(整理)第五章氣管及支氣管內(nèi)插管

精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔第五章氣管及支氣管內(nèi)插管沖洗治療。第一節(jié)插管前準備及麻醉一、術前檢查和估計醉不當導致窒息意外，應引起重視。1、頭頸活動度檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管時所需要的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關重要（5～1）。正常頭80O可影響頭后伸。燒傷和放射治療的病人導致頦胸粘連使頭頸部活動受限。4cm38(1)(2)(3)圖5～1頭位改變對三軸線重疊模式圖平臥時三軸線互相交叉頭抬高（前屈）10cm，肩部仍靠手術臺，可使經(jīng)咽、經(jīng)喉軸線重疊(3）繼而在寰枕關節(jié)處使頭后仰．即可使三軸線接近重疊4阻（兩橫指）以上。如小于此距離可能窺喉困難。24～5cm，如張口度2.5cm(2）瘢痕攣縮及巨舌癥均可妨礙窺喉。6～12歲小兒正值乳、恒牙交替時期。替打樣膏。Mallampati級：可見咽峽弓、軟腭和腭垂（懸雍垂）。39Ⅱ級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。3、鼾腔、咽喉擬行經(jīng)鼻插管的病人應詢問鼻腔通暢情況，并分別堵塞單側鼻孔窒息死亡，應充分認識。4、氣管術前應充分了解有否氣管狹窄、頸部巨大腫塊、甲狀腺腫、主動脈瘤等X25%定氣管導管能否繞過腔內(nèi)腫瘤。二、氣管插管用具及準備（一）氣管導管周左右），使粘痰不致沉5～2），以便聯(lián)接麻醉裝置。氣管導管型號（5～l）通常以導管內(nèi)直徑標號，每號相差0.5mmF按導管的外周徑標號，即導管外徑（OD）×3.14=FID的換算為ID8.0～8.5ID7.5～8.0ID7.0～7.5X線片測氣管狹X線影像有所放大2根稍小型號導管，以免插管時受阻。小兒導管除參考表5～1式：F=年齡＋18ID=歲／44.5，導管插入的長度（cm）=年齡/2＋12。因小兒個體差異較大，還應準備大一號及小一號導管。5（二）套囊或塞布1cm高壓力套囊，順40圖5～2氣管導管（附銜接管）(1）小兒塑料導管附低容套囊像膠導管附金屬螺旋絲乳膠導管(4）附高容低壓套囊塑料S型（Lindholm）導管表5～l氣管導管的型號及選擇年齡 導管直徑F型號氣管導管從中切牙至氣管中段內(nèi)徑(mm)外徑（mm）早產(chǎn)兒 2～2.5 3.3～410～1210足月兒 2.5～3 4～4.712～14111～6個月 3.5 5.316116～12個月4.0 6.018122歲 4.5 6.720134歲 5.0 7.322146歲 5.5 8.02415～168歲 6.0 8.72616～1710歲 6.5 9.32817～1812歲 7.0 10.03018～1914歲 7.5 10.73219～2016歲以上 8.0～9.011.3～12.734～3820～2141100～200mmHg32mmHg（0.1mm），4～8ml15～30mmHg1ml，6～25mmHg，仍在安全范圍內(nèi)，所以氣管粘25mmHg2h，受套囊72h2～3h放松套囊一次或有補益。高容低壓套囊充氣后如遇溫度升高（如體溫）或麻醉氣體（N2O）導管。目前只用于套囊中途破裂，又不便更換導管的病人。（三）麻醉喉鏡2號電池，是喉鏡的電源。喉鏡片是（Macintosh中、小號，嬰幼兒喉鏡片多用直喉鏡片（5～3）。一般用直喉鏡片必須挑起會厭，刺激較大．操作稍難，但聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助。彎喉鏡片偶爾聲門顯露不全，插管時需用管芯輔助?，F(xiàn)還有McCoy3喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，很適合于有插管困難的病人。