糖皮質(zhì)激素課件

甲強(qiáng)龍?/美卓樂?：糖皮質(zhì)激素的經(jīng)典之選糖皮質(zhì)激素的知識(shí)摘要糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識(shí)糖皮質(zhì)激素的用藥原則和方法糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和并發(fā)癥腎上腺皮質(zhì)激素始終是最重要的一類藥物

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使用正確

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誤用或?yàn)E用挽救生命威脅生命腎上腺是位于腎臟上方的三角型樣腺體腎臟腎上腺腎上腺激素的分泌腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)球狀帶(鹽皮質(zhì)激素)束狀帶(糖皮質(zhì)激素,又稱氫化可的松)網(wǎng)狀帶(大量弱雄激素和極少量雌激素)腎上腺結(jié)構(gòu)及分泌的激素大腦其他區(qū)域，如海馬下丘腦(通過垂體門脈系統(tǒng))(通過全身循環(huán))血漿中游離可的松血漿中與蛋白結(jié)合可的松＝興奮效應(yīng)＝抑制效應(yīng)（負(fù)反饋）腎上腺皮質(zhì)垂體CRH=促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH=促腎上腺皮質(zhì)激素H-P-A軸下丘腦－垂體－腎上腺軸腎上腺皮質(zhì)激素的分泌H:Hypothalamus－下丘腦P:Pituitary－垂體A:Adrenalgland－腎上腺ACTH:促腎上腺皮質(zhì)激素[ACTH]min[ACTH]max遵循一定的晝夜節(jié)律t?:5min血漿ACTH血漿腎上腺皮質(zhì)激素正午0AM應(yīng)激時(shí)其產(chǎn)生被加強(qiáng)皮質(zhì)激素HO1120O36101317OHC=OCH2OH219CH3CH3甾在正常個(gè)體中每天的產(chǎn)生：25-30mg/天(在急性應(yīng)急時(shí)，即刻釋放250-300mg)過度產(chǎn)生：CUSHING綜合癥－高達(dá)400mg/天不足:ADDISON?。?.8mg/天在長期治療后突然停用皮質(zhì)醇激素可以出現(xiàn)Addison樣癥狀皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)糖皮質(zhì)激素糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝水電介質(zhì)代謝血糖升高脂肪重新分布儲(chǔ)鈉排鉀負(fù)氮平衡功能低下Na àK

￡H2O à功能亢進(jìn)Na ￡K

àH2O ￡CUSHING綜合癥(有時(shí)可以高達(dá)400mg皮質(zhì)醇/天!)破壞蛋白質(zhì)(皮膚，肌肉，骨骼，血管)升高血糖脂肪重新分布

(軀干，頭頸，面部)高血壓多毛糖皮質(zhì)激素的分泌過度Addison病(皮質(zhì)激素可以低到0.8mg/day!)失NaCl，

H2O血液粘滯度增高血壓下降高血鉀-無力胃腸道癥狀體重下降糖皮質(zhì)激素的分泌不足糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抑制脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力血液和造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌其他：在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘后血管活性物質(zhì)被激活小血管的擴(kuò)張血流增加，毛細(xì)血管通透性增加，水腫白細(xì)胞在組織中遷移，分泌新的血管活性物質(zhì)炎癥反應(yīng)的擴(kuò)展損傷組胺細(xì)胞肥大細(xì)胞毛細(xì)血管白細(xì)胞毛細(xì)血管壁通透性升高毛細(xì)血管擴(kuò)張白細(xì)胞邊集白細(xì)胞滲出噬菌作用炎癥反應(yīng)磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 環(huán)氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保護(hù)性PG致炎癥PG甲強(qiáng)龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎癥藥物皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespir

Dis1990.多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理阻礙原始淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、破壞淋巴細(xì)胞抑制淋巴因子所引起的炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用脂質(zhì)過氧化(作用于CNS細(xì)胞)脂質(zhì)雙分子層膜蛋白膽固醇來自Hb的金屬離子氧自由基細(xì)胞膜不可逆損傷糖皮質(zhì)激素抑制脂質(zhì)過氧化作用脂質(zhì)雙分子層膽固醇膜蛋白氧自由基插入細(xì)胞膜以及對(duì)抗自由基的保護(hù)作用即刻作用是必須的!!!甲強(qiáng)龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素抑制脂質(zhì)過氧化作用摘要糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識(shí)糖皮質(zhì)激素的用藥原則和方法糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和并發(fā)癥糖皮質(zhì)激素的選擇劑量治療的療程每天藥物使用的時(shí)間及頻率糖皮質(zhì)激素臨床用藥的主要原則糖皮質(zhì)激素可分為：天然糖皮質(zhì)激素合成糖皮質(zhì)激素氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍氟氫可的松去炎松地塞米松甲潑尼龍倍他米松糖皮質(zhì)激素作用伴顯著鹽皮質(zhì)激素樣作用糖皮質(zhì)激素作用極少鹽皮質(zhì)激素樣作用血漿半衰期糖皮質(zhì)激素濃度消除到原始濃度一半時(shí)所需要的時(shí)間生物半衰期療效持續(xù)的時(shí)間，取決于其作用于機(jī)體的時(shí)間。這也或多或少的是對(duì)HPA軸的抑制時(shí)間藥代動(dòng)力學(xué)－半衰期糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍去炎松甲潑尼龍1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36長效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54以抗炎和鹽皮質(zhì)激素樣作用的不同

