視器應(yīng)用解剖及檢查方法課件

視器的應(yīng)用解剖及檢查方法

商洛市中心醫(yī)院眼科張紅眼睛是心靈之窗，是美的靈魂!眼睛是心靈之窗，是美的靈魂!眼科學(xué)總論眼科學(xué)：人從外界獲得的信息90%為視覺信息。眼科學(xué)為一門相對獨(dú)立的學(xué)科。醫(yī)院眼科和內(nèi)外婦兒并列為臨床一級科室。眼科學(xué)是研究視覺器官疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及預(yù)防、診斷和治療的醫(yī)學(xué)科學(xué)。眼科發(fā)展史四大里程碑：1860年，德國醫(yī)生Heimholtz發(fā)明了檢眼鏡。1960年眼底熒光血管造影。1961年激光用于眼底病的治療。1970年后玻璃體切割手術(shù)和角膜屈光手術(shù)。眼科發(fā)展史古代：《神農(nóng)本草經(jīng)》《諸病源侯論》《龍樹眼論》《原機(jī)啟微》《審視瑤函》《目經(jīng)大成》

19世紀(jì)末，我國老一輩眼科先驅(qū)為眼科事業(yè)做出了卓越的貢獻(xiàn)。1950年建立了中華眼科學(xué)會，創(chuàng)辦了《中華眼科雜志》1955年，我國的湯飛凡和張曉樓首次分離和培養(yǎng)出沙眼衣原體，受到國際眼科界的重視。眼科學(xué)專業(yè)學(xué)組白內(nèi)障、青光眼、眼底病、角膜病、葡萄膜病、眼視光學(xué)、視覺電生理、神經(jīng)眼科、眼眶病學(xué)、眼外傷職業(yè)眼病、眼整形美容、斜視小兒眼科、眼表疾病、淚道疾病等第一部分

視器的應(yīng)用解剖主要內(nèi)容眼球視路眼附屬器眼球的血管與神經(jīng)眼的應(yīng)用解剖與生理眼為視覺器官，由眼球、視路和眼附屬器三部分組成。眼球：眼球壁和眼球內(nèi)容物視路：視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和枕葉視中樞。眼附屬器：眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌和眼眶眼球眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜眼球壁眼球眼球壁眼球近似球面，前面較小部分為透明的角膜，后面較大部分為乳白色鞏膜。成人眼軸長度平均為24毫米。眼球壁分三層：外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。外層纖維膜：前1/6為透明角膜，后5/6為乳白色鞏膜。角膜位于眼球前極中央，橫橢圓形透明組織。水平徑：11.5～12毫米；垂直徑：10.5～11毫米；曲率半徑：前表面：7.8毫米，后表面：6.8。厚度：中央0.5毫米，周邊：1毫米。

角膜結(jié)構(gòu)功能特點1透明性2免疫源性“免疫赦免”

邊、緣免疫強(qiáng)3抗感染性中央差4屈光力3/4(43D)角膜的供血和供氧角膜無血管，保證了角膜的透明性。角膜代謝所需的氧：80%來自空氣；15%來自角膜緣血管網(wǎng)；5%來自房水。角膜代謝所需營養(yǎng)：80%來自角膜緣血管網(wǎng)，20%來自房水。

角膜層次及可再生性1上皮層

厚度約35微米，5～6層鱗狀上皮細(xì)胞，再生能力強(qiáng)2前彈力層厚度約12微米，無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的透明膜，不能再生3基質(zhì)層

占角膜厚度的90%，不能再生4后彈力層厚度約10～12微米，無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的透明膜，可再生

