三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2024年版)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）

本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作

為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平

安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照運(yùn)用。

特殊說(shuō)明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生出扳社

出版的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本其次版（北京協(xié)和

醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)出版社出扳的

《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2024版（劉愛(ài)民主編譯）。

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

Publicwelfareinthehospital,PWH

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法

PWH1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模相宜.

【達(dá)至U"C"級(jí)】

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少

正式執(zhí)業(yè)五年以上。

1）開放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比1:1.15。

2）開放床位與病房護(hù)士之比為1:0.4。

3）護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)250機(jī)

2.上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審后增加床位，有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批注文件。

PWII.3.無(wú)院中院。

醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位【達(dá)到“B”級(jí)】

明確，保持適度規(guī)模，符除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，三級(jí)甲等醫(yī)院至少還應(yīng)具備：

合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三L臨床科室主任具有正高職稱＞90機(jī)

級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。2.在崗護(hù)理人員中具有大專學(xué)歷者＞50%。

3.平均住院日W14天（內(nèi)科與外科總床位占開放總床位＞60%。）

4.保持相宜的床位運(yùn)用率84%?93%。

5.保持相宜的每床位工作日與門診人次之比為1:3（±10%）,

【達(dá)至IJ“A"級(jí)】

除達(dá)到A級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)有：

自上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項(xiàng)目（包括醫(yī)院管理年、

天型醫(yī)院巡查等）所提出的全部看法與問(wèn)題的整改有效。

PWH1.2醫(yī)院有擔(dān)當(dāng)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置實(shí)力，醫(yī)

學(xué)影像與介入診療部門可供應(yīng)24小時(shí)急診診療服務(wù)。

【達(dá)至IJ“C"級(jí)】

1.醫(yī)院有擔(dān)當(dāng)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診

療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置實(shí)力。

PWH.2.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的3%-5%,符合危重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者

主要擔(dān)當(dāng)急危重癥和疑■40%。

難疾病的診療。在急診與3.在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重。

住院患者中急危重癥和4.能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)，在住院患者中所占的比重。

疑難疾病診療的比重；醫(yī)5.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可供應(yīng)24小時(shí)急診診療服務(wù)。

學(xué)影像與介入診療部門【達(dá)至ij“B"級(jí)】

可供應(yīng)24小時(shí)急診診療除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

服務(wù)。直癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的比例26%,符合危重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者

■50%。

【達(dá)至IJ“A"級(jí)】

除達(dá)到B級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外,還應(yīng)：

2

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的比例28船符合危重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患

者260%。

2.危重病人診療比例在本地區(qū)掛在前列。

PWH.1.3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)實(shí)力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)

定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。

【達(dá)至IJ“C"級(jí)】

1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)至少

正式執(zhí)業(yè)五年以上。

2.臨床科室診療科目至少設(shè)有急診利、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、

口醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防

保健科、難受科。

PWH.3.一、二級(jí)診療科目設(shè)置齊全、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)實(shí)力符合省級(jí)衛(wèi)

保持相宜規(guī)模、臨床診室生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少俁持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。

一、二級(jí)診療科目設(shè)置、【達(dá)至|J"B"級(jí)】

人員梯隊(duì)與診療技術(shù)實(shí)除達(dá)到C級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部1.設(shè)置有內(nèi)科、外科的全部二級(jí)診療科目，并設(shè)有三級(jí)診療科目（自

門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。定）。

2.設(shè)有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室或修療中心。

3.冠名省級(jí)的各類診療中心，獲省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具有唯一性。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到B級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.設(shè)有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室或診療中心。

2.冠名全國(guó)、中國(guó)的各類診療中心，獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)，具有唯一性。

【達(dá)至ij“C"級(jí)】

1.保持上周期評(píng)審重點(diǎn)科室診療技術(shù)實(shí)力的全部項(xiàng)目。

2.各科室服務(wù)項(xiàng)目有擴(kuò)展，技術(shù)實(shí)力的保持領(lǐng)先。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

PWH.

