平安-2004-意外傷害、醫(yī)療、意外津貼條款介紹

140/141/228條款內(nèi)部學(xué)習(xí)資料后援中心團(tuán)險(xiǎn)核保作業(yè)部2004年6月目錄條款分析小結(jié)條款內(nèi)容剖析核保規(guī)則說明條款的利潤測(cè)算表既往經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析產(chǎn)品的同業(yè)比較分析產(chǎn)品需求和定價(jià)建議222/223條款的簡(jiǎn)單介紹140/141條款分析小結(jié)1、以140的費(fèi)率為基礎(chǔ)，意外身故責(zé)任為140費(fèi)率水平的70%，意外殘疾責(zé)任為140費(fèi)率水平的30%，意外傷害醫(yī)療責(zé)任為140費(fèi)率水平的300%，意外住院醫(yī)療現(xiàn)金補(bǔ)貼責(zé)任（每份）為140費(fèi)率水平的8-9%；2、500人以上的團(tuán)體可采取不記名的方式投保，以出險(xiǎn)當(dāng)月工資表在冊(cè)員工名單為準(zhǔn)，同等級(jí)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額或保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)相同；同一次投保只能選擇一種等級(jí)劃分方式，且一般最多只能有五個(gè)不同等級(jí)；較低等級(jí)被保險(xiǎn)人的保額不得超過較高等級(jí)被保險(xiǎn)人的保額；最高等級(jí)被保險(xiǎn)人的保額不得超過低等級(jí)被保險(xiǎn)人平均保額的10倍；3、140的投保年齡限制，對(duì)于70-75周歲的被保險(xiǎn)人可以上浮動(dòng)三個(gè)職業(yè)類別進(jìn)行加費(fèi)處理，且保額不宜過高，最高保額以不超過10萬為限，對(duì)于超過75歲的被保險(xiǎn)人原則上不同意承保意外險(xiǎn)，建議承保交通意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任；228如與住院安心保險(xiǎn)及團(tuán)體住院安心保險(xiǎn)（99型）等津貼型險(xiǎn)種同時(shí)投保，每一被保險(xiǎn)人投保的各險(xiǎn)種每日津貼之和不能超過其稅后日工資總額的80%；4、簡(jiǎn)單說明了140/141條款的利潤計(jì)算說明；5、140/141險(xiǎn)種是我公司意外險(xiǎn)種最重要的險(xiǎn)種，截至6月17日，2004年全系統(tǒng)共完成保費(fèi)收入19652萬元，占意外險(xiǎn)總額的68.7%；6、140/141/228險(xiǎn)種全系統(tǒng)的累計(jì)凈賠付率為48.3%，高于意外短險(xiǎn)（累計(jì)凈賠付率為40.2%）8個(gè)點(diǎn)，值得關(guān)注。其中141的累計(jì)凈賠付率為93.05%，228的累計(jì)凈賠付率為73.14%；7、簡(jiǎn)單分析了自助保險(xiǎn)卡和14009/14010的業(yè)務(wù)經(jīng)營情況：04年1-5月自助保險(xiǎn)卡銷售140的保費(fèi)規(guī)模為580萬，03年2月至04年5月14009的保費(fèi)規(guī)模為5789萬，14010的保費(fèi)規(guī)模為2466萬元；8、2003年2月至2003年6月期間承保的14009業(yè)務(wù)，毛賠付率分別為51.6%，凈賠付率為68.8%，比全系統(tǒng)140的累計(jì)凈賠付率高20個(gè)百分點(diǎn)，其中1-3類的毛賠付率為50.2%，保費(fèi)規(guī)模占比74.2%，4類的毛賠付率為55.5%，保費(fèi)規(guī)模占比為25.8%；9、2003年2月至2003年6月期間承保的14010業(yè)務(wù)，毛賠付率分別為45.3%，凈賠付率為60.4%，比全系統(tǒng)140的累計(jì)凈賠付率高12個(gè)百分點(diǎn)，其中1-3類的毛賠付率為46.9%，保費(fèi)規(guī)模占比86.6%，4類的毛賠付率為41.0%，保費(fèi)規(guī)模占比為13.4%；140/141/228條款內(nèi)容剖析險(xiǎn)種名稱保險(xiǎn)責(zé)任責(zé)任說明費(fèi)率水平累計(jì)凈賠付率140意外身故保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，本公司就其保險(xiǎn)金額給付，對(duì)該被保險(xiǎn)人責(zé)任終止。140的70%31.90%意外殘疾保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度之一者，比例*保險(xiǎn)金140的30%備注信息意外殘疾保險(xiǎn)金的給付，如果180日時(shí)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金；141意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療，本公司就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。140的3倍93.05%備注信息1）意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的給付：A.本公司就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用（原為：事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)進(jìn)行治療，本公司就其實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用）超過人民幣100元部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。