5內(nèi)皮層為一層六角形扁平細(xì)胞，不能再生

鞏膜質(zhì)地堅韌，乳白色，主要由致密而相互交錯的膠原纖維組成。三層：表層鞏膜、鞏膜實質(zhì)層、棕黑層鞏膜篩板：在后極部，呈網(wǎng)眼狀，視神經(jīng)纖維由次穿出眼球。眼外肌附著處最薄，約0.3毫米，視神經(jīng)周圍最后，約1毫米。角鞏膜緣角鞏膜緣：為角膜和鞏膜的移行區(qū)。寬度約1毫米。解剖定位在角膜前彈力層至端到后彈力層至端。是前房角及房水引流系統(tǒng)的所在部位，臨床上又是許多內(nèi)眼手術(shù)切口的標(biāo)志部位，組織上也是角膜緣干細(xì)胞的所在之處，因此十分重要。鞏膜的血液供應(yīng)直肌附著點以前：睫狀前動脈。直肌附著點以后：睫狀后短動脈和睫狀后長動脈分支供應(yīng)靜脈回流：4-6條渦靜脈到眼靜脈。前房角前房角：為角膜切面和虹膜面形成的夾角。前房角結(jié)構(gòu)：Schwalbe線、小梁網(wǎng)和Schlemm管，鞏膜突、睫狀體帶、虹膜根部。前房角結(jié)構(gòu)Schwalbe線小梁網(wǎng)、Schlemm管鞏膜突睫狀體帶虹膜根部中層:葡萄膜包括虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜。因富含色素和血管，又稱為色素膜或血管膜。虹膜圓盤狀色素膜，懸浮在房水中，分割前房和后房；中央形成瞳孔，約2.5-4毫米，周邊與睫狀體相連接。分為：基質(zhì)層和色素上皮層基質(zhì)層：副交感神經(jīng)→瞳孔括約肌→縮瞳色素層：交感神經(jīng)→瞳孔開大肌→散瞳睫狀體矢狀面呈三角形，寬度約6毫米；分為睫狀冠、睫狀突和睫狀體平部。富含血管和神經(jīng)，內(nèi)涵輻射形平滑肌，受副交感神經(jīng)支配，調(diào)節(jié)晶體屈光度，使所看物體成像清晰。脈絡(luò)膜前起鋸齒緣，后至視乳頭周圍，富含血管和黑色素細(xì)胞。與虹膜和睫狀體共同構(gòu)成“暗房”三個結(jié)合較緊密的部位：鋸齒緣、渦靜脈處、視神經(jīng)。內(nèi)層：視網(wǎng)膜前起鋸齒緣，后至視乳頭；外切脈絡(luò)膜，內(nèi)包玻璃體。視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)分十層：由外向內(nèi)：①色素上皮層，②視錐、視桿細(xì)胞層，③外界膜，④外顆粒層，⑤外叢狀層，⑥內(nèi)顆粒層，⑦內(nèi)叢狀層，⑧神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層，⑨神經(jīng)纖維層，⑩內(nèi)界膜。正常眼底像正常眼底視網(wǎng)膜動脈視網(wǎng)膜靜脈睫狀動脈（少數(shù)人有）黃斑區(qū)（無血管）黃斑中心凹視乳頭（視盤）光感受器視錐細(xì)胞：主要分布在黃斑區(qū)，在中心凹只有視錐細(xì)胞，感受明視覺和色覺。損傷后主要影響晝視力和色覺。視桿細(xì)胞:主要分布在黃斑以外的視網(wǎng)膜，感受暗視覺。損傷后主要影響夜視力和視野。在視乳頭處無視桿細(xì)胞，因此出現(xiàn)生理盲點。眼球內(nèi)容物：房水、晶體房水：充滿前房和后房，容積約0.26毫升作用有：維持眼內(nèi)壓；屈光；眼內(nèi)代謝；營養(yǎng)角膜和晶體。晶狀體：雙凸面體，由晶體囊和晶體纖維組成，是屈光間質(zhì)的重要組成部分。隨年齡增加晶體皮質(zhì)增厚和晶體核變硬，出現(xiàn)老視（老花眼）。紫外線濾過作用。眼球內(nèi)容物：玻璃體玻璃體：由膠原纖維支架和水組成的膠質(zhì)體。占眼球容積的2/3。屈光作用、支撐作用。營養(yǎng)來至脈絡(luò)膜和房水。代謝低，無再生能力。角膜、房水、晶體、玻璃體共同組成屈光間質(zhì)。玻璃體示意圖視路視路：從視網(wǎng)膜至枕葉視中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路。包括：視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和枕葉視中樞。視交叉：來至鼻側(cè)的神經(jīng)纖維交叉到對側(cè)；顳側(cè)的纖維不交叉。眼附屬器眼附屬器指保護(hù)、運(yùn)動和支持眼球的組織結(jié)構(gòu)，包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌和眼眶。（自學(xué)內(nèi)容）其中眼瞼、結(jié)膜、淚器還會在下一次講課中講到。眼外肌在斜視中講，眼眶在眼外傷中講。遮蓋眼球前方，由外至內(nèi)，即皮膚層、皮下組織層、肌層、瞼板及瞼結(jié)膜層。上下瞼緣間的裂隙稱瞼裂。正常時瞼裂高為8mm。上瞼遮蓋角膜約1.0～2.0mm。眼瞼眼附屬器瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和穹隆結(jié)膜三部分。透明光滑而富有血管的薄膜結(jié)膜眼附屬器包括淚腺和淚道（一）淚腺：位于眼眶外上方的淚腺窩內(nèi)，分泌淚液。分為眶部淚腺和瞼部淚腺。淚腺的排出管有10---12根，開口于上穹隆外側(cè)結(jié)膜。（二）淚道：包括淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管。淚器眼附屬器淚器(lacrimalapparatus)分泌部：淚腺（感覺、副交感、交感N)副淚腺排泄部：淚小點淚小管淚囊鼻淚管下鼻道

