(整理)第五章氣管及支氣管內(nèi)插管

精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔第五章氣管及支氣管內(nèi)插管沖洗治療。第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前檢查和估計(jì)醉不當(dāng)導(dǎo)致窒息意外，應(yīng)引起重視。1、頭頸活動(dòng)度檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管時(shí)所需要的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要（5～1）。正常頭80O可影響頭后伸。燒傷和放射治療的病人導(dǎo)致頦胸粘連使頭頸部活動(dòng)受限。4cm38(1)(2)(3)圖5～1頭位改變對(duì)三軸線重疊模式圖平臥時(shí)三軸線互相交叉頭抬高（前屈）10cm，肩部仍靠手術(shù)臺(tái)，可使經(jīng)咽、經(jīng)喉軸線重疊(3）繼而在寰枕關(guān)節(jié)處使頭后仰．即可使三軸線接近重疊4阻（兩橫指）以上。如小于此距離可能窺喉困難。24～5cm，如張口度2.5cm(2）瘢痕攣縮及巨舌癥均可妨礙窺喉。6～12歲小兒正值乳、恒牙交替時(shí)期。替打樣膏。Mallampati級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和腭垂（懸雍垂）。39Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。3、鼾腔、咽喉擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問(wèn)鼻腔通暢情況，并分別堵塞單側(cè)鼻孔窒息死亡，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)。4、氣管術(shù)前應(yīng)充分了解有否氣管狹窄、頸部巨大腫塊、甲狀腺腫、主動(dòng)脈瘤等X25%定氣管導(dǎo)管能否繞過(guò)腔內(nèi)腫瘤。二、氣管插管用具及準(zhǔn)備（一）氣管導(dǎo)管周左右），使粘痰不致沉5～2），以便聯(lián)接麻醉裝置。氣管導(dǎo)管型號(hào)（5～l）通常以導(dǎo)管內(nèi)直徑標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mmF按導(dǎo)管的外周徑標(biāo)號(hào)，即導(dǎo)管外徑（OD）×3.14=FID的換算為ID8.0～8.5ID7.5～8.0ID7.0～7.5X線片測(cè)氣管狹X線影像有所放大2根稍小型號(hào)導(dǎo)管，以免插管時(shí)受阻。小兒導(dǎo)管除參考表5～1式：F=年齡＋18ID=歲／44.5，導(dǎo)管插入的長(zhǎng)度（cm）=年齡/2＋12。因小兒個(gè)體差異較大，還應(yīng)準(zhǔn)備大一號(hào)及小一號(hào)導(dǎo)管。5（二）套囊或塞布1cm高壓力套囊，順40圖5～2氣管導(dǎo)管（附銜接管）(1）小兒塑料導(dǎo)管附低容套囊像膠導(dǎo)管附金屬螺旋絲乳膠導(dǎo)管(4）附高容低壓套囊塑料S型（Lindholm）導(dǎo)管表5～l氣管導(dǎo)管的型號(hào)及選擇年齡 導(dǎo)管直徑F型號(hào)氣管導(dǎo)管從中切牙至氣管中段內(nèi)徑(mm)外徑（mm）早產(chǎn)兒 2～2.5 3.3～410～1210足月兒 2.5～3 4～4.712～14111～6個(gè)月 3.5 5.316116～12個(gè)月4.0 6.018122歲 4.5 6.720134歲 5.0 7.322146歲 5.5 8.02415～168歲 6.0 8.72616～1710歲 6.5 9.32817～1812歲 7.0 10.03018～1914歲 7.5 10.73219～2016歲以上 8.0～9.011.3～12.734～3820～2141100～200mmHg32mmHg（0.1mm），4～8ml15～30mmHg1ml，6～25mmHg，仍在安全范圍內(nèi)，所以氣管粘25mmHg2h，受套囊72h2～3h放松套囊一次或有補(bǔ)益。高容低壓套囊充氣后如遇溫度升高（如體溫）或麻醉氣體（N2O）導(dǎo)管。目前只用于套囊中途破裂，又不便更換導(dǎo)管的病人。（三）麻醉喉鏡2號(hào)電池，是喉鏡的電源。喉鏡片是（Macintosh中、小號(hào)，嬰幼兒喉鏡片多用直喉鏡片（5～3）。一般用直喉鏡片必須挑起會(huì)厭，刺激較大．操作稍難，但聲門(mén)顯露充分，插管時(shí)無(wú)需管芯協(xié)助。彎喉鏡片偶爾聲門(mén)顯露不全，插管時(shí)需用管芯輔助?，F(xiàn)還有McCoy3喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會(huì)厭翹起，很適合于有插管困難的病人。(1)42(5～3(1）喉鏡(2）McCoy纖維光導(dǎo)支氣管（喉）鏡即由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管（喉）5～4）。