1.供應(yīng)依據(jù)證明優(yōu)勢(shì)病種、擅長(zhǎng)專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于

重點(diǎn)科室、優(yōu)勢(shì)病種、擅

本省前列。

長(zhǎng)專業(yè)診療技術(shù)水平與

2.重點(diǎn)學(xué)科在省級(jí)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有常務(wù)委員以上席位。

質(zhì)量處于本省前列。

3.為省級(jí)臨床質(zhì)控中心單位。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.在全國(guó)學(xué)術(shù)（行業(yè)）團(tuán)體中擁有委員以上席位。

2.為國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心單位、或國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。

PWH.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室須要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)實(shí)力符合省級(jí)衛(wèi)生行

政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本?。▍^(qū)、市）前列。。

PWH.【達(dá)至U"C"級(jí)】

醫(yī)技科室服務(wù)能滿足1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)置符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于三

臨床科室須要，項(xiàng)目設(shè)級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸

力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部血科、核醫(yī)學(xué)料、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、養(yǎng)分科和相應(yīng)的臨

門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)c床功能檢查室c

3

2.評(píng)審前三年獲政府基本醫(yī)療服務(wù)管理部門表彰。

3.有針對(duì)服務(wù)對(duì)象（政府、社會(huì)、患者）所進(jìn)行的滿足度調(diào)查，并對(duì)

反饋看法有總結(jié)。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到A級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)有：

自上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項(xiàng)目（包括醫(yī)院管理年、

大型醫(yī)院巡查等）所提出的全部看法與問(wèn)題的整改有效。

PWH2.2依據(jù)規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地

建設(shè)。

PW11.【達(dá)至ij“C"級(jí)】

依據(jù)規(guī)范開展住院醫(yī)師1.依據(jù)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行方法》，設(shè)計(jì)住院醫(yī)師規(guī)范化

規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制培訓(xùn)安排、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支奪細(xì)則。

度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做2.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師培訓(xùn)安排要求。

好培訓(xùn)基地建設(shè)（詳見本3.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)安排，并有定期評(píng)估方案。

標(biāo)準(zhǔn)HM.標(biāo)準(zhǔn)）?！具_(dá)至|J"B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)安排的落實(shí)狀況有定期的滿足度調(diào)查。

2.有面對(duì)各級(jí)醫(yī)院輸送住院醫(yī)師的單位，進(jìn)行定期的滿足度調(diào)查。

3.針對(duì)住院醫(yī)師培育過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題有反饋、分析和持續(xù)改進(jìn)，并

取得效果（列舉事例）。

4.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。

PWH.2.3將推動(dòng)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量限制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)

項(xiàng)目。

PWH.【達(dá)至|J"C"級(jí)】

將推動(dòng)規(guī)范診療、臨床路1.依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，進(jìn)行本土化探究，并有具體的實(shí)施方

徑管理和單病種質(zhì)量限案和監(jiān)督機(jī)制（MQL4.Do

制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持2.依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，有具體的實(shí)施方案和監(jiān)督機(jī)制

續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（同（MQI.4.2）o

MQ1.4標(biāo)準(zhǔn)【達(dá)至"B"級(jí)】

除達(dá)到“C”綴的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

有特地部門和人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行狀況，有定期檢查，并將檢

套結(jié)果有分析，剛好反饋，并能提出整改建議（MQL4.5）。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.對(duì)單病種質(zhì)最管理和臨床路徑開展?fàn)顩r有督查、定期的看法反饋

（MQI.4.7）o

2.全部的管理行為有可追溯的記錄。

PWII.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

PWH.【達(dá)至I」“C"級(jí)】

提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療1.連續(xù)五年保持平均住院日持續(xù)下降趨勢(shì)。

服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患2.對(duì)年度醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研。

者診療等候時(shí)間。3.針對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題能夠進(jìn)行有效的探討。

4.醫(yī)院管理體系、規(guī)章制度、服務(wù)流程中改進(jìn)的具體措施能落實(shí)到位。

【達(dá)至U"B"級(jí)】

5

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.有相關(guān)的部門和人員針對(duì)醫(yī)院住院病人的住院日，進(jìn)行系統(tǒng)的分析，

提出解決方案和優(yōu)先解決的具體方案和時(shí)辰表。

2.定期將問(wèn)題和解決進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行通報(bào)。

3.基于上述系統(tǒng)調(diào)研、分析和解決，取得管理成效。

PWH.2.5依據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品運(yùn)用管理

有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理運(yùn)用。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