(1)42(5～3(1）喉鏡(2）McCoy纖維光導支氣管（喉）鏡即由光導纖維制成的細長能任意彎曲的支氣管（喉）5～4）。(四）其他插管用具1、銜接管由金屬或硬塑料制成，可直接銜接在氣管導管近側端，以便隨時與麻16mm10～15mm15mm。22mm的細長條，置入氣管導管，切勿超出斜口，然后與導管共同在前中1/3的探插。3、插管鉗主要在鼻插管時明視下挾導管進入聲門，或挾胃管進入食管。常用的有Magill式插管鉗或Rovenstine插管鉗（圖5～5）。4、牙墊氣管插管后應用牙墊墊于磨牙間，圖5～4 纖維支氣管（喉）鏡引導插管43（1）(2）圖5～5氣管插管鉗（1）Magill式(2）Rovenstine式防止麻醉減淺時咬癟氣管導管?？捎糜蚕鹉z、塑料或木質(zhì)條外套橡膠管自制成4cm6～13mm5、噴霧器常用槍式噴霧器，進行噴喉表面麻醉，但往往不易計算局麻藥劑量，5ml（5～6）塑料管前端拉成細孔，深入聲門內(nèi)噴射。近年有現(xiàn)成注射器或長臂噴射器。5～6三、插管前麻醉除了心臟停搏不需麻醉即可進行氣管內(nèi)插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人44麻誘導，保持自主呼吸下進行插管較為安全。1、全麻誘導最普遍而安全實用的方法為靜注硫噴妥鈉及琥珀膽堿，1～2min100Inn，即可在插管不2～3min2～3min能完成插管。2、局部麻醉清醒插管時均應行局部麻醉，多用于困難插管、氣道梗阻、有反流敗，也不致窒息死亡。4%1～2ml1%2%～4%3～5ml1%3%的麻黃堿收縮粘膜血管。如經(jīng)口插管2%2～3ml意義。2～3ml充分表麻后即可行清醒氣管插管。3、局部麻醉及靜脈麻醉復合對一些插管非常困難的病人，僅用局部麻醉病人常2.5～5g，使病人意識消失，但保持自主呼吸，有助于氣管盲探插管。第二節(jié)氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管方法根據(jù)徑路可以分為經(jīng)口及經(jīng)鼻氣管插管，按插管時是否顯露聲門又可分為明視或盲探插管法。經(jīng)口或經(jīng)典均可采用明視或盲探插管法。全身麻醉、呼吸困難的治療及心肺復蘇等。45氣管內(nèi)插管可減少氣道死腔量近一半，同樣量的潮氣量就可增大有效肺泡通氣只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時禁忌氣管內(nèi)插管。對患有胸主動脈瘤壓迫氣管（常使受壓氣管壁菲薄脆弱，插管時有可能損傷動脈瘤壁出血）以及嚴重出血素質(zhì)的病人，應百倍謹慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細導管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎，平順地完成氣管插管。二、經(jīng)口明視插管法用的方法。具體操作步驟如下：12～3min，供氧排的增加。2、經(jīng)口插管的頭位經(jīng)口明視插管需便經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊（5-1），即自切牙至聲門徑路近乎直線。所以插管前應用軟枕使病人10cm，肩背緊靠手術臺，麻醉者用右手推病人前傾，務使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸，同時張口稍許。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下麻醉者劍突平齊．以便于操作。3、喉鏡置入左手持喉鏡自病人右側口角置入，輕柔地將舌體擋向左側，再把喉鏡片移至正中，先見到懸雍垂（5-7），然后沿舌背弧度將喉鏡正中置入5～8）。切忌以上切牙為杠桿支點，將鏡柄向后旋而損傷上切牙。如5～9）5～10）。