(四）其他插管用具1、銜接管由金屬或硬塑料制成，可直接銜接在氣管導(dǎo)管近側(cè)端，以便隨時(shí)與麻16mm10～15mm15mm。22mm的細(xì)長(zhǎng)條，置入氣管導(dǎo)管，切勿超出斜口，然后與導(dǎo)管共同在前中1/3的探插。3、插管鉗主要在鼻插管時(shí)明視下挾導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)，或挾胃管進(jìn)入食管。常用的有Magill式插管鉗或Rovenstine插管鉗（圖5～5）。4、牙墊氣管插管后應(yīng)用牙墊墊于磨牙間，圖5～4 纖維支氣管（喉）鏡引導(dǎo)插管43（1）(2）圖5～5氣管插管鉗（1）Magill式(2）Rovenstine式防止麻醉減淺時(shí)咬癟氣管導(dǎo)管?？捎糜蚕鹉z、塑料或木質(zhì)條外套橡膠管自制成4cm6～13mm5、噴霧器常用槍式噴霧器，進(jìn)行噴喉表面麻醉，但往往不易計(jì)算局麻藥劑量，5ml（5～6）塑料管前端拉成細(xì)孔，深入聲門(mén)內(nèi)噴射。近年有現(xiàn)成注射器或長(zhǎng)臂噴射器。5～6三、插管前麻醉除了心臟停搏不需麻醉即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人44麻誘導(dǎo)，保持自主呼吸下進(jìn)行插管較為安全。1、全麻誘導(dǎo)最普遍而安全實(shí)用的方法為靜注硫噴妥鈉及琥珀膽堿，1～2min100Inn，即可在插管不2～3min2～3min能完成插管。2、局部麻醉清醒插管時(shí)均應(yīng)行局部麻醉，多用于困難插管、氣道梗阻、有反流敗，也不致窒息死亡。4%1～2ml1%2%～4%3～5ml1%3%的麻黃堿收縮粘膜血管。如經(jīng)口插管2%2～3ml意義。2～3ml充分表麻后即可行清醒氣管插管。3、局部麻醉及靜脈麻醉復(fù)合對(duì)一些插管非常困難的病人，僅用局部麻醉病人常2.5～5g，使病人意識(shí)消失，但保持自主呼吸，有助于氣管盲探插管。第二節(jié)氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管方法根據(jù)徑路可以分為經(jīng)口及經(jīng)鼻氣管插管，按插管時(shí)是否顯露聲門(mén)又可分為明視或盲探插管法。經(jīng)口或經(jīng)典均可采用明視或盲探插管法。全身麻醉、呼吸困難的治療及心肺復(fù)蘇等。45氣管內(nèi)插管可減少氣道死腔量近一半，同樣量的潮氣量就可增大有效肺泡通氣只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時(shí)禁忌氣管內(nèi)插管。對(duì)患有胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管（常使受壓氣管壁菲薄脆弱，插管時(shí)有可能損傷動(dòng)脈瘤壁出血）以及嚴(yán)重出血素質(zhì)的病人，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細(xì)導(dǎo)管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎，平順地完成氣管插管。二、經(jīng)口明視插管法用的方法。具體操作步驟如下：12～3min，供氧排的增加。2、經(jīng)口插管的頭位經(jīng)口明視插管需便經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊（5-1），即自切牙至聲門(mén)徑路近乎直線。所以插管前應(yīng)用軟枕使病人10cm，肩背緊靠手術(shù)臺(tái)，麻醉者用右手推病人前傾，務(wù)使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸，同時(shí)張口稍許。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開(kāi)下麻醉者劍突平齊．以便于操作。3、喉鏡置入左手持喉鏡自病人右側(cè)口角置入，輕柔地將舌體擋向左側(cè)，再把喉鏡片移至正中，先見(jiàn)到懸雍垂（5-7），然后沿舌背弧度將喉鏡正中置入5～8）。切忌以上切牙為杠桿支點(diǎn)，將鏡柄向后旋而損傷上切牙。如5～9）5～10）。如鏡片未抵會(huì)厭谷底即上提喉鏡，則會(huì)厭不能翹起，甚至舌露受限，均應(yīng)避免。4、導(dǎo)管插入氣管顯露聲門(mén)后，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中（圖5-11）可用中指按壓導(dǎo)管中段，借46圖5～7喉鏡置入時(shí)先見(jiàn)到懸雍垂圖5～8直喉鏡片挑起會(huì)厭并上提顯露聲門(mén)圖5～9彎喉鏡片前端達(dá)會(huì)厭谷5～12），更難插入氣管。