肩關(guān)節(jié)鏡課件

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

吳濤

學(xué)習(xí)內(nèi)容1.肩關(guān)節(jié)鏡的定義2.肩關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)癥與禁忌癥3.肩關(guān)節(jié)鏡體位與麻醉4.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合5.注意事項關(guān)節(jié)鏡1931,Takagi7.3mm1935，Takagi，4mm;Masaki加入冷光源1974年國際關(guān)節(jié)鏡學(xué)會1980s’檢查1980s’后期，MR、超聲、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)迅速發(fā)展，使肩關(guān)節(jié)鏡成為骨科、運動醫(yī)學(xué)的熱點之一

優(yōu)點切口小不易感染，皮膚瘢痕極小手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以同時治療多種疾病適應(yīng)癥寬，適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病變診斷明確，準(zhǔn)確率可達(dá)98％，對病人經(jīng)濟(jì)有效適應(yīng)癥肩關(guān)節(jié)鏡檢查（診斷性檢查）肱二頭肌腱病變盂唇損傷軟骨損傷二次手術(shù)游離體取出術(shù)滑膜切除術(shù)：色素，滑膜軟骨瘤等盂唇修復(fù)術(shù)二頭肌切除、止點重建肩峰成型術(shù)，肩袖修補術(shù)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)&縫縮術(shù)，關(guān)節(jié)囊松解術(shù)肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位：鏡下喙鎖固定術(shù)（移植肌腱等）喙突、大結(jié)節(jié)骨折，鏡下嘗試復(fù)位內(nèi)固定肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（治療方法）禁

忌癥關(guān)節(jié)周圍或全身有多處感染灶患者嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙明顯變窄者關(guān)節(jié)僵硬（絕對禁忌癥）手術(shù)體位與麻醉沙灘椅位側(cè)臥位全麻、臂叢沙灘椅位麻醉前患者取平臥位，患側(cè)肩平床沿?；颊呗樽砗?，將頭托連接于背板頭端，將患者頭往上移，使其枕部置于頭托上，移動時扶好頭頸部，巡回護(hù)士用遙控板抬高手術(shù)床背板，使背板抬高70°。巡回護(hù)士按遙控板，使患者下肢抬高30，達(dá)到屈髖90°和屈膝50°，壓腿帶固定于膝上2～3厘米及腹部，臀部及膝下置軟枕。巡回護(hù)士手動調(diào)節(jié)頭托，使患者頭部微屈，處于功能位，不至于過伸或扭曲。抽走患側(cè)肩部板，使患肢游離懸空，健側(cè)上肢自然屈肘置于托手板上，墊繃帶輕輕固定。沙灘椅位4個要點舒服位置：上身傾70～80°，髖屈曲90°，膝關(guān)節(jié)屈50°肩胛骨內(nèi)緣顯露頭部固定上身固定沙灘椅位優(yōu)勢：

解剖位，視野暴露充分動態(tài)觀察：方便轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定安全，患者術(shù)后舒適方便轉(zhuǎn)為切開手術(shù)減少并發(fā)癥改良側(cè)臥位位置：上身后傾約30°肩外展25-45°優(yōu)勢：間隙變大減少助手上肢穩(wěn)定缺點：不方便動態(tài)觀察神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)平臥位，全麻誘導(dǎo)成功后,改側(cè)斜位,腋下及踝部墊軟硅膠墊子,髖部用約束帶沙灘椅位的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點解剖位，視野暴露充分有可能擋住后上入路動態(tài)觀察：方便轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)增加血壓過低/心動過緩的危險穩(wěn)定安全，患者感覺舒適汽化產(chǎn)生的氣泡聚集在肩峰區(qū)域術(shù)中方便轉(zhuǎn)為切開手術(shù)理論上增加氣栓的產(chǎn)生減少并發(fā)癥增加設(shè)備投資側(cè)臥位的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點牽引增加了肩關(guān)節(jié)內(nèi)和肩峰下空間非原始解剖位置牽引突出了盂唇撕裂前入路比較難進(jìn)患者的頭部不影響肩關(guān)節(jié)的后入路和上入路術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)必須重新擺位和鋪斤汽化產(chǎn)生的氣泡從側(cè)面跑出視野內(nèi)前下入路時容易損傷腋下神經(jīng)不增加血壓過低/心動過緩的危險牽引會導(dǎo)致神經(jīng)血管和軟組織損傷麻醉臂叢：

