肝細胞癌綜合影像診斷

小肝細胞癌綜合影像診斷中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科李子平馮仕庭王曉燕1、我國肝細胞癌發(fā)生率高。肝炎肝硬化肝細胞癌（HCC）關系密切2、肝細胞肝癌細胞呈漸進性變化：肝炎再生結節(jié)（RN）不典型增生結節(jié)（DN）小肝細胞癌一、小肝細胞癌發(fā)生二、RN、DN及HCC的病理RN：是對肝組織壞死、血供改變及其它刺激而出現(xiàn)的反應性增生DN：是直徑10mm以上的肝細胞結節(jié)，結節(jié)結構及結節(jié)內肝細胞存在一定異常，但未達到HCC標準。低級接近RN，高級接近HCC，但兩者均常有門脈索和小肝靜脈小HCC，直接小于3cm臨床上，要求影像學檢查回答：有沒有？在哪里？是不是？三、RN、DN到HCC的血供變化正常肝臟雙重血供，肝動脈20%~25%，門靜脈75%~80%肝細胞癌發(fā)生過程中，血供變化發(fā)生變化：肝A血流門V血流ⅠⅡⅢⅣⅤRNDNDN或sHCCHCC四、小肝細胞癌的影像學檢查影像學檢查，除了發(fā)現(xiàn)回聲、密度、信號和代謝變化外，最主要的是通過血供變化來進行診斷超聲造影、螺旋CT和MR動態(tài)增強掃描，能較好地反映肝細胞癌的血供變化各種影像手段觀察血供變化的原理、優(yōu)缺點？（一）超聲造影的基本原理通過外周靜脈注射超聲微泡造影劑

微泡增加了血液內散射體，改變了界面聲阻抗差異，使回聲增強采用造影劑特異性成像技術檢測微泡信號進行造影成像

超聲造影劑：SonoVue主要成分：含SF6及磷脂的微泡微泡平均直徑2.5μm，可通過毛細血管（血池造影劑）微泡經(jīng)肺排出體外，易代謝，體內半衰期6分鐘造影劑用量?。?.4ml），無明顯肝腎毒副作用無需過敏試驗2-8μm(氣泡)6-8μm(紅細胞)普通超聲未發(fā)現(xiàn)病灶男/43Y,肝硬化，AFP持續(xù)升高，兩次B超檢查及一次MR未發(fā)現(xiàn)肝內占位病變MRI未顯示占位病變超聲造影發(fā)現(xiàn)小肝癌Φ1.1cmCEUS普通B超肝癌CEUS顯示增強較CT明顯優(yōu)點：

無輻射，無明顯肝腎毒性

可重復多次檢查

實時性好，可避免時間取樣誤差

檢查過程方便快捷（5分鐘左右可完成）聲學造影與增強CT/MR比較缺點：

視野局限，一次造影只能觀察一個或數(shù)個病灶

深部病灶及受腸氣、肺氣干擾時造影效果不佳密度時間10S20S30S40S50S60S70S120SCT注射時間強化早強化遲（二）CT增強的基本原理CT掃描區(qū)間腫瘤強化區(qū)間CT掃描區(qū)間腫瘤強化區(qū)間典型HCC低—高—低CT掃描可以出現(xiàn)如下表現(xiàn)①肝動脈血供豐富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC②肝動脈血供不足的SHCC低—低—低③肝動脈和門靜脈雙重血供的SHCC優(yōu)點：

覆蓋全肝，數(shù)秒內掃完全肝

檢查技術容易統(tǒng)一標準

缺點：

有輻射對比劑副作用不能實時觀察信號時間10S20S30S40S50S60S70S120SMR注射時間強化遲強化早腫瘤強化區(qū)間MR掃描區(qū)間信號時間10S20S30S40S50S60S70S120SMR注射時間強化遲強化早腫瘤強化區(qū)間MR掃描區(qū)間（三）MR增強的基本原理DWISWIPWIMRSMR多序列，多期動態(tài)增強Gd-EOB-DTPA

（Promovsit，普美顯）動態(tài)期MR成像–病灶強化曲線不同病變強化方式不同，診斷依據(jù)：觀察肝臟病變內是否含有正常功能的肝細胞分化差的肝細胞癌和血供豐富的肝轉移瘤局灶性結節(jié)增生腺瘤海綿狀血管瘤高分化的肝細胞癌乏血供轉移瘤正常FNH男性，51歲，肝硬化病史。10年前APF升高，小HCC手術，術后AFP正常。最近檢查AFP又升高，超聲檢查正常男性，74歲，肝硬化病史。肝臟小結節(jié)：HCC？再生結節(jié)？厚壁型血管瘤？優(yōu)點：

覆蓋全肝，數(shù)秒內掃完全肝

檢查技術容易統(tǒng)一標準多序列掃描（T1WI、同相位、反相位、T2WI、DWI）

多期動態(tài)增強掃描

肝細胞特異性對比劑應用

無輻射

缺點：

空間分辨率稍差對比劑副作用患者屏氣配合要求高

（四）18F-FDGPET-CT顯像原理分子構型變化FDG葡萄糖不同種類的肝癌的FDG濃聚情況高濃聚

中濃聚低濃聚男性，59歲，肝S7、8原發(fā)性性肝癌，病灶呈等代謝男性，59歲，肝右葉巨塊型肝癌并肝右葉多發(fā)轉移，多發(fā)淋巴結轉移，雙肺多發(fā)轉移，病灶呈高代謝PET/CT在肝細胞癌的應用診斷、鑒別診斷及術前臨床分期術后腫瘤標志物水平升高而常規(guī)檢查陰性術后再分期及療效檢測TACE療效監(jiān)測男性，62歲，肝移植術后14個月，AFP升高查因，腹部CT（-），PET-CT提示肺內多發(fā)轉移優(yōu)點：

覆蓋全身

發(fā)現(xiàn)小轉移病灶

缺點：

有輻射費用大原發(fā)病灶顯示欠佳

空間分辨率低小結正常肝細胞小肝細胞癌的變化過程中，其肝動脈和門靜脈血供發(fā)生相應變化肝A血流門V血流ⅠⅡⅢⅣⅤRNDNDN或sHCCHCC各種影