如鏡片未抵會厭谷底即上提喉鏡，則會厭不能翹起，甚至舌露受限，均應避免。4、導管插入氣管顯露聲門后，右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中（圖5-11）可用中指按壓導管中段，借46圖5～7喉鏡置入時先見到懸雍垂圖5～8直喉鏡片挑起會厭并上提顯露聲門圖5～9彎喉鏡片前端達會厭谷5～12），更難插入氣管。三、經(jīng)鼻插管法也應選47圖5～10彎喉鏡片伸入會厭谷并上提，使會厭翹起顯露聲門圖5～11氣管插管時持管方法操作步驟如下：48圖5～12將導管彎成雙曲形1、經(jīng)鼻插管的準備首先對鼻孔及氣管行表面麻醉。兩側鼻孔均可插管。經(jīng)右鼻端易接近聲門，容易插入氣管，常首選。由于經(jīng)鼻徑路較窄，成人導管宜選用ID7.0ID7.5導管，導管前仍應涂潤滑劑。2、經(jīng)鼻盲探插入導管左手翻開鼻翼，右手持氣管導管插入鼻孔后，即使之與鼻呼吸，以判斷聲門位置，插管成功后導管口有連續(xù)呼吸氣流。32～3cm45O～90O角，再向中線探插，同時用左手壓甲狀軟骨，使聲門接近應稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉向插入氣管，切忌用暴力探插。④導管角，重行探插，多能離開“盲道”抵咽喉腔。5～13）。495～13經(jīng)鼻明視氣管插管法（用插管鉗協(xié)助四、插管困難的插管方法下幾種方法。（一）纖維光導支氣管（喉）鏡插管法（喉6mm8mm（F34）3.5～4.5mm5.5mm（F24）54），再拔出纖鏡。（二）逆行引導管引導插管法入連續(xù)硬膜外導管作為引導管逆行通過聲門抵口咽處（5～14），即拔去穿插入吸痰管一起拉出鼻孔外。氣管導管可套入此引導管經(jīng)鼻（或口）導入聲門，拔去引導管后再深入氣管中段。此法對插管徑路可能引起一些損傷，盡量慎用。（三）順行引導管引導插管法50（1） （2）圖5～14逆行引導管引導插管法引導管經(jīng)環(huán)甲膜穿刺針逆行通過聲門氣管導管沿引導管入聲門重新沿引導管插管，極為安全、可靠。五、更換氣管導管出，將新導管套在引導管上順引導管送入氣管。第三節(jié)支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管包括病側支氣管堵塞引流、健側支氣管插管及雙側支氣管插管。一、適應證及優(yōu)缺點支氣管插管可以使健康肺和病側肺的氣道隔離通氣。特別適應大咯血、肺膿腫、51CO2CarlensF39F37號內(nèi)徑分別相當于普通氣F30（7mm）及F28（6.5mm)，明顯增加氣道阻力，應輔用肌松藥進行控制呼吸為宜。二、單側支氣管內(nèi)插管盡快把支氣管導管退至氣管內(nèi)。在單側通氣時盡量壓縮開胸側肺葉以減少肺血32～36cm，管徑相ID6.5～8.0左支氣管導管斜口與一般氣管導管相同，但右側支氣管斜口應凹向右后方（圖5～15）2cm，支氣管導管不宜插入過深又要求適當固定。圖5～15右側支氣管導管及管端在右主支氣管的位置插管方法類似氣管內(nèi)插管，只是插管前應聽診兩側肺呼吸音，以便插管后對照，三、雙腔導管插管分52別吸引兩側肺內(nèi)分泌物，所以是目前最常用的支氣管內(nèi)麻醉方法。過去最常用的為卡倫（Carlens）雙腔管（5～16）Carlens（5～16）Robertshaw雙腔管，類似卡倫雙腔管及懷特雙腔管，取消了卡倫鉤，便于插管操作。右分支（漏氣由于不具備卡倫鉤，導管位置不易固定牢靠，翻身后應再次確認導管位置。圖5～16支氣管雙腔導管（前一旦分支端進入聲門即將導管向所需插入的支氣管方（順時針或逆時針均可29～3Ocm27～29cm。先將藍色或紅色支氣管的套囊充氣，再經(jīng)“白”色充氣套53痰管，避免交叉使用造成感染。第四節(jié)拔管術能拔管。仍應備有插管用具及藥品，包括吸引器等。第五節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥醉者對并發(fā)癥的原因不夠熟悉，以致操作或管理不當所致。