常見輸液反應(yīng)及護(hù)理

規(guī)避輸液風(fēng)險(xiǎn)確保護(hù)理安全

-----常見輸液反應(yīng)及護(hù)理

陽谷縣人民醫(yī)院趙云2014.4.10常見輸液反應(yīng)及護(hù)理一、發(fā)熱反應(yīng)二、循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)三、靜脈炎四、空氣栓塞五、靜脈輸液外滲的預(yù)防和處理一、發(fā)熱反應(yīng)1、原因因輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良，輸液器消毒不嚴(yán)或被污染，輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。2、臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。3、護(hù)理⑴預(yù)防：①輸液前認(rèn)真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具的包裝及滅菌日期、有效期；②嚴(yán)格無菌操作。⑵處理：

①發(fā)熱反應(yīng)輕者，應(yīng)立即減慢點(diǎn)滴速度或停止輸液，并及時(shí)通知醫(yī)生；②發(fā)熱反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)科做細(xì)菌培養(yǎng)，以查找發(fā)熱反應(yīng)的原因；③對高熱患者，應(yīng)給予物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。二、循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)也稱為急性肺水腫。1、原因⑴由于輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重引起。⑵患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。2、臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。3、護(hù)理⑴預(yù)防：輸液過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量，尤其對老年人、兒童及心肺功能不全的患者更需慎重。⑵處理：①出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。如果病情允許，可協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)安慰患者以減輕其緊張心理。②給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min，以提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生。同時(shí)，濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的乙醇溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物，以穩(wěn)定患者緊張情緒，擴(kuò)張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。④必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓四肢以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過。每5-10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少回心血量。待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。⑤此外，靜脈放血200-300ml也是一種有效減少回心血量的最直接的方法，但應(yīng)慎用，貧血者應(yīng)禁忌采用。三、靜脈炎1、原因⑴主要原因是長期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料導(dǎo)管時(shí)間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。⑵也可由于在輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。2、臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。3、護(hù)理⑴預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時(shí)，有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。⑵處理：①停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng)。局部用50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，每日2次，每次20分鐘。②超短波理療，每日1次，每次15-20分鐘。③中藥治療。將如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日2次，具有清熱、止痛、消腫的作用。④如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。四、空氣栓塞1、原因⑴輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣。⑵拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密。⑶加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針，均有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，隨血流（經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈）首先被帶到右心房，然后進(jìn)入右心室。如空氣量少，則隨血液被右心室壓入肺動(dòng)脈并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細(xì)血管吸收，因而損害較小。如空氣量大，空氣進(jìn)入右心室后阻塞在肺動(dòng)脈入口，使右心室內(nèi)的血液（靜脈血）不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，因而從機(jī)體組織回流的靜脈血不能在肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而死亡。2、臨床表現(xiàn)

患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。3、護(hù)理⑴預(yù)防：①輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣。②輸液過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加藥液或更換輸液瓶。輸液完畢及時(shí)拔針。加壓輸液時(shí)應(yīng)安排專人在旁守護(hù)。③拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。⑵處理：①如出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有助于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被血液打成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。②給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。③有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。④嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)對癥處理。靜脈輸液時(shí)藥物滲漏是護(hù)理臨床工作中經(jīng)常遇到的護(hù)理問題，一旦發(fā)生，輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。以預(yù)防為主認(rèn)真分析發(fā)生靜脈輸液外滲的原因，采取積極有效的預(yù)防措施及相應(yīng)的護(hù)理對策，及時(shí)觀察、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處置。五、靜脈輸液外滲的預(yù)防和處理靜脈輸液外滲的預(yù)防和處理主要內(nèi)容藥物外滲的原因藥物外滲的預(yù)防藥物外滲后的治療及護(hù)理藥物外滲的原因

1.1藥物因素1.2機(jī)械因素1.3機(jī)體自身因素。1.1藥物原因

藥物濃度過高主要原因。藥物本身的理化因素，藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物對細(xì)胞代謝功能的影響，引起滲透性損傷的常見藥物有血管收縮藥，如去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明。陽離子溶液，如氯化鈣、葡萄糖酸鈣，高滲溶液，如50%葡萄糖注射液、20%甘露醇，抗腫瘤藥，如5-氟脲嘧啶、阿霉素、氨甲喋呤、長春新堿等。1.2機(jī)械因素機(jī)械損傷