三、經(jīng)鼻插管法也應(yīng)選47圖5～10彎喉鏡片伸入會(huì)厭谷并上提，使會(huì)厭翹起顯露聲門(mén)圖5～11氣管插管時(shí)持管方法操作步驟如下：48圖5～12將導(dǎo)管彎成雙曲形1、經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備首先對(duì)鼻孔及氣管行表面麻醉。兩側(cè)鼻孔均可插管。經(jīng)右鼻端易接近聲門(mén)，容易插入氣管，常首選。由于經(jīng)鼻徑路較窄，成人導(dǎo)管宜選用ID7.0ID7.5導(dǎo)管，導(dǎo)管前仍應(yīng)涂潤(rùn)滑劑。2、經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管左手翻開(kāi)鼻翼，右手持氣管導(dǎo)管插入鼻孔后，即使之與鼻呼吸，以判斷聲門(mén)位置，插管成功后導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流。32～3cm45O～90O角，再向中線探插，同時(shí)用左手壓甲狀軟骨，使聲門(mén)接近應(yīng)稍退導(dǎo)管，將頭后伸，使導(dǎo)管向前轉(zhuǎn)向插入氣管，切忌用暴力探插。④導(dǎo)管角，重行探插，多能離開(kāi)“盲道”抵咽喉腔。5～13）。495～13經(jīng)鼻明視氣管插管法（用插管鉗協(xié)助四、插管困難的插管方法下幾種方法。（一）纖維光導(dǎo)支氣管（喉）鏡插管法（喉6mm8mm（F34）3.5～4.5mm5.5mm（F24）54），再拔出纖鏡。（二）逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法入連續(xù)硬膜外導(dǎo)管作為引導(dǎo)管逆行通過(guò)聲門(mén)抵口咽處（5～14），即拔去穿插入吸痰管一起拉出鼻孔外。氣管導(dǎo)管可套入此引導(dǎo)管經(jīng)鼻（或口）導(dǎo)入聲門(mén)，拔去引導(dǎo)管后再深入氣管中段。此法對(duì)插管徑路可能引起一些損傷，盡量慎用。（三）順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法50（1） （2）圖5～14逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法引導(dǎo)管經(jīng)環(huán)甲膜穿刺針逆行通過(guò)聲門(mén)氣管導(dǎo)管沿引導(dǎo)管入聲門(mén)重新沿引導(dǎo)管插管，極為安全、可靠。五、更換氣管導(dǎo)管出，將新導(dǎo)管套在引導(dǎo)管上順引導(dǎo)管送入氣管。第三節(jié)支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管包括病側(cè)支氣管堵塞引流、健側(cè)支氣管插管及雙側(cè)支氣管插管。一、適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)支氣管插管可以使健康肺和病側(cè)肺的氣道隔離通氣。特別適應(yīng)大咯血、肺膿腫、51CO2CarlensF39F37號(hào)內(nèi)徑分別相當(dāng)于普通氣F30（7mm）及F28（6.5mm)，明顯增加氣道阻力，應(yīng)輔用肌松藥進(jìn)行控制呼吸為宜。二、單側(cè)支氣管內(nèi)插管盡快把支氣管導(dǎo)管退至氣管內(nèi)。在單側(cè)通氣時(shí)盡量壓縮開(kāi)胸側(cè)肺葉以減少肺血32～36cm，管徑相ID6.5～8.0左支氣管導(dǎo)管斜口與一般氣管導(dǎo)管相同，但右側(cè)支氣管斜口應(yīng)凹向右后方（圖5～15）2cm，支氣管導(dǎo)管不宜插入過(guò)深又要求適當(dāng)固定。圖5～15右側(cè)支氣管導(dǎo)管及管端在右主支氣管的位置插管方法類(lèi)似氣管內(nèi)插管，只是插管前應(yīng)聽(tīng)診兩側(cè)肺呼吸音，以便插管后對(duì)照，三、雙腔導(dǎo)管插管分52別吸引兩側(cè)肺內(nèi)分泌物，所以是目前最常用的支氣管內(nèi)麻醉方法。過(guò)去最常用的為卡倫（Carlens）雙腔管（5～16）Carlens（5～16）Robertshaw雙腔管，類(lèi)似卡倫雙腔管及懷特雙腔管，取消了卡倫鉤，便于插管操作。右分支（漏氣由于不具備卡倫鉤，導(dǎo)管位置不易固定牢靠，翻身后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管位置。圖5～16支氣管雙腔導(dǎo)管（前一旦分支端進(jìn)入聲門(mén)即將導(dǎo)管向所需插入的支氣管方（順時(shí)針或逆時(shí)針均可29～3Ocm27～29cm。先將藍(lán)色或紅色支氣管的套囊充氣，再經(jīng)“白”色充氣套53痰管，避免交叉使用造成感染。第四節(jié)拔管術(shù)能拔管。仍應(yīng)備有插管用具及藥品，包括吸引器等。第五節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥醉者對(duì)并發(fā)癥的原因不夠熟悉，以致操作或管理不當(dāng)所致。