依據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床1.有實(shí)行《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》

應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本的規(guī)定，安排、具體實(shí)施方案及監(jiān)督體系。

藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.有優(yōu)先運(yùn)用國(guó)家基本藥物的管理規(guī)定，并有具體的執(zhí)行方案。

藥品運(yùn)用管理有關(guān)規(guī)定，3.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象所運(yùn)用的臨床藥品（門診及病房）各前

規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保20種中國(guó)家基本藥物所占的比例符合省衛(wèi)生行部門的規(guī)定。

基本藥物的優(yōu)先合理運(yùn)4.庫(kù)存藥物中國(guó)家基本藥物所占比例。。

用（同MQL14標(biāo)準(zhǔn)）。【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.有特地人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理運(yùn)用基本藥物進(jìn)行督查、

分析及反饋。

2.定期對(duì)國(guó)家基本藥物運(yùn)用狀況進(jìn)行定期總結(jié)、調(diào)整，滿足基本醫(yī)療

服務(wù)須要，并有可追溯的調(diào)整記錄。

PWH.2.6限制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平1.限制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模有措施。

與質(zhì)量處于本省前列。2.特需專家門診總量占總體專家門診量W10與。

3.住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量W10%。

4.特需專家個(gè)人年度出特需門診：一般門診出診頻次1:1。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.特需專家門診總量占總體專家門診量W7%。

2.住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量W7%。

3.特需專家個(gè)人年度出特需門診：一般門診出診頻次1：1.5。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.特需專家門診總量占總體專家門診量《5%。

2.住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量W5%。

3.特需專家個(gè)人年度出特需門診：?般門診出診頻次1：2o

4.在一般門診的服務(wù)高峰期，應(yīng)有動(dòng)態(tài)調(diào)整特需服務(wù)人力資源轉(zhuǎn)向一

般門診服務(wù)的管理機(jī)制。

三、擔(dān)當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口林作等政府指令性任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法

PWI13.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)IJ.生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)口生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)

目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作安排,有實(shí)施方案,專人仇責(zé).（★重點(diǎn)）

6

PWH.【達(dá)至ij“C"級(jí)】

將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)1.將支援下級(jí)醫(yī)院的工作目標(biāo)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理中，有安排和具

鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援體實(shí)施方案。

醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服2.各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容中有參與下級(jí)醫(yī)院支援的考核項(xiàng)目。

務(wù)丁作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)3.醫(yī)院有特地部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

任制與醫(yī)院年度工作安4.對(duì)受援醫(yī)院的需求（技術(shù)指導(dǎo)、人才培育及管理幫助等），至少內(nèi)、

排，有實(shí)施方案，專人負(fù)外、婦科的二級(jí)專業(yè)中選擇2—3個(gè)重點(diǎn)。

責(zé)。（★重點(diǎn)）5.制訂重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)安排，能從診療技術(shù)、人才培育、設(shè)備應(yīng)用管理等

方面進(jìn)行重點(diǎn)扶持.

6.上述全部管理行為應(yīng)有具體目標(biāo)、科學(xué)排序安排和時(shí)辰表。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.建立對(duì)口支援縣醫(yī)院工作的長(zhǎng)效機(jī)制；供應(yīng)相應(yīng)可查詢的執(zhí)行文件。

2.對(duì)受援縣醫(yī)院是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，供應(yīng)相應(yīng)可查詢的執(zhí)行叉件。

【達(dá)至IJ“A"級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外,還應(yīng):

醫(yī)院所幫助受援縣醫(yī)院，依據(jù)本區(qū)域醫(yī)療需求狀況，在三年內(nèi)：

1）80笑的臨床科室達(dá)到回級(jí)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)的實(shí)力。

2）80%的醫(yī)技科室達(dá)到同級(jí)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)的實(shí)力。

3）依據(jù)本區(qū)域醫(yī)療資源狀況與醫(yī)療需求，被重點(diǎn)扶持的專科，能夠在

三年內(nèi)，達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目服務(wù)的實(shí)力，并且能同步提高相應(yīng)