B.被保險(xiǎn)人如果已從其它途徑獲得補(bǔ)償，則本公司只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任（原為：被保險(xiǎn)人因第三者造成傷害而引起的醫(yī)療費(fèi)用中依法由第三者承擔(dān)的部分，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任）；C.被保險(xiǎn)人如為境外就醫(yī)，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任中的醫(yī)療費(fèi)用按照國內(nèi)當(dāng)?shù)叵嗤委煹钠骄秸鬯悖ㄐ略黾觾?nèi)容）；2）責(zé)任免除：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品（原為公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品為責(zé)任免除范圍）228意外住院醫(yī)療現(xiàn)金補(bǔ)貼被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故進(jìn)行住院治療，本公司按照被保險(xiǎn)人的合理住院天數(shù)*10元*份數(shù)給付140的8-9%79.14%注：140/141/228的費(fèi)率水平是以被保險(xiǎn)人所從事職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的，因此準(zhǔn)確核定被保險(xiǎn)人的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是核保人最重要的職責(zé)。140/141/228核保規(guī)則說明—總體規(guī)則——人數(shù)限制一、二、三類行業(yè)，團(tuán)體投保的最低投保人數(shù)為8人，特殊情況下，如投保團(tuán)體總?cè)藬?shù)不足8人（在3人至8人之間），須全員投保，3人以下的團(tuán)體不能投保團(tuán)體險(xiǎn)。 四類及四類以上行業(yè)的團(tuán)體投保，最低投保人數(shù)須達(dá)到20人。若投保單位在職員工含1-6類職業(yè)，則該單位的整體投保人數(shù)一般要在20人以上。對(duì)于四類及四類以上行業(yè)的團(tuán)體，整體風(fēng)險(xiǎn)較好的，往年的賠付經(jīng)驗(yàn)較好的特殊情況，最低投保人數(shù)核保人可以控制在15人。投保成員人數(shù)必須占團(tuán)體成員總數(shù)的75％以上（含75％）——記名投保500人以上的團(tuán)體可采取不記名的方式投保，以出險(xiǎn)當(dāng)月工資表在冊(cè)員工名單為準(zhǔn)；但如果被保險(xiǎn)人數(shù)超過投保時(shí)人數(shù)的5%，必須辦理追加投保人數(shù)，否則出險(xiǎn)時(shí)根據(jù)投保單位實(shí)際人數(shù)按比例進(jìn)行賠付?！B帶被保險(xiǎn)人的限制指配偶和子女，以出險(xiǎn)時(shí)的關(guān)系為準(zhǔn)。被保險(xiǎn)人自負(fù)部分保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，連帶被保險(xiǎn)人的參保比例必須達(dá)到60%以上。連帶被保險(xiǎn)人的保額不得超過該保單中被保險(xiǎn)人本身的保險(xiǎn)金額；——累計(jì)保額限制

16-60周歲：每一被保險(xiǎn)人累計(jì)意外傷害保額大于50萬時(shí)，MIN（職業(yè)累計(jì)保額限制,年收入的5倍）；小于50萬時(shí)，MIN（職業(yè)累計(jì)保額限制，年收入的10-15倍）；一般，“保額/名義收入”應(yīng)控制在20以內(nèi)。16周歲以下累計(jì)最高意外保額為5萬元（北京、上海、廣州、深圳為10萬）。60周歲以上累計(jì)最高意外傷害保險(xiǎn)金額為20萬元?！侗５燃?jí)劃分規(guī)則同等級(jí)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額或保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)相同；同一次投保只能選擇一種等級(jí)劃分方式，且一般最多只能有五個(gè)不同等級(jí)；較低等級(jí)被保險(xiǎn)人的保額不得超過較高等級(jí)被保險(xiǎn)人的保額；最高等級(jí)被保險(xiǎn)人的保額不得超過低等級(jí)被保險(xiǎn)人平均保額的10倍。140/141/228核保規(guī)則說明—特殊規(guī)則——140的特殊核保規(guī)則投保年齡限制，被保險(xiǎn)人的投保年齡為16—69周歲的在職人員。對(duì)于單位整體風(fēng)險(xiǎn)情況較好，且超年齡的投保人數(shù)占比在5%以下的團(tuán)體，70-75周歲的被保險(xiǎn)人可以上浮動(dòng)三個(gè)職業(yè)類別進(jìn)行加費(fèi)處理，且保額不宜過高，最高保額以不超過10萬為限，對(duì)于超過75歲的被保險(xiǎn)人原則上不同意承保意外險(xiǎn)，建議承保交通意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任?！?41的特殊核保規(guī)則保額限制，最低保額人民幣1000元，最高保額人民幣10萬元。