有四條直肌和兩條斜肌內(nèi)直肌——內(nèi)轉(zhuǎn)外直肌——外轉(zhuǎn)上直肌——上轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)，內(nèi)旋下直肌——下轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)，外旋上斜肌——下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)，內(nèi)旋下斜肌——上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)，外旋眼外肌眼附屬器眼外肌(extraocularmuscles)

上、下、內(nèi)直肌、下斜?。á螅┩庵奔。á觯┥闲奔。á簦┭弁饧∈疽鈭D呈四邊錐體形，內(nèi)容眼球由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨、顴骨七塊骨構(gòu)成。成人眶深為4.0～5.0cm?？糁芘c鼻竇相鄰：上為額竇，下為上頜竇，內(nèi)側(cè)為篩竇，后為蝶竇眼眶壁上有視神經(jīng)孔、眶上裂、眶下裂等，為神經(jīng)血管的通道。眼眶眼附屬器眼的血管與神經(jīng)眼動脈視網(wǎng)膜中央動脈（視網(wǎng)膜內(nèi)5層）睫狀后動脈（脈絡(luò)膜、睫狀體虹膜和視網(wǎng)膜外5層）睫狀體前動脈（角膜、球結(jié)膜虹膜睫狀體）分支供應(yīng)眼瞼、淚腺眼外肌等眼靜脈匯流到海綿竇渦靜脈睫狀前靜脈視網(wǎng)膜中央靜脈眼靜脈神經(jīng)外展神經(jīng)：外直肌滑車神經(jīng)：上斜肌動眼神經(jīng):內(nèi)直肌、下直肌、上直肌、下斜??；提上瞼肌。三叉神經(jīng)第一、二支司眼球及眼瞼的感覺。副交感神經(jīng)：支配瞳孔括約肌和睫狀??；交感神經(jīng)支配瞳孔開大肌肉。睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié)位于視神經(jīng)外側(cè)視神經(jīng)孔前1厘米處。內(nèi)眼實施的球后阻滯麻醉即是阻滯睫狀神經(jīng)節(jié)。具有重要的臨床意義。第二部分：眼科常用檢查方法第一節(jié)：視功能檢查：包括視覺心理物理學(xué)檢查和視覺電生理檢查。視覺心理物理學(xué)檢查：視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、對比敏感度。視覺電生理：EOG、ERG、VEP.視力檢查遠(yuǎn)視力：我們通常說的視力指遠(yuǎn)視力。正常視力1.0以上。低于0.3為低視力，低于0.05為盲。遠(yuǎn)視力表檢查的距離為5米。5米處檢查直接記錄。如果患者在3米處只能看到0.1；那么實際應(yīng)該為3/5×0.1＝0.06;如果視力低于0.02，用指數(shù)/米記錄，手動/厘米，光感/米，無光感等。近視力近視力檢查的距離一般為30厘米，根據(jù)版本不同，閱讀距離標(biāo)定不同。兒童視力檢查方法：1.新生兒有追隨光源及瞳孔對光反應(yīng)；2.月齡兒童有主動瀏覽周圍目標(biāo)的能力；3.三個月可集合注視手指；4.交替遮蓋法可發(fā)現(xiàn)患眼。5.視動性眼球震顫；6.視覺誘發(fā)電位。遠(yuǎn)視力定義遠(yuǎn)視力檢查方法