醫(yī)技科室支持服務(wù)實(shí)力。

PWH3.2擔(dān)當(dāng)政府安排的為社區(qū)、農(nóng)村培育人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并

有具體措施予以保障。

PWH.【達(dá)至IJ“C"級(jí)】

擔(dān)當(dāng)政府安排的為社區(qū)、1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培育任務(wù)，有具體安排和保障措施。

農(nóng)村培育人才的指令性2.有明文規(guī)定“醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一

任務(wù)，制定相關(guān)的制度、年”，且相關(guān)醫(yī)師均能知曉。

培訓(xùn)方案，并有具體措施3.有自文件發(fā)布以來(lái)的執(zhí)行狀況（到農(nóng)村服務(wù)人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)

予以保障。之比例）。

4.供應(yīng)每年擔(dān)當(dāng)為社區(qū)、農(nóng)村培育人才安排的項(xiàng)目和總體數(shù)量。

5.各級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的?？萍夹g(shù)培訓(xùn)扶持工作應(yīng)有安排、有管理、有

落竇，并能夠供應(yīng)相關(guān)資料。

6.培訓(xùn)受援醫(yī)院的管理人員，并供應(yīng)相關(guān)資料。

【達(dá)至IJ“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

有定期對(duì)受援醫(yī)院幫助狀況進(jìn)行的評(píng)價(jià)，尤其對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、

管理體系、醫(yī)療質(zhì)量與患者平安管理等方面，進(jìn)行全面幫扶與持續(xù)改進(jìn)

活動(dòng)，并有具體措施予以保障。

【達(dá)至IJ“A"級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.受援醫(yī)院服務(wù)的滿足度結(jié)果在該地區(qū)同級(jí)醫(yī)院中名列前茅。

2.所安排指令性項(xiàng)目獲得滿足的結(jié)果，如各級(jí)政府所賜予的評(píng)價(jià)，如通

報(bào)表?yè)P(yáng)、嘉獎(jiǎng)等。

7

PWH.3.3依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法

規(guī)擔(dān)當(dāng)傳染病的發(fā)覺(jué)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

PWH.【達(dá)至IJ“C"級(jí)】

依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳1.有特地部門或者人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告、本單位的傳染病發(fā)覺(jué)、限

染病防治法》和《突發(fā)公制、報(bào)告以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作（同MQL9.3）。

共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條例》等2.依據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，對(duì)發(fā)覺(jué)的法定傳染病患者、病原攜帶

相關(guān)法律法規(guī)擔(dān)當(dāng)傳染者、疑似患者的親密接觸者實(shí)行了必要的治療和限制措施（同即1.9.5）

病的發(fā)覺(jué)、救治、報(bào)告、3.依照法律、法規(guī)，對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及

預(yù)防等任務(wù)。醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置，并有完成的信息記錄（同MQI.9.2）。

（同MQL9標(biāo)準(zhǔn)）。4.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)

至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診（同MQI.9.2）。

5.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度和保障措施，并有記錄。

（同MQI.9.5）

6.依據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）

供應(yīng)醫(yī)療救助服務(wù)，并有完整記錄（同MQL9.5）。

【達(dá)至IJ“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

對(duì)傳染病管理和救治工作中存在的問(wèn)題有定期的總結(jié)、分析、看法反饋

及持續(xù)度量改進(jìn)，其結(jié)果有可查詢記錄。。

PWH.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效連接的工作流程。

PWH.【達(dá)至IJ“C"級(jí)】

建立院前急救與院內(nèi)急1.醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效連接的工作流程。

診“綠色通道”，有效連2.針對(duì)急診“綠色通道”，相關(guān)各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責(zé)明確。

接的工作流程（同HS.3.43.有急診一門診一住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。

標(biāo)準(zhǔn)）。4.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管與協(xié)調(diào)體制。

5.有規(guī)范的“綠色通道”病情分級(jí)，有優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)施方案，

保證手術(shù)渠道的暢通性，并有妥當(dāng)處理如下患者的工作流程：

1）特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。

2）特殊病種：嚴(yán)峻創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。

3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等狀況。

6.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范

患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。

【達(dá)至IJ“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有針對(duì)急診綠色通道實(shí)施狀況的定期督查、