與主險(xiǎn)保額的比例限制，一、二類職業(yè)的被保險(xiǎn)人，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額不得超過主險(xiǎn)保額，同時(shí)以10萬元為限。三類職業(yè)的被保險(xiǎn)人，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額不得超過主險(xiǎn)保額50%，同時(shí)以5萬元為限。四類及四類以上職業(yè)的被保險(xiǎn)人，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額不得超過主險(xiǎn)保額30%，同時(shí)以各類職業(yè)的最高限額為限?！?28的特殊核保規(guī)則保額限制，本險(xiǎn)種如與住院安心保險(xiǎn)及團(tuán)體住院安心保險(xiǎn)（99型）等津貼型險(xiǎn)種同時(shí)投保，每一被保險(xiǎn)人投保的各險(xiǎn)種每日津貼之和不能超過其稅后日工資總額的80%。本險(xiǎn)種如與意外傷害保險(xiǎn)同時(shí)購買時(shí)，四類及四類以上的職業(yè)須購買1萬保額的意外險(xiǎn)，方可投保該險(xiǎn)種。140/141條款的利潤測(cè)算說明利潤=死差+費(fèi)差‖‖實(shí)收保費(fèi)*75%*（1-凈保費(fèi)賠付率）實(shí)收保費(fèi)*考核費(fèi)用率-費(fèi)用支出費(fèi)用支出=（分?jǐn)偤螅┕潭ㄙM(fèi)用支出+（分?jǐn)偤螅I業(yè)費(fèi)用支出營業(yè)費(fèi)用支出=人力費(fèi)用（包括傭金）+∑(業(yè)務(wù)費(fèi)用，日常經(jīng)營費(fèi)用，職場(chǎng)維護(hù)費(fèi)用，其他)險(xiǎn)種考核費(fèi)用率總津貼比例（僅發(fā)生手續(xù)費(fèi)a）總津貼比率14023%10%1.a≤25%,(25%-a)/25%*10%;2.a25%,由業(yè)管部核定14120%8%1.a≥25%,(25%-a)/25%*8%;2.a25%,由業(yè)管部核定22820%8%1.a25%,(25%-a)/25%*8%;2.a25%,由業(yè)管部核定說明：預(yù)估凈保費(fèi)賠付率是核保人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的任務(wù)，預(yù)計(jì)凈保費(fèi)賠付率≥100%時(shí)，意味著該業(yè)務(wù)可能存在死差損，應(yīng)提醒機(jī)構(gòu)慎重，并適當(dāng)?shù)膶?duì)機(jī)構(gòu)的考核費(fèi)用和標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用打折，避免或縮小死差損。140/141的既往數(shù)據(jù)分析——保費(fèi)規(guī)模上表數(shù)據(jù)說明：1、140/141險(xiǎn)種是我公司意外險(xiǎn)種最重要的險(xiǎn)種，截至6月17日，2004年全系統(tǒng)共完成保費(fèi)收入19652萬元，占意外險(xiǎn)總額的68.7%；2、全系統(tǒng)有11家機(jī)構(gòu)140/141的保費(fèi)收入占比超過68.7%，這其中不乏廣州、南京、杭州等大機(jī)構(gòu)；3、綜上，一方面140/141是我司的重要的基礎(chǔ)條款，另一方面保費(fèi)的高比例也表明了現(xiàn)有的險(xiǎn)種銷售較單一。140/141的既往數(shù)據(jù)分析——累計(jì)凈賠付上表數(shù)據(jù)說明：1、140/141險(xiǎn)種全系統(tǒng)的累計(jì)凈賠付率為48.3%，高于意外短險(xiǎn)（累計(jì)凈賠付率為40.2%）8個(gè)點(diǎn)，值得關(guān)注，特別是141的賠付率；2、全系統(tǒng)有15家機(jī)構(gòu)140/141的累計(jì)凈賠付率超過系統(tǒng)平均值，均在50%以上，除南昌、深圳、海南、成都外，其余11家機(jī)構(gòu)141的累計(jì)凈賠付均超過100%，141的銷售方案值得探討；3、綜上，141和228的賠付情況較差，如何改變這兩個(gè)險(xiǎn)種的銷售方案，明確經(jīng)營發(fā)展方向應(yīng)是工作的重點(diǎn)。140/141的既往數(shù)據(jù)分析——現(xiàn)有業(yè)務(wù)模式分析140、141的責(zé)任簡(jiǎn)單，險(xiǎn)種組合靈活，且逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)較少。目前140/141現(xiàn)有的業(yè)務(wù)模式除普通的按條款銷售外，還有自助保險(xiǎn)卡模式和套餐模式（14009/14010）。自助保險(xiǎn)卡業(yè)務(wù)操作比較靈活，適合做代理業(yè)務(wù)，04年1-5月我司通過自助保險(xiǎn)卡渠道共銷售140保費(fèi)規(guī)模為580萬元，且有逐月上升的趨勢(shì)。套餐責(zé)任固定，費(fèi)率較低且固定，對(duì)業(yè)務(wù)員的銷售技能要求不高，很適合綜合開拓渠道的營銷員銷售。其中14009/14010時(shí)目前銷量最多的套餐產(chǎn)品。自2003年2月1日開始至2004年5月，14009的保費(fèi)規(guī)模為5789萬元，14010的保費(fèi)規(guī)模為2466萬元。是短期意外限的主要業(yè)務(wù)來源。140/141的既往數(shù)據(jù)分析——自助卡保費(fèi)分析上表數(shù)據(jù)說明：1、04年1-5月，140自助卡業(yè)務(wù)的總體保費(fèi)規(guī)模為580萬元，總140總規(guī)模的約4.5%；2、從04年1-5月的趨勢(shì)看，除東區(qū)外，其他區(qū)的保費(fèi)規(guī)模有逐月增加的趨勢(shì)；3、東區(qū)140的自助卡保費(fèi)規(guī)模最高，為313萬元，占總額的54%。