胰腺癌病人護(hù)理查房

胰腺癌病人護(hù)理概述基本信息一主訴二2現(xiàn)病史三既往史四婚育史五入院情況六入院診斷七病情發(fā)展八護(hù)理診斷九護(hù)理措施十患者基本信息姓名：

包忠智性別：男年齡：77歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚入院時(shí)間：2015-09-2410:14出生地：湖州民族：漢族病史陳述者：患者本人主訴上腹痛1月余

現(xiàn)病史

患者1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈陣發(fā)性，饑餓時(shí)疼痛加重，進(jìn)食后略緩解，疼痛放射至左側(cè)腰背部。伴腹脹，無(wú)明顯規(guī)律，便后略緩解。至德清縣第三人民醫(yī)院就診，2015-8-24查胃鏡查：“淺表萎縮性胃炎伴隆起糜爛，HP（陰性）”，病理診斷：“胃竇部粘膜慢性炎，伴輕度腸化”，予對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后再次發(fā)作，于3天前再次該院就診，查CA199明顯升高（437U/ML），腹部B超示：胰頭部實(shí)質(zhì)性占位病變。無(wú)眼黃尿黃，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，無(wú)反酸噯氣，今為求進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“上腹痛，胰腺占位性病變”收住入院。既往史患者過(guò)去體質(zhì)良好。否認(rèn)高血壓病史，自測(cè)血糖6-8mmol/l，間斷口服消渴丸血糖控制可。否認(rèn)心臟病、肝病史、腎病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。分別于2007年及2008年兩次行前列腺手術(shù)。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)中毒史。否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史。否認(rèn)成癮藥物，與本病相關(guān)病史：無(wú)?；橛坊颊哌m齡結(jié)婚，配偶身體狀況：健康。育有：1女。子女的健康狀況：健康。入院情況意識(shí)：清晰 脈搏：88次/分 呼吸：20次/分 血壓：124/71mmHg 體溫：36.8℃ 神志清，精神軟，鞏膜無(wú)黃染，左側(cè)瞳孔缺如（患者幼小時(shí)因眼球外傷性損傷后予以摘除），右側(cè)瞳孔不能觀察（患者20年前在浙一醫(yī)院行角膜移植，后視力模糊診斷為“白內(nèi)障”），鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹輕壓痛，反跳痛不明顯，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，未及包塊，腸鳴音3-5次/分，移動(dòng)性濁音（—），雙下肢無(wú)水腫。

相關(guān)檢查：（2015-9-21德清縣第三人民醫(yī)院）腹部B超示：胰頭部實(shí)質(zhì)性占位病變。

入院診斷1.上腹痛2.胰腺占位性病變病情變化2015-09-2416:30因“上腹痛1月余”入院消化內(nèi)科

P

88次/分

R

20次/分

BP

124/71mmHg

T

36.8℃

神志清，精神軟，鞏膜無(wú)黃染，.予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、等級(jí)護(hù)理(Ⅱ級(jí)護(hù)理)及低脂軟食；2.予抑酸、保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)鉀補(bǔ)液對(duì)癥治療；3.完善血尿糞三大常規(guī)，生化，腫瘤篩查及腹部CT等，白細(xì)胞

5.69*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)

73.1%，血紅蛋白

122

g/L，血小板計(jì)數(shù)

189*10^9/L；2015-09-25患者仍有腹痛，較前有所緩解，能忍。查上腹部、中腹部及下腹部平掃＋增強(qiáng)，結(jié)果報(bào)告：胰頭部占位（胰頭Ca可能大），肝內(nèi)多發(fā)小囊腫考慮。查糞便常規(guī)(病房)：隱血試驗(yàn)

弱陽(yáng)性(+-)；；2015-9-25

查腫瘤篩查(男性)：糖類抗原199

974.66

U/ml；凝血功能檢驗(yàn)：凝血酶原時(shí)間

11.80

秒，活化部分凝血活酶時(shí)間

27.50

秒；患者多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高，CA199尤其明顯，結(jié)合影像學(xué)診斷，基本可確診胰頭癌可能。2015-9-28查經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖，結(jié)果示：左室舒張功能下降

左房增大

主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全

二尖瓣輕度關(guān)閉不全

三尖瓣輕度返流

肺動(dòng)脈瓣返流。2015-09-28

查MRCP（磁共振胰膽管造影），結(jié)果示：提示膽囊泥沙樣結(jié)石可能；膽總管及胰管無(wú)明顯擴(kuò)張。2015-9-28請(qǐng)外科會(huì)診，建議手術(shù)治療，家屬同意予轉(zhuǎn)普外科，15：51予轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療。診療計(jì)劃：完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，行胰十二指腸切除術(shù)2015-09-3018:20全麻下行剖腹探查，胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)；術(shù)中出血量4000ml，入量6740ml，補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液1800ml，血漿1440ml，尿量1050ml，術(shù)中診斷：胰頭癌，術(shù)后入ICU。入科時(shí)情況：T