充足光線照明，遠(yuǎn)視力測距5m，1.0(5.0)行與眼等高。先右眼后左眼逐行檢查

記錄方法（5分記錄法）

0=無光感1=光感2=手動

3=指數(shù)4=4.0(0.1)5=5.0(1.0)注意事項視力＜1.0，加小孔鏡檢查（屈光不正？）戴鏡者應(yīng)查裸眼視力和矯正視力遮蓋被檢眼，勿壓迫眼球

遠(yuǎn)視力表視力-遠(yuǎn)視力視功能檢查近視力定義近視力檢查方法

令患者自己持近視力表前后移動，從上向下逐行辨認(rèn)，直至能看出最小號字，并記錄其距離。近視力檢查意義

近視力檢查可了解眼的調(diào)節(jié)能力，配合遠(yuǎn)視力檢查，可推斷有無屈光不正或其它眼病。

近視力表視力-近視力視功能檢查小兒視力檢查法

＠追隨試驗將手電燈光或不同大小色澤鮮亮的物體置于被檢

小兒前方，觀察其是否注視燈光或該物體；目標(biāo)

移動時，其眼球或頭部是否跟隨目標(biāo)移動。

＠交替遮蓋試驗單眼患病時，可以發(fā)現(xiàn)患眼：遮蓋患眼時患兒無

反應(yīng)，遮蓋健眼時患兒則躁動不安，并試圖移去

或躲避遮蓋物。

注意事項

＠

幼兒合作性差，上述方法不能對其視力進(jìn)行精確檢查，僅可初步

了解其視力狀況

＠

VEP可提供客觀性檢查結(jié)果

視力-小兒視力視功能檢查視野視野：是指眼向正前房注視時所能看到的空間范圍，它反映了周邊視力。注視點30度以內(nèi)為中心視野，30度以外為周邊視野。WHO規(guī)定視野小于10度者，即使視力正常也屬于盲。管狀視野。視野檢查方法1.對照法2.平面視野計3.弧形視野計4.Goldmann視野計5.自動視野計正常視野范圍：上方56度，鼻側(cè)65度，下方74度，顳測91度對比檢查法

檢查者與被檢者距離1.0m，檢查右眼時，被檢者的右眼與檢查者的左眼彼此注視，并遮蓋另一眼，檢查左眼時則反之。檢查者用食指，置于距兩人之間同等距離，在上下左右各方向由外向內(nèi)緩慢移動。

注意事項

檢查者應(yīng)具有正常視野檢查結(jié)果較粗糙，不能量化對比檢查法視功能檢查周邊視野弧形視野計檢查法（檢測周邊視野）

●

底板：180°的弧形板底板半徑：33cm

●

視標(biāo)：3.0～5.0mm視標(biāo)顏色：白、藍(lán)、紅、綠

正常視野范圍

●正常白色視標(biāo)視野最大，其范圍平均上方55°、下方70°、鼻側(cè)60°、顳側(cè)90°

●

藍(lán)、紅、綠色視野依次遞減10°左右，綠色視野最小。弧形視野計視野記錄圖視功能檢查周邊視野平面視野屏（測定中心視野）

平面視野屏檢查法

①被檢查者坐于屏面前1m處，被檢眼與屏中心注視點等高，另眼遮蓋。②一般選用3.0mm直徑視標(biāo)，循經(jīng)線移動視標(biāo)。③將所查得暗點描繪于中心視野圖上。平面視野屏法中心視野圖視功能檢查中心視野弓形視野計自動視野計Amsler表