單位：萬元140/141的既往數(shù)據(jù)分析——14009/14010分析上表數(shù)據(jù)說明：1、從以上數(shù)據(jù)分析可以看出，14009/14010的保費(fèi)規(guī)模占140+141+228總規(guī)模（5.50億）的15%，占比較高；2、14009的毛賠付率為51.6%，凈賠付率為68.8%，比系統(tǒng)平均值（凈賠付率48.3%）高20個(gè)百分點(diǎn)。其中1-3類的毛賠付率為50.2%，4類職業(yè)的毛賠付率為55.5%。且件均人數(shù)只有31.3人，品質(zhì)較差。3、14010的賠付情況略優(yōu)于14009，毛賠付率為45.3%，凈賠付率為60.4%，比系統(tǒng)平均值（凈賠付率48.3%）高12個(gè)百分點(diǎn)，但保費(fèi)規(guī)模遠(yuǎn)低于14009，16個(gè)月的時(shí)間總規(guī)模僅為2466萬。套餐名稱總保費(fèi)月均保費(fèi)件均人數(shù)1-3類保費(fèi)4類保費(fèi)140095789萬362萬31.3人3634萬2155萬140102466萬154萬28.9人1573萬893萬總計(jì)8255萬516萬~~~~~5207萬3048萬套餐名稱1-3類保費(fèi)有效保費(fèi)1-3類保費(fèi)有效賠付人均出險(xiǎn)率毛賠付率4類保費(fèi)有效保費(fèi)4類有效賠付人均出險(xiǎn)率毛賠付率總賠付率14009703.1萬352.8萬2.99%50.2%244.2萬135.6萬4.2%55.5%51.6%14010375.3萬176.1萬2.54%46.9%141.3萬57.9萬3.86%41.0%45.3%總保費(fèi)分析總賠付分析統(tǒng)計(jì)說明：本表格統(tǒng)計(jì)是以it提供的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，有效保費(fèi)和有效賠付是指平均每份的費(fèi)率在正常值（14009：1-3類80-120，4類120-150元；14010：1-3類100-180元，4類180-210元）以內(nèi)，生效日期在2003年2月至2003年6月之間。統(tǒng)計(jì)說明：本表格統(tǒng)計(jì)是以it提供的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)時(shí)間為2003年2月到2004年5月。140/141的同業(yè)對(duì)比——費(fèi)率比較險(xiǎn)種保險(xiǎn)公司費(fèi)率水平（每萬元保額，？元/人）保額限制短期收費(fèi)比率職業(yè)類別一類二類三類四類五類六類140平安141823355368無20%中保2025304580100最低3000元10%太保15305080~~~~~最低1000元1/12141平安33415481124159小于10萬同140中保304050901301601000－5萬同140太保305075100~~~~1000－5萬同140分析說明從費(fèi)率看，140和141平安的費(fèi)率水平均最低，但是相比較平安職業(yè)類別越高，相對(duì)費(fèi)率越便宜。這種定價(jià)方式對(duì)高職業(yè)類別的人更有吸引力。不利于對(duì)優(yōu)質(zhì)客戶的吸引。平安無最低保額限制，鑒于保額越低，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)越小，利于業(yè)務(wù)發(fā)展平安的短期收費(fèi)比率最高，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)際業(yè)務(wù)突破20％的情況較多140的同業(yè)對(duì)比——責(zé)任比較責(zé)任名稱責(zé)任描述意外身故保險(xiǎn)金平安：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，本公司就其保險(xiǎn)金額給付，對(duì)該被保險(xiǎn)人責(zé)任終止。人保：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，本公司按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人因意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。太保：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。

意外殘疾保險(xiǎn)金平安：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度之一者，本公司按該表所列比例乘以其保險(xiǎn)金額給付“意外殘疾保險(xiǎn)金”。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。人保：被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，本公司根據(jù)中國人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，按保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。太保：被保險(xiǎn)人因意外傷害所致殘疾，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束，按意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付保險(xiǎn)金。