止痛不完全，呼吸道管理困難，病人不容易耐受手術(shù)全麻：

有利于控制性降壓全麻+臂叢：首選！減少全麻藥用量，術(shù)中容易控制血壓，術(shù)后舒適。術(shù)中出血的控制控制性降血壓：收縮壓控制在95-100mmHg之間。合理的入水灌注系統(tǒng)：液體泵重力灌注法：懸吊超過手術(shù)平面1-1.5米，2袋生理鹽水同時使用，每3000ml加入腎上腺素1mg。射頻電凝止血用物準(zhǔn)備一次性物品：11號刀片、腦外科薄膜、一次性手術(shù)包、一次性手術(shù)衣、吸引器管、手術(shù)褲，長針尖儀器：攝像成像系統(tǒng)（攝像頭、光纖）、刨削打磨系統(tǒng)（刨削手柄、刨削頭、磨頭）、射頻消融系統(tǒng)（各型號消融頭）、沖洗吸系統(tǒng)(沖洗水管、3000ml生理鹽水。無菌包：關(guān)節(jié)鏡器械包、肩關(guān)節(jié)鏡專用器械。用物準(zhǔn)備

直徑4.0mm、30度關(guān)節(jié)鏡肩關(guān)節(jié)縫合相關(guān)耗材刨削刀和磨鉆肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械錨釘手術(shù)入路后入路：肩峰后外角下緣2～3cm、內(nèi)側(cè)1cm處。前入路：肩峰前角與喙突之間外側(cè)入路：肩峰外側(cè)緣2cm肩峰成型手術(shù)過程后入路在進(jìn)針處做皮膚小切口，用銳套管針沿穿刺針方向刺入，經(jīng)過三角肌及后旋肌群進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有液體由套筒出水接頭處流出后，拔除銳性針芯，換用鈍頭針芯將套筒伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。去掉針芯，插入4mm直徑的30°關(guān)節(jié)鏡abcde后入路前入路外側(cè)入路a口進(jìn)入，水管連接鏡鞘在鏡頭前方找到二頭肌腱和肩胛下肌腱的三角區(qū),在b點捫及后穿入硬膜外穿刺針,作b切口置入鞘管,探針檢查,刨削,檢查盂唇、二頭肌腱、二頭肌腱上方的肩袖等在b口鞘管連接進(jìn)水管a口插入鏡鞘和鈍棒，方向改為向前上的肩峰下插入，方向?qū)?zhǔn)b口，穿出b口，此時在b口順鏡鞘套入操作鞘管，退回肩峰下，鏡鞘繼續(xù)后退，同時刨削頭從鞘管外插入，再肩峰下后開始刨削滑膜組織。局部看清楚后在c口位置插入穿刺針確定位置后做切口插入鞘管在C口進(jìn)入刨削器，做肩峰下成形術(shù)根據(jù)情況在足印區(qū)和骨道打入鉚釘。巡回護(hù)士配合注意事項1、核對患者相關(guān)信息和用物，做好安全核查2、安置體位，仔細(xì)觀察患者的不安全因素并及時處理3、安放儀器將儀器放于健側(cè)。正確連接儀器，打開各種開關(guān)，調(diào)節(jié)好參數(shù)。4、密切觀察患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程，尤其是血壓變化，必要時協(xié)助麻醉師進(jìn)行控制性降壓；觀察灌注液余量，防止液體用完氣泡進(jìn)入術(shù)野，影響手術(shù)進(jìn)程；及時提供術(shù)中所需要的物品。器械護(hù)士配合注意事項1、器械護(hù)士提前30分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，并仔細(xì)檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。2、做好整個手術(shù)過程中的無菌操作。3、及時提供手術(shù)醫(yī)生所需的器械。術(shù)后蘇醒室術(shù)后無肩袖修補者用腕頸帶懸吊，肘與胸之間放置一軟枕，關(guān)節(jié)保持輕度外展位。有肩袖修補者給予肩關(guān)節(jié)外展支架外展30°固定并發(fā)癥與預(yù)防1.頸椎損傷：擺體位時專人保護(hù)患者頭頸部。2.臂叢神