激素類藥物臨床應(yīng)用指南

前言第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則6一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則6（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證6（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案6（三）重視疾病的綜合治療8（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)8（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象8二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則9（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用9（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用9第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理10一、管理一、落實(shí)與督查第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)12一、適用范圍12二、不良反應(yīng)14三、注意事項(xiàng)1.5.（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況15（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況15（三）其他注意事項(xiàng)1.6.四、分類及常用藥物（表1?4）16第四章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病21（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥.1（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥23（三）腎上腺皮質(zhì)危象26（四）Graves眼病.8（五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用29、呼吸系統(tǒng)疾病30（一）哮喘（成人）3.0.

10.1.021（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎32（三）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病35（四）結(jié)節(jié)病36（五）慢性阻塞性肺疾病32（六）變應(yīng)性鼻炎（七）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎40、風(fēng)濕免疫性疾病41（一）彌漫性結(jié)締組織病41系統(tǒng)性紅斑狼瘡41系統(tǒng)性硬化癥42多發(fā)性肌炎和皮肌炎43原發(fā)性干燥綜合征44類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎46系統(tǒng)性血管炎47（二）自身免疫性肝炎49（三）脊柱關(guān)節(jié)病5Q強(qiáng)直性脊柱炎50反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎51銀屑病關(guān)節(jié)炎53未分化脊柱關(guān)節(jié)病54炎性腸病性關(guān)節(jié)炎55四、血液系統(tǒng)疾病55（一）自身免疫性溶血性貧血55（二）特發(fā)性血小板減少性紫癜57（三）急性淋巴細(xì)胞白血病5.8.（四）淋巴瘤59（五）多發(fā)性骨髓瘤6.0（六）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征（七）移植物抗宿主病63五、腎臟疾病64（一）腎小球疾病64腎病綜合征64新月體腎炎68狼瘡性腎炎68（二）間質(zhì)性腎炎7.Q六、感染性疾病71（一）結(jié)核病.71（二）嚴(yán)重急性呼吸綜合征7.4.（三）高致病性人禽流感（簡(jiǎn)稱人禽流感）75（四）手足病76

3.8.61（五）肺孢子菌肺炎7.7.七、消化系統(tǒng)疾病78（一）炎癥性腸病7.8（二）嗜酸細(xì)胞性胃腸炎79（三）重癥急性胰腺炎80八、神經(jīng)系統(tǒng)疾病81（一）多發(fā)性硬化（二）重癥肌無(wú)力&3（三）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病84九、眼科疾病86（一）眼表急性炎癥和干眼8.6.急性細(xì)菌性結(jié)膜炎86沙眼急性期87包涵體性結(jié)膜炎急性期 88腺病毒性結(jié)膜炎（急性期）88流行性出血性結(jié)膜炎 89急性變應(yīng)性結(jié)膜炎90自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作90細(xì)菌性角膜潰瘍91真菌性角膜潰瘍92角膜病毒感染92棘阿米巴角膜炎93蠶食性角膜潰瘍94干眼95（二）急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎95淺層鞏膜炎95鞏膜炎96（三）葡萄膜炎97（四）視網(wǎng)膜疾病9.9.白塞綜合征99Vogt-小柳原田病1視網(wǎng)膜血管炎101（五）..............視神經(jīng)炎..............（六）外傷性視神經(jīng)病變角膜移植術(shù)后104青光眼術(shù)后106白內(nèi)障術(shù)后107視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后108玻璃體手術(shù)后108

1.031.03十、皮膚疾病1.0.9.（一）天皰瘡109（二）大皰性類天皰瘡110（三）藥物性皮炎111（四）紅皮病113（五）濕疹與皮炎113（六）銀屑病114十一、重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療116（一）休克116感染性休克116過(guò)敏性休克117創(chuàng)傷性休克118（二）急性肺損傷和（或）ARDS（三）急性腦水腫12.0十二、器官移植排斥反應(yīng)121（一）腎臟移植排斥反應(yīng)1.21（二）肝臟移植排斥反應(yīng)十三、骨科疾病125（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷1.25（二）急性脊髓損傷.26糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡(jiǎn)稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用，特制定《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）。在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本《指導(dǎo)原則》，說(shuō)明如下：本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。本《指導(dǎo)原則》僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素，重點(diǎn)介紹各類糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。本《指導(dǎo)原則》涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要疾病。除本《指導(dǎo)原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況，選用最合適的糖皮質(zhì)激素。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本?。?型糖尿病、尋常型銀屑病等。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即服或靜脈給藥。品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量(以潑尼松為例)可分為以下幾種情況：(1)長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5.15.0mg/d;(2)小劑量：＜0.5mgkg-id-i；(3)中等劑量:0.5.1.0mgkg-id-i；(4)大劑量：大于1.0mgkg-id-i;(5)沖擊劑量：(以甲潑尼龍為例)7.5.,30.0mgkg-id-i。療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：())沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救， 如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。)短程治療：療程小于i個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。)中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。)長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功 能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。給藥途徑：包括服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療。在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理要求1. 嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。緊急情況下臨床醫(yī)師可以高