分析說明：對(duì)意外身故責(zé)任的描述：平安的條款最簡(jiǎn)單。與同業(yè)相比，建議將責(zé)任描述改為：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自意外事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故，本公司就其保險(xiǎn)金額給付，對(duì)該被保險(xiǎn)人責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人因該次意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。對(duì)意外殘疾責(zé)任的描述：三家公司的描述基本相同，不同之處主要有兩點(diǎn)：一是對(duì)殘疾比例表的指定，二是人壽和太保都指明是因同次意外事故180日內(nèi)造成的殘疾。對(duì)于第一點(diǎn)希望大家討論一下，那種表述最好。141的同業(yè)對(duì)比——責(zé)任比較責(zé)任名稱責(zé)任描述意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金平安：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療，本公司就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人如果已從其它途徑獲得補(bǔ)償，則本公司只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人如為境外就醫(yī)，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任中的醫(yī)療費(fèi)用按照國內(nèi)當(dāng)?shù)叵嗤委煹钠骄秸鬯?。人保：本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人無論1次或者多次因意外傷害，在區(qū)、縣級(jí)（含區(qū)、縣級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除100元免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按照80%的比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，本公司所負(fù)給付保險(xiǎn)金的期限，自保險(xiǎn)期滿次日起計(jì)算，門診治療者以15日為限；住院治療者至出院之日止，最長以90日為限。太保：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且在主險(xiǎn)合同有效的前提下，因發(fā)生屬主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍的意外傷害，經(jīng)縣級(jí)以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人負(fù)下列保險(xiǎn)金給付責(zé)任：

一、被保險(xiǎn)人因意外傷害而支付的符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門規(guī)定，直接用于治療的治療費(fèi)、檢查費(fèi)（每次事故門、急診檢查費(fèi)以300元為限）、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任，對(duì)于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用按80％的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人擁有其他醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)有效保單的，保險(xiǎn)人按本合同有效保險(xiǎn)金額與全部合同有效保險(xiǎn)金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用給付責(zé)任。分析說明：對(duì)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的描述：平安條款的責(zé)任描述最簡(jiǎn)單，條件限制最少。同樣的事故和同樣的醫(yī)療費(fèi)用支出，平安的條款賠付金額應(yīng)該最高。與同業(yè)相比，建議將適當(dāng)增加對(duì)該責(zé)任賠付的限制。例如增加賠付比例的限制，增加門診或住院日期的限制，增加對(duì)某項(xiàng)費(fèi)用支出額度的限制等。從而控制賠付支出的總量再合適的范圍內(nèi)。140/141的同業(yè)對(duì)比——免責(zé)條款比較責(zé)任名稱責(zé)任描述意外傷害保險(xiǎn)條款平安：投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、傷害；被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩；被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；被保險(xiǎn)人患愛滋病（AIDS）或感染愛滋病毒（HIV呈陽性）期間；戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染。