穿刺技術(shù)不熟練，一次給藥多次穿刺破壞了血管的完整性；選擇血管不當(dāng)，針頭固定不牢，拔針后按壓針眼部位不準(zhǔn)確、時(shí)間短；患者長期輸液，組織缺血缺氧致血管通透性增加，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位，如手背、足背、內(nèi)踝處穿刺導(dǎo)致藥物外滲的幾率均較高。1.3機(jī)體自身因素輸液注射部位血管彎曲，血管充盈度差；患者不合作，尤其是患兒頭皮靜脈較淺、易滑動(dòng)，不易掌握深淺度；藥液外滲后刺激局部組織發(fā)生急性炎癥改變，微循環(huán)改變，血管通透性增高，血漿成分滲出，血細(xì)胞粘附浸潤，細(xì)胞受損變質(zhì)；長期靜脈給藥使靜脈內(nèi)膜發(fā)生損害，導(dǎo)致通透性增加。藥物濃度過高和藥物本身的理化性質(zhì)是引起藥物外滲的原因，而藥物濃度過高是主要原因；血管選擇不當(dāng)，如靜脈推注選擇了細(xì)小的血管：前臂掌側(cè)下段、足背表淺細(xì)小靜脈等，由于血管壁薄，對壓力的耐受性差，推藥液時(shí)壓力稍增大藥液即滲出血管外；另外穿刺不成功后，反復(fù)使用同一條血管穿刺易導(dǎo)致藥液由未愈合的針眼處滲出。2、藥物外滲的預(yù)防1提高穿刺成功率2血管的選擇3掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)4提高病人的預(yù)防意識5加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視6做好患者的宣教7正確拔針。藥物外滲的預(yù)防1、提高穿刺成功率加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血穿刺時(shí)要避開關(guān)節(jié)穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。藥物外滲的預(yù)防2、血管的選擇應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針評估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針有計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端。盡量使用留置針，使用留置針時(shí)選擇直的血管，因留置針導(dǎo)管柔軟，不宜損傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲。藥物外滲的預(yù)防3、掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時(shí)，應(yīng)用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死，刺激性強(qiáng)的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強(qiáng)的藥物。藥物外滲的預(yù)防4、提高病人的預(yù)防意識輸液前告訴病人藥物外滲透后導(dǎo)致的后果輸上液后交待注意事項(xiàng)，勿動(dòng)靜脈肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告。5、加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視危重患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察注射部位，要進(jìn)行床頭交接班。藥物外滲的預(yù)防6、做好患者的宣教，交待使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法，輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，注射部位出現(xiàn)疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。藥物外滲的預(yù)防7、正確拔針輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)或稍上方，直至不出血為止，一般為5～10min，切忌在按壓處揉動(dòng)，按壓的力度要適中，正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。藥物外滲的處理小范圍外滲外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，可以用熱敷，或用95%的酒精持續(xù)濕敷，50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退；輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。藥物外滲的處理大范圍外滲一般在藥液外滲的48h內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷局部封閉用相對應(yīng)的藥物相拮抗

多巴胺、間羥胺，去甲腎上腺等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松

鈣劑可用50%硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也可以用馬鈴薯、生姜外敷。藥物外滲的處理化療藥物外滲立即停止滴入用生理鹽水皮下注射加以稀釋局部冷敷，以防止局部腫痛、腫脹、壞死。藥物外滲的處理藥物外滲引起局部水皰水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽取水皰里的滲出液，再用碘伏外涂。藥物外滲的處理非藥物處理一般護(hù)理

在藥物外滲的48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收。發(fā)生外滲時(shí)，首先立即停止給藥，抽吸針頭及血管內(nèi)的藥液，用適量的生理鹽水注射于局部以稀釋藥液，降低局部藥液濃度。藥物外滲的處理冷敷

冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥，如氮芥、阿霉素等所致的皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷滲出皮膚處24～48小時(shí)（時(shí)間長短以患者耐受程度為限）。熱敷

適用于一般的藥物如生理鹽水、維生素、抗生素等，局部熱敷可加速外滲藥液的吸收和分散，減輕外滲藥液對局部的損傷。藥物外滲的處理冷敷

冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥，如氮芥、阿霉素等所致的皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷滲出皮膚處24～48小時(shí)（時(shí)間長短以患者耐受程度為限）。熱敷

適用于一般的藥物如生理鹽水、維生素、抗生素等，局部熱敷可加速外滲藥液的吸收和分散，減輕外滲藥液對局部的損傷。

冷敷可使毛細(xì)血管收縮，從而