有結(jié)果分析及問(wèn)題反饋。

【達(dá)至IJ“A"級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期對(duì)該地區(qū)通過(guò)綠色通道就診病人的情

況有總結(jié)、分析及問(wèn)題反饋。

2.急診病種進(jìn)行追蹤檢杳，其診療快速反應(yīng)性、便捷性、連續(xù)性等綜合

評(píng)價(jià)位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。

8

PWIL3.5開展健康教化、健康詢問(wèn)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

PWH.【達(dá)至|J"C"級(jí)】

開展健康教化、健康詢問(wèn)1.有針對(duì)所在地區(qū)人群基本健康狀況特點(diǎn)開展健康宣教、詢問(wèn)、救濟(jì)性

等多種形式的公益性活醫(yī)療等公益性活動(dòng)的安排、具體實(shí)施方案。

動(dòng)。2.醫(yī)院接受各級(jí)行政部門指派的公益活動(dòng)項(xiàng)目的數(shù)量，參與

人員數(shù)量、服務(wù)人數(shù)、是否受到各種嘉獎(jiǎng)狀況。

3.醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)數(shù)量、參與人員數(shù)量、社會(huì)影響等效果。

4.醫(yī)院有嚴(yán)格限制吸煙的管理規(guī)定，并有督查機(jī)制。

5.醫(yī)院設(shè)計(jì)問(wèn)卷，向該地區(qū)公眾、各級(jí)政府部門、福利部門等熨施針對(duì)

醫(yī)院供應(yīng)的公益活動(dòng)的滿足度調(diào)查。

【達(dá)至IJ“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.對(duì)所開展的健康宣教、詢問(wèn)、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動(dòng)有定期的效果

評(píng)價(jià)，滿足度調(diào)查。

2.獲得無(wú)煙醫(yī)院稱號(hào)。

3.針對(duì)各種潘動(dòng)開展的效果評(píng)價(jià)及滿足度結(jié)果進(jìn)行有效的分析，并能夠

做到持續(xù)改進(jìn)，以滿足社會(huì)公眾需求。

4.醫(yī)院在所在地區(qū)兀展的健康教化、健康詢問(wèn)等詢問(wèn)活動(dòng)，社會(huì)影響在

所在地區(qū)名列前五位。

PWH.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

PWH.【達(dá)至廣C”級(jí)】

在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、1.在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與2.供應(yīng)已經(jīng)建立與實(shí)施的院際會(huì)診與轉(zhuǎn)診制度、工作流程、實(shí)際服務(wù)數(shù)

實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相量等信息。

關(guān)服務(wù)流程。【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.管理部門有針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診方案落實(shí)結(jié)果的定期檢查、看法分析及結(jié)果

反饋。

2.對(duì)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程有定期分析、不斷優(yōu)化，并有可追溯的記錄。

3.轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，并對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作能夠做到持續(xù)改

進(jìn)，并取得效果。

PWH.3.7依據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨

床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)牢靠。

PWH.【達(dá)至ij“C"級(jí)】

依據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，相關(guān)人員知

政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基曉并執(zhí)行。

本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、2.有保證信息真實(shí)、牢靠、完整的具體核杳措施，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。

診療信息和臨床用藥監(jiān)3.有對(duì)報(bào)送虛假數(shù)據(jù)與其他信息問(wèn)責(zé)制，相關(guān)人員知曉規(guī)定的內(nèi)容。

測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送【達(dá)到“B”級(jí)】

工作，數(shù)據(jù)真實(shí)牢靠。除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.對(duì)信息產(chǎn)生的流程、報(bào)送流程及信息產(chǎn)生質(zhì)量，有質(zhì)量監(jiān)控，并有監(jiān)

管記錄。

2.對(duì)報(bào)送流程中出現(xiàn)的問(wèn)題能夠進(jìn)行有效改進(jìn)。

9

3.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門供應(yīng)信息顯示：

1）近三年內(nèi)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)倍息錯(cuò)誤。

2）近五年內(nèi)未出現(xiàn)過(guò)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法

PWH4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。聽從指揮，擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共事務(wù)