一、氣管插管即時并發(fā)癥12、高血壓及心動過速置入喉鏡、氣管插管或套囊充氣時均可能并發(fā)一過性血壓54病人，應預先用藥物處理以減輕置喉鏡時的升壓反應。如置喉鏡前90s，靜注利1～1.5mg/kg2～4min8μg/kg，均可減輕此循環(huán)反應。35%～15％1min，則插管2～3min，動脈血氧分壓仍高于清醒時水平。4、氣管導管誤入食管氣管導管滑入食管通常不難即時發(fā)現(xiàn)，也不致引起窒息意CO2二、留置氣管內(nèi)導管期間的并發(fā)癥出等并發(fā)癥。1、氣管導管梗阻常見的為導管斜口與氣管壁相貼梗阻，如左臥位墊枕過高使頭位過度右偏，或氣管受壓變形氣管壁易與導管斜口相貼（5～17）。套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹阻塞斜口或?qū)⑿笨趬合驓夤鼙冢?～18）。此外導管內(nèi)2、導管脫出多為術中管理不當所致，如導管固定不牢或插入過淺，變動俯臥位見。必須妥善固定導管及抑制嗆咳。3、導管誤入單側主支氣管氣管導管插入太深，或移動導管易誤入一側支氣管，圖517導管斜口與氣管壁相貼55圖5～18套囊膨脹不均導致斜口梗阻失。確診后應及時將導管退至氣管內(nèi)。4、嗆咳動作（bucking）麻醉過淺、未用肌松藥進行氣管插管，常出現(xiàn)劇烈的變相“咳嗽”，稱為“嗆咳動作”，即插管后聲門不能關閉，而胸壁及腹壁肌肉仍0.3mg50mg均可防治嗆咳動作。5、支氣管痙攣在淺麻醉下進行氣管插管或插管后肌松藥的作用消失偶爾出現(xiàn)支6、吸痰操作不當氣管內(nèi)麻醉時如導管內(nèi)無分泌物及濕鑼音，不宜常規(guī)用吸痰管突然死亡的危險．應引起高度警惕。三、氣管拔管時的并發(fā)癥1、喉痙攣淺麻醉下拔管時偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導管，使拔管困難。在頸部可見到喉結被曳動而不能將導管拔出。應再加深麻醉，充分給氧后即可拔管，個別需要用肌松藥協(xié)助拔管。也有在拔管后出現(xiàn)喉痙攣窒息，應立即用雙手托起下頜，用密閉面罩加壓給氧，多能自行緩解。2、拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞飽食或腸梗阻病人，拔管時易發(fā)生嘔吐導致56口腔顏面手術，遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等，如術終未清除干凈，拔3、拔管后氣管萎陷頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久，容易引起氣管軟管或氣管造口。四、拔管后并發(fā)癥15.7%～90%48～72h即可自行消失。女性較男性多見，因聲門后的3%。自訴咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞，也可自行恢復。2、喉水腫或聲門下水腫多發(fā)生在嬰幼兒，拔管后逐漸發(fā)生呼吸困難，因為嬰幼兒輕度喉水腫，即可顯著縮小喉腔孔徑，如新生兒喉粘膜水腫1mm，即可減少喉65%1mm（新潔爾滅5mg30mg3、聲帶麻痹單純因氣管插管引起的兩側聲帶麻痹極為少見，偶爾出現(xiàn)單側聲帶27話困難，間接喉鏡可確診單側聲帶麻痹。一般7～8周多可恢復聲帶功能或為對4、杓狀軟骨脫臼多為喉鏡片置入過探直達環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致，拔管后聲脫臼整復，也可行環(huán)杓關節(jié)固定術。5、上頜竇炎多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后。經(jīng)鼻插管亦可引起全身性菌血癥，主要是鼻7～8X有時有氣57周才能痊愈。6、肺感染