一、氣管插管即時(shí)并發(fā)癥12、高血壓及心動(dòng)過(guò)速置入喉鏡、氣管插管或套囊充氣時(shí)均可能并發(fā)一過(guò)性血壓54病人，應(yīng)預(yù)先用藥物處理以減輕置喉鏡時(shí)的升壓反應(yīng)。如置喉鏡前90s，靜注利1～1.5mg/kg2～4min8μg/kg，均可減輕此循環(huán)反應(yīng)。35%～15％1min，則插管2～3min，動(dòng)脈血氧分壓仍高于清醒時(shí)水平。4、氣管導(dǎo)管誤入食管氣管導(dǎo)管滑入食管通常不難即時(shí)發(fā)現(xiàn)，也不致引起窒息意CO2二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間的并發(fā)癥出等并發(fā)癥。1、氣管導(dǎo)管梗阻常見(jiàn)的為導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼梗阻，如左臥位墊枕過(guò)高使頭位過(guò)度右偏，或氣管受壓變形氣管壁易與導(dǎo)管斜口相貼（5～17）。套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹阻塞斜口或?qū)⑿笨趬合驓夤鼙冢?～18）。此外導(dǎo)管內(nèi)2、導(dǎo)管脫出多為術(shù)中管理不當(dāng)所致，如導(dǎo)管固定不牢或插入過(guò)淺，變動(dòng)俯臥位見(jiàn)。必須妥善固定導(dǎo)管及抑制嗆咳。3、導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管氣管導(dǎo)管插入太深，或移動(dòng)導(dǎo)管易誤入一側(cè)支氣管，圖517導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼55圖5～18套囊膨脹不均導(dǎo)致斜口梗阻失。確診后應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管退至氣管內(nèi)。4、嗆咳動(dòng)作（bucking）麻醉過(guò)淺、未用肌松藥進(jìn)行氣管插管，常出現(xiàn)劇烈的變相“咳嗽”，稱為“嗆咳動(dòng)作”，即插管后聲門(mén)不能關(guān)閉，而胸壁及腹壁肌肉仍0.3mg50mg均可防治嗆咳動(dòng)作。5、支氣管痙攣在淺麻醉下進(jìn)行氣管插管或插管后肌松藥的作用消失偶爾出現(xiàn)支6、吸痰操作不當(dāng)氣管內(nèi)麻醉時(shí)如導(dǎo)管內(nèi)無(wú)分泌物及濕鑼音，不宜常規(guī)用吸痰管突然死亡的危險(xiǎn)．應(yīng)引起高度警惕。三、氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥1、喉痙攣淺麻醉下拔管時(shí)偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導(dǎo)管，使拔管困難。在頸部可見(jiàn)到喉結(jié)被曳動(dòng)而不能將導(dǎo)管拔出。應(yīng)再加深麻醉，充分給氧后即可拔管，個(gè)別需要用肌松藥協(xié)助拔管。也有在拔管后出現(xiàn)喉痙攣窒息，應(yīng)立即用雙手托起下頜，用密閉面罩加壓給氧，多能自行緩解。2、拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞飽食或腸梗阻病人，拔管時(shí)易發(fā)生嘔吐導(dǎo)致56口腔顏面手術(shù)，遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等，如術(shù)終未清除干凈，拔3、拔管后氣管萎陷頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過(guò)久，容易引起氣管軟管或氣管造口。四、拔管后并發(fā)癥15.7%～90%48～72h即可自行消失。女性較男性多見(jiàn)，因聲門(mén)后的3%。自訴咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞，也可自行恢復(fù)。2、喉水腫或聲門(mén)下水腫多發(fā)生在嬰幼兒，拔管后逐漸發(fā)生呼吸困難，因?yàn)閶胗變狠p度喉水腫，即可顯著縮小喉腔孔徑，如新生兒喉粘膜水腫1mm，即可減少喉65%1mm（新潔爾滅5mg30mg3、聲帶麻痹單純因氣管插管引起的兩側(cè)聲帶麻痹極為少見(jiàn)，偶爾出現(xiàn)單側(cè)聲帶27話困難，間接喉鏡可確診單側(cè)聲帶麻痹。一般7～8周多可恢復(fù)聲帶功能或?yàn)閷?duì)4、杓狀軟骨脫臼多為喉鏡片置入過(guò)探直達(dá)環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致，拔管后聲脫臼整復(fù)，也可行環(huán)杓關(guān)節(jié)固定術(shù)。5、上頜竇炎多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后。經(jīng)鼻插管亦可引起全身性菌血癥，主要是鼻7～8X有時(shí)有氣57周才能痊愈。6、肺感染