的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和協(xié)作突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)防控工作

PWH.【達(dá)至IJ“C"級(jí)】

各級(jí)各類人員了解國(guó)家1.醫(yī)院有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，有針對(duì)各級(jí)政府指令完成突發(fā)公共衛(wèi)生

有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政事務(wù)的應(yīng)急預(yù)案的院內(nèi)實(shí)施方案，并開展應(yīng)急打算。

府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)2.有主管的職能部門監(jiān)管。

容，明確醫(yī)院在應(yīng)對(duì)突發(fā)3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

公共衛(wèi)生事務(wù)的過(guò)程中【達(dá)至U"B"級(jí)】

所應(yīng)發(fā)揮的功能。1.有職能部門監(jiān)管記錄（問(wèn)題與缺陷）。

2.職能部門要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施，落實(shí)狀況進(jìn)行追蹤與成效

評(píng)價(jià)，有記錄，并有實(shí)例為證。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

依據(jù)政府和衛(wèi)生行政部1.完成突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療救治任務(wù)，無(wú)違規(guī)行為。

門的要求完成突發(fā)公共2.未發(fā)生瞞報(bào)、推諉、延誤、院內(nèi)感染等不良事務(wù)。

衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療救治任3.有主管的職能部門監(jiān)管。

務(wù)，未發(fā)生推諉、延誤、4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

院內(nèi)感染等不良事務(wù)。【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問(wèn)題與缺陷）。

2.剛好、有效完成突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療救治任務(wù)，有事例說(shuō)明，并

有完整的檔案記錄。

3.對(duì)執(zhí)行救治任務(wù)效果有評(píng)定分析，對(duì)發(fā)覺(jué)的不足，在實(shí)際工作中有改

善。

4.職能部門要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施，落實(shí)狀況進(jìn)行追蹤與成效

評(píng)價(jià)，有記錄，并有實(shí)例為證。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

嚴(yán)格依據(jù)政府和衛(wèi)生行1.執(zhí)行報(bào)告與信息友布制度。

政部門規(guī)定，制訂應(yīng)急預(yù)2.完成突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療救治任務(wù)，無(wú)違規(guī)行為。

案，進(jìn)行應(yīng)急打算，執(zhí)行3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

報(bào)告與信息發(fā)布制度，開【達(dá)至lj“B"級(jí)】

展醫(yī)療救治和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

救援工作，無(wú)違規(guī)行為。1.有職能部門監(jiān)管記錄（問(wèn)題與缺陷）。

2.職能部門要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施，落實(shí)狀況進(jìn)行

追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄，并有實(shí)例為證。

PWH4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制

PWH.【達(dá)至U"C"級(jí)】

建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理1.院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任者，擔(dān)當(dāng)啟動(dòng)應(yīng)急管理程序。

10

組織，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理工2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院應(yīng)急管理工作的安排、規(guī)章制度、啟動(dòng)程

作進(jìn)行管理和指導(dǎo)。序與響應(yīng)機(jī)制。

3.建立醫(yī)院應(yīng)急管理組織，定期召開會(huì)議，組織相關(guān)活動(dòng)。

4.主管的職能部門及專人負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

5.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)程序響應(yīng)，遵照制度執(zhí)行應(yīng)急管理各項(xiàng)工作。

6.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.依據(jù)工作安排開展應(yīng)急管理相關(guān)打算工作。

2.院長(zhǎng)及主管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)應(yīng)急管理工作目標(biāo)完成狀況，并履行監(jiān)管的責(zé)任，

有記錄，并有必要的資金保障。

3.主管職能部門依據(jù)制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問(wèn)題與缺陷）。

4.有醫(yī)院管理組織召開會(huì)議及開展活動(dòng)的記錄。

PW1I.4.3明確醫(yī)院須要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事務(wù)策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)

急預(yù)案，提高快速反應(yīng)實(shí)力。（★重點(diǎn)）

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

開展脆弱性分析，明確醫(yī)1.組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

院須要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。

事務(wù)及應(yīng)對(duì)策略。（★重2.有主管的職能部門監(jiān)管。

點(diǎn)）3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、木崗位的履職要求。

【達(dá)至“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

有脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)可能造成的影響以及醫(yī)院的承

受實(shí)力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理措施。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系1.有應(yīng)急指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