糖皮質(zhì)激素分為：糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素樣活性短效GCS可的松氫化可的松中效GCS強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍去炎松甲強(qiáng)龍長效GCS地塞米松倍他米松相對(duì)強(qiáng)度甲強(qiáng)龍是最合適的選擇糖皮質(zhì)激素：選擇哪一種？適宜的生物半衰期鹽皮質(zhì)激素作用弱最小的HPA軸抑制1.替代治療2.抗炎、免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素不會(huì)治愈!糖皮質(zhì)激素的治療急性腎上腺功能不全：常發(fā)生于突然中斷大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇時(shí)，表現(xiàn)為胃腸道綜合征、低血壓、極度衰弱和脫水治療：甲基強(qiáng)的松龍＋葡萄糖靜滴慢性腎上腺功能不全：常發(fā)生于手術(shù)切除腎上腺之后治療：美卓樂4mg/d

口服糖皮質(zhì)激素的用藥方法(1)用藥方式處方方法治療的目標(biāo)大劑量激素qd,bid,tid,一旦癥狀控制改為qd并逐漸減量用于急性和重癥快速控制炎癥反應(yīng)避免組織損害及功能障礙沖擊療法短期超大劑量的激素如：1g/天×3天用于某些急癥的狀況可以迅速緩解癥狀療效優(yōu)于每日大劑量治療隔日療法(ADT)隔天用藥激素量在用藥日加倍在次日為0控制病情并使對(duì)HPA軸的抑制最小糖皮質(zhì)激素隔日給藥法Alternate-daytherapy(ADT)

適合與需要長期口服糖皮質(zhì)激素的患者減少GCS所帶來的不良事件，如：HPA軸抑制,Coshingoid,激素撤藥反應(yīng)等只有半衰期18-36H的GCS適合采用ADT糖皮質(zhì)激素的用藥方法(2)用藥方式處方方法治療的目標(biāo)橋接療法低劑量糖皮質(zhì)激素在其他藥物起效前先控制癥狀（如：RA）局部用藥霜?jiǎng)?、損傷部位用藥、滴眼、氣霧吸入或栓劑減少激素的全身用量并減少其副作用緊急治療3Ls原則:不要太晚使用 不要太低(劑量) 不要太長(時(shí)限)短期治療炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(<10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時(shí)使用如果治療時(shí)間更長：則采用隔天療法

(ADT)，并逐漸減藥如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療抗炎治療輕度應(yīng)激（拔牙），可按原量加倍中度應(yīng)激（如局部麻手術(shù)），可每日加用美卓樂16mg；重度應(yīng)激（如大手術(shù)），可每日加用甲強(qiáng)龍32mg，必要時(shí)靜脈滴注甲強(qiáng)龍每日60～80mg。維持階段遭遇應(yīng)激情況時(shí)…絕對(duì)禁忌癥有皮質(zhì)激素使用過敏史系統(tǒng)性真菌感染糖皮質(zhì)激素治療的禁忌癥糖尿病高血壓結(jié)核牛皮癬精神癥狀消化性潰瘍皰疹胰島素利尿劑抗結(jié)核治療密切控制無出血的全程保護(hù)糖皮質(zhì)激素治療的禁忌癥這些病人在治療過程中應(yīng)該給予特別的醫(yī)學(xué)關(guān)注并且治療療程應(yīng)該盡量短摘要糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識(shí)糖皮質(zhì)激素的用藥原則和方法糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和并發(fā)癥A:

腎上腺抑制B:

骨質(zhì)疏松C:白內(nèi)障/青光眼D:糖尿病E:情感-情緒F:水潴留G:

體重增加－發(fā)育H:

高血壓I:

感染不良藥物反應(yīng)導(dǎo)致激素恐懼癥這一現(xiàn)象很不幸：因?yàn)樵谠S多情況下糖皮質(zhì)激素均能有很大臨床作用糖皮質(zhì)激素的不良事件滿月臉高血壓心衰情緒紊亂向心性肥胖月經(jīng)紊亂肌無力水牛背骨質(zhì)疏松皮膚變薄皮膚潰瘍或愈合差頸部脂肪多皮紋水腫大部分的不良事件都是在長期使用皮質(zhì)激素后才出現(xiàn)的感染-傷口愈合-發(fā)育–

骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素的的不良事件大多數(shù)副作用是可以避