主要檢查黃斑部10°以內(nèi)的中心視野

Amsler表檢查法

①

將Amsler表置于被檢眼前33cm

②

被檢眼注視表格中心白點

③

遮蓋另一眼；先右后左Amsler表視功能檢查中心視野Amsler表主要測試黃斑區(qū)功能Amsler表檢查方法：1如果有眼鏡，請戴上2蓋上一只眼，注視方的中央點3檢查中一直注視該點4所有的線條應(yīng)該是直的，方格應(yīng)該是同樣大小的5兩眼分開檢查Amsler表測試說明:標(biāo)準(zhǔn)的Amsler表每一小格為5平方毫米，在30厘米看時，約占1度視角。檢查時用單眼看圖。正常情況下可以看到該表線條筆直，每一小格呈正方形。有視物變形者在Amsler表中可以發(fā)現(xiàn)線條不均勻或格子不正方。有小視癥者，發(fā)現(xiàn)在方格表中某些格子特別緊縮，好象是敷料用的紗布上某些紗絲被抽緊了似的。而在大視癥者，則發(fā)現(xiàn)某些格子不規(guī)則地擴(kuò)大了。有相對性中心暗點者，發(fā)現(xiàn)某些格子的線條前好象有薄霧擋著，有時這些線條或格子甚至看不清楚或消失。相對性中心暗點可能還有視物變形色覺色覺：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的辨色功能，常見的色覺障礙是一種性連鎖隱性遺傳病。男性發(fā)病率5%，女性0.5%。分為色弱和色盲兩種類型。主要反映視錐細(xì)胞功能。檢查方法：1.色盲本（假同色圖）2.FM-100色彩試驗及D-15色盤試驗，3.色覺鏡。我國常用色盲本。色盲本檢查方法

①自然光線②距離0.5m③5秒內(nèi)讀出④根據(jù)色盲本說明書判定檢查結(jié)果色盲本具體檢查內(nèi)容實例視功能檢查色覺暗適應(yīng)主要用于檢查視桿細(xì)胞的功能。檢查方法：將開啟夜光表放置在暗室的桌面上，在開燈的情況下注視桌面5分鐘，關(guān)燈注視夜光表的位置，發(fā)現(xiàn)螢光時報告；如果受檢者比檢查者晚，說明視桿細(xì)胞受損。夜盲患者暗適應(yīng)時間明顯延長或不能看見。第二節(jié)：眼部檢查本節(jié)詳細(xì)內(nèi)容自學(xué)，以后各位老師的講課中會反復(fù)講到。基本概念

房水閃輝瞳孔直接光反射瞳孔間接光反射集合反射基本檢查方法

眼部檢查順序:由外向內(nèi)，由前向后，先右后左或先健眼后患眼，兩側(cè)對照眼附屬器檢查眼球檢查視力-近視力眼部檢查眼瞼檢查方法視診、觸診

眼瞼檢查內(nèi)容瞼裂、皮膚異常瞼緣、睫毛

重癥肌無力上瞼下垂眼瞼血管瘤眼瞼基底細(xì)胞癌眼附屬器眼部檢查眼瞼檢查方法視診、觸診

眼瞼檢查內(nèi)容瞼裂、皮膚異常瞼緣、睫毛

重癥肌無力上瞼下垂眼瞼血管瘤眼瞼基底細(xì)胞癌眼附屬器眼部檢查淚器檢查方法視診、觸診、影像學(xué)淚器檢查內(nèi)容淚腺：大小、脫垂淚道：淚小點、淚囊、鼻淚管

復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤MRI圖像

眼附屬器眼部檢查淚器檢查方法視診、觸診、影像學(xué)淚器檢查內(nèi)容淚腺：大小、脫垂淚道：淚小點、淚囊、鼻淚管

復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤MRI圖像

眼附屬器眼部檢查淚器檢查方法視診、觸診、影像學(xué)淚器檢查內(nèi)容淚腺：大小、脫垂淚道：淚小點、淚囊、鼻淚管

復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤復(fù)發(fā)性淚腺混合瘤MRI圖像

眼附屬器眼部檢查淚道沖洗

結(jié)果判斷

正常：淚小點注生理鹽水，入口鼻咽部，無明顯阻力

異常：阻力增大反流注意事項

表面麻醉假道形成淚道沖洗針頭淚道沖洗方法眼附屬器眼部檢查結(jié)膜檢查內(nèi)容

結(jié)膜顏色、透明度及光滑度結(jié)膜充血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、瞼球粘連、異物、分泌物、腫物結(jié)膜黑色素細(xì)胞瘤翼狀胬肉結(jié)膜血管瘤眼附屬器眼部檢查眼球位置和運(yùn)動檢查內(nèi)容

眼球突出或內(nèi)陷、大小異常、眼球震顫斜視、眼球運(yùn)動障礙眼球位置和運(yùn)動檢查方式