而在非流行地區(qū)(如美國(guó)），則要比預(yù)期的要高(1%~3%）。在一些高流行地區(qū)，50%以上的急性散發(fā)肝炎是由ＨＥV感染引起的。戊肝暴發(fā)和散發(fā)病例的發(fā)生,重要在沒(méi)有足夠環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的國(guó)家。暴發(fā)的發(fā)生常是通過(guò)水源傳播的流行而引起的，但與水沒(méi)有明確聯(lián)系的散發(fā)病例流行也有報(bào)道。有明顯臨床表現(xiàn)的發(fā)病率在青年和中年人中最高,在低年齡組發(fā)病率較低,也許與無(wú)黃疸的和(或）HEＶ的亞臨床感染有關(guān)。在大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家，有證據(jù)證明戊肝病例只存在于從HＥＶ流行地區(qū)旅游回來(lái)的旅游者中。１９93年在印度烏塔爾邦發(fā)生一起大規(guī)模經(jīng)水傳播的暴發(fā)(3６８2例）。傳染源涉及急性期患者、亞臨床型感染者。傳染源一般潛伏期末即有病毒排出,至黃疸出現(xiàn)后１0天左右傳染性最強(qiáng)，傳染期大約連續(xù)2周。重要通過(guò)糞口途徑,糞便污染的飲用水是最常見(jiàn)的傳播載體。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1)診斷依據(jù)1）流行病學(xué)史：發(fā)病前１5～75天內(nèi)有不潔飲食（水)史，或有接觸戊型病毒性肝炎患者史，或到戊型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)或流行區(qū)出差、旅游史。2）臨床表現(xiàn)：①無(wú)其他因素可解釋的連續(xù)乏力、食欲減退或其他消化道癥狀和（或)肝大伴有觸痛或叩擊痛;②尿黃、皮膚鞏膜黃染，并