統(tǒng)。（★重點(diǎn)）2.有主管的職能部門監(jiān)管。

3.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

[達(dá)至1]“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)

方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備的支

持。有實(shí)例為證。

2.與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共服務(wù)機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系或者簽訂協(xié)議，必要時(shí)

尋求專業(yè)支持。

3.主管的職能部門依據(jù)制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問(wèn)題與缺

陷）。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★1.依據(jù)脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共衛(wèi)

重點(diǎn)）生事務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的總體預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)卜

各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有主管的職能部門監(jiān)管。

11

【達(dá)至U"B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.編制醫(yī)院應(yīng)急管理手冊(cè)，至少發(fā)至每一個(gè)科室與重點(diǎn)崗位。

2.隨機(jī)抽查職能部門人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

3.定期對(duì)總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案遂行修訂。

PWH.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急實(shí)力。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

全員應(yīng)急培訓(xùn)。1.醫(yī)院有應(yīng)急培訓(xùn)及考核安排。

2.依據(jù)培訓(xùn)考核安排定期對(duì)各級(jí)、各類人員開展應(yīng)急粕關(guān)法律、法規(guī)、

預(yù)案及應(yīng)急學(xué)問(wèn)、技能和實(shí)力的培訓(xùn)，組織考核，有記錄。

3.有主管的職能部門監(jiān)管。

【達(dá)至U"B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院須要應(yīng)對(duì)的主要公共衛(wèi)生突發(fā)事

務(wù)。

2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求，駕馭培訓(xùn)主要技

能。

PWH.【達(dá)至U"C"級(jí)】

組織應(yīng)急演練。對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案組織應(yīng)急演練，有主管

的職能部門監(jiān)管。

各科室、部門都要參與系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練，如：可以用每年一次以上的火

災(zāi)時(shí)綜合避難訓(xùn)練來(lái)代替（詳見1M的要求）

【達(dá)至1」“B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)醫(yī)院內(nèi)、外的應(yīng)急救治綜合演練。

2.應(yīng)對(duì)本院突發(fā)大規(guī)模醫(yī)院感染的隔離與消毒綜合演練（同MQI.）。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的院內(nèi)院外演練，有總結(jié)與評(píng)估。

2.對(duì)演練中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題，實(shí)行有效措施進(jìn)行改進(jìn)，有實(shí)例為證。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

醫(yī)院有節(jié)假口與夜間的1.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作制度與程序。

應(yīng)急對(duì)策。2.明確醫(yī)院總值班制度、崗位職責(zé)有應(yīng)急管理的條款。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.在節(jié)假日及夜間有應(yīng)急對(duì)策聯(lián)絡(luò)網(wǎng)與通訊工具。

2.實(shí)施節(jié)假日及夜間應(yīng)急演練，并有記錄。

3.隨機(jī)抽查參與總值班人員知曉本崗位的履職要求。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

醫(yī)院有停電事務(wù)的應(yīng)急1.有相宜的停電臨時(shí)應(yīng)急指揮系統(tǒng)。各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。

對(duì)策。2.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。

3.有主管的職能部門監(jiān)管。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外,還應(yīng)：

12

1.確認(rèn)運(yùn)用應(yīng)急電源的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的訓(xùn)練，確保手術(shù)室、ICU

等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。

2.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試

驗(yàn)，并有記錄。

3.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。

4.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型謾備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)

絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。

5.有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問(wèn)題與缺陷）

PWH.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

PWH.【達(dá)至1」“C"級(jí)】

制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備安抹。

備安排，且有嚴(yán)格的管理2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

制度及審批程序，有適量3.必備物資儲(chǔ)備的書目，有應(yīng)急物資和設(shè)備的運(yùn)用登記。

應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)4.有主管的職能部門監(jiān)管。

急物資設(shè)備短缺的緊急【達(dá)到“B”級(jí)】

供應(yīng)渠道。除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。

2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資至少打算七日量的藥品器材，三日量的

水與食品、生命復(fù)蘇設(shè)備藥品、消毒藥品器材與防護(hù)用品。

3.有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問(wèn)題與缺陷）

PWH.4.6建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

定期對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理工1.應(yīng)急管理主管部門對(duì)開展日常應(yīng)急管理工作（培訓(xùn)、演練等），進(jìn)行