人保：被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；（其余同平安條款）太保：被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥品的影響而發(fā)生的意外；因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；（其余同平安條款）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款平安：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品。（其余同140條款）人保：同平安140的免責(zé)條款太保：一、主險(xiǎn)合同無效或失效；主險(xiǎn)合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)；非因意外傷害事故而發(fā)生的治療；被保險(xiǎn)人的床位費(fèi)；用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植，或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費(fèi)用；被保險(xiǎn)人體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療、妊娠、流產(chǎn)及分娩；被保險(xiǎn)人在非本合同規(guī)定等級(jí)或保險(xiǎn)人認(rèn)可醫(yī)院住院的治療費(fèi)用和?？崎T診費(fèi)用（包括國外及境外醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、康復(fù)中心、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、家庭病床等）；被保險(xiǎn)人支付的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、誤工補(bǔ)貼費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者賠償?shù)牟糠?，但肇事者逃逸或無賠償能力的除外。分析說明：意外傷害保險(xiǎn)條款：平安的免責(zé)條款無“被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥品的影響而發(fā)生的意外；因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的”，可討論是否增加；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款：可討論一下太保的免責(zé)條款內(nèi)容是否可取，該條款通過免責(zé)聲明，將很多的費(fèi)用支出都排除在外，大大減少了賠付支出的額度。另我公司的141條款經(jīng)重新修訂后增加了“當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品”，這一內(nèi)容可以減少我們的賠付額度，但是否會(huì)造成過多的理賠糾紛，或者出現(xiàn)糾紛后，該條款是否能夠法律有效值得討論。140/141/228產(chǎn)品需求和定價(jià)建議產(chǎn)品需求—140險(xiǎn)種※擴(kuò)大意外殘疾的責(zé)任范圍，不只限于7級(jí)34項(xiàng)，積極與工傷意外相配合，針對(duì)工傷的殘疾責(zé)任提供經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率。除外責(zé)任中增加對(duì)因精神病導(dǎo)致的意外事故；※建議將責(zé)任描述改為：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自意外事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故，本公司就其保險(xiǎn)金額給付，對(duì)該被保險(xiǎn)人責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人因該次意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司按保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止；※討論免責(zé)條款是否要增加“被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥品的影響而發(fā)生的意外和因意外傷害、自然災(zāi)害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的”?！?41險(xiǎn)種※針對(duì)客戶的不同需求，增加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的選擇范圍，提高險(xiǎn)種的靈活性。增加賠付比例選擇，此限額的限制等?！ㄗh該險(xiǎn)種在核保時(shí)增加最低保額的限制，單證類的業(yè)務(wù)不建議無限制的降低意外醫(yī)療的保額；※建議討論太保的免責(zé)條款是否可行。定價(jià)建議—定價(jià)技巧建議※在對(duì)不同職業(yè)類別定價(jià)時(shí)，建議體現(xiàn)低職業(yè)類別的價(jià)格比較優(yōu)勢(shì)，即低職業(yè)類別的價(jià)格與高職業(yè)類別的價(jià)格相比較顯得更便宜，吸引業(yè)務(wù)品質(zhì)好的客戶?！▋r(jià)階段建議※141的定價(jià)取消保額與保費(fèi)成正比的定價(jià)慣例，對(duì)于保額小于5000元的業(yè)務(wù)，建議慎重折扣，對(duì)于保額大于5000元的業(yè)務(wù)，建議可隨保額