作進(jìn)行分析；對(duì)培訓(xùn)、演剛好分析與評(píng)估。

練和應(yīng)急反應(yīng)的狀況進(jìn)2.針對(duì)日常管理中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題，制訂切實(shí)可行的改進(jìn)措施。

行剛好的評(píng)估：針對(duì)發(fā)覺(jué)【達(dá)至lj“B"級(jí)】

的問(wèn)題制訂措施，不斷改除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

進(jìn)工作。醫(yī)院應(yīng)急管理組織定期對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理工作及年度工作目標(biāo)完成狀況進(jìn)

行評(píng)估。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

形成階段工作總結(jié)，并有持續(xù)改進(jìn)成果。

五、臨床醫(yī)學(xué)教化

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法

PWH5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教化、畢業(yè)后教化和接著醫(yī)學(xué)教化的要求。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

符合醫(yī)學(xué)院校教化、畢韭1.醫(yī)院具有能夠擔(dān)當(dāng)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教化部

后教化和接著醫(yī)學(xué)教化對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求。

的要求。2.對(duì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教化和員工的接著教化有安排、經(jīng)費(fèi)支持和管理。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

13

1.被指定為省級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。

2.具備參與或擔(dān)當(dāng)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作實(shí)力，并已有成果

出版。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.能夠獨(dú)立擔(dān)當(dāng)探討生學(xué)歷教化，有學(xué)位授予權(quán)，并已有畢業(yè)學(xué)員。

2.國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。

PWH5.2擔(dān)當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

擔(dān)當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生1.依法完成臨床教學(xué)工作，在歷次教學(xué)評(píng)估中獲得通過(guò)。

的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。2.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。

3.設(shè)有特地部門和專職人員負(fù)貨教學(xué)管理工作。

4.至少設(shè)有三個(gè)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職老師任職。

5.供應(yīng)年度培育本科生、進(jìn)修生的數(shù)量及專業(yè)。

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.至少設(shè)有五個(gè)有專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職老師任職。

2.對(duì)所擔(dān)當(dāng)?shù)慕虒W(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。

3.為高校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并有連續(xù)5屆以上的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到“B”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.獨(dú)立擔(dān)當(dāng)?shù)牟┦刻接懮袒藬?shù)、專業(yè)及博士生導(dǎo)師數(shù)量在本地區(qū)排

在前五位。

2.省級(jí)或國(guó)家級(jí)I臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)基地（或中心）。

PWH.5.3擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

PWH.【達(dá)至U"C"級(jí)】

擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師規(guī)范化培1.有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件及資金支持

訓(xùn)。投入安排。

2.有專職人員負(fù)責(zé)制訂和落實(shí)其停工作安排、制度和質(zhì)量監(jiān)控措施。

3.供應(yīng)年度擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科和數(shù)量及檔案管理狀況。

【達(dá)至U"B"級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

有特地部門和人員負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)方案落實(shí)狀況進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、定期督查、

督教，對(duì)問(wèn)題有分析、有反饋，對(duì)看法和建議的落實(shí)狀況有追蹤。

【達(dá)到“A”級(jí)】

除達(dá)到級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)：

1.全部的管理行為應(yīng)有可追溯的記錄。

2.參與衛(wèi)生部（醫(yī)政司）國(guó)家?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作（骨科、兒科、眼科）。

3.能夠擔(dān)當(dāng)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。

PWH.【達(dá)到“C”級(jí)】

擔(dān)當(dāng)縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師1有.縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件。

培訓(xùn)2有.專職人員負(fù)責(zé)制訂和落實(shí)具體工作安排、制度和質(zhì)量監(jiān)控措施。

3.供應(yīng)年度擔(dān)當(dāng)縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師化培訓(xùn)的學(xué)科和數(shù)量及檔案管理狀

況。

14

【達(dá)到“B”級(jí)】

除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：

1.有特地部門和人員負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)方案落實(shí)狀況