35.0℃

P

98次/分

R

12次/分

BP

163/77mmHg（腎上腺素0.05ug/kg/min，去甲腎上腺素0.04ug/kg/min維持），

SPO2：100%

患者麻醉未醒，左側(cè)瞳孔缺如，右側(cè)瞳孔不能觀察，氣管插管，雙肺呼吸音對(duì)稱，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腹部敷料干燥，腹部共接6根引流管（左上胰腸吻合口后方，左下胰尾，右上膽腸吻合口前，右中膽腸吻合口，右下盆腔引流管），腸鳴音未聞及，四肢無(wú)活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征陰性，雙下肢不腫。予呼吸機(jī)輔助呼吸（PCV：f：12次/分

FIO2：50%

PC：17cmH2O

PEEP：

3cmH2O)，加強(qiáng)氣道管理；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)考慮感染可能，留取雙份血培養(yǎng)，予抗感染，保肝，抑酸，升壓治療，予胃腸減壓，抑制胰酶分泌（生長(zhǎng)抑素6mg靜推）；調(diào)整炎癥反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；預(yù)防術(shù)后出血、感染、胰瘺，心肺腦梗、MODS等并發(fā)癥。2015-9-30

19：12查血?dú)夥治觯喝樗?mmol/L，血液酸堿度：7.2，氧分壓

43mmHg，二氧化碳分壓：56mmHg，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿

-6.4mmol/L，鉀3.0mmol/L，有創(chuàng)血壓107/64mmHg(腎上腺素0.04ug/kg/min，去甲腎上腺素0.04ug/kg/min維持)，心率96次/分；CVP：9cmH2o，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，給予補(bǔ)充20%人血白蛋白10克靜滴，碳酸氫鈉100毫升靜滴，氯化鉀1克靜滴，行補(bǔ)液試驗(yàn)后測(cè)CVP

10cmH2O，繼續(xù)給予補(bǔ)液治療后復(fù)查血?dú)夥治觯喝樗?/p>

8.8

mmol/L，PH7.31，氧分壓

151mmHg，二氧化碳分壓

29

mmHg，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿：-10.6mmol/L，實(shí)際碳酸氫根

14.6

mmol/L；繼續(xù)給予補(bǔ)液糾酸治療，23:30患者凝血功能異常，腹腔引流管引流液較多淡血性液體，給予輸注血漿140ml，輸注過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。患者夜間復(fù)查B超示：未見(jiàn)明顯胸腹腔積液。2015-10-0101:33患者查床邊－胸片，結(jié)果示：右肺門(mén)影增大，心影略飽滿。左側(cè)膈面及肋膈角模糊。1：20患者腹腔引流管口引流出墨綠色液體，匯報(bào)醫(yī)生。夜間體溫最高38.5℃，給予消炎痛1粒塞肛退熱，并留取血培養(yǎng)。4：51查血?dú)夥治觯喝樗?.9mmol/L，血液酸堿度：7.43，氧分壓：109mmHg，二氧化碳分壓：37mmHg，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿：0.3mmol/L；患者血壓110/60mmHg左右（去甲腎上腺素0.03ug/kg/min，腎上腺素0.03ug/kg/min），尿量40ml/H左右，夜間反復(fù)多次補(bǔ)液治療，CVP維持在13~15mmHg之間，血壓在110~120/60~65mmHg之間，共輸注乳酸林格液3000ml及鈉鉀鈣鎂液1500ml，給予共輸注20%人血白蛋白40克。13小時(shí)累計(jì)入量6388ml，出量3705ml，尿量670ml,引流管引流量3000ml2015-10-01患者神志清，HR109次/分，CVP10mmHg，有創(chuàng)血壓103/52mmHg（腎上腺素0.03ug/kg.min+去甲腎上腺素0.05ug/kg.min微泵維持）患者尿量偏少（10-40ml/h)報(bào)告醫(yī)生，10:30

行床邊picco導(dǎo)管置入。16：50患者心率132次/分，自訴胸悶明顯，與暫停多巴胺組泵推，繼續(xù)去甲腎上腺素泵推。后心率100~110次/分。18：10輸血漿130ml。18：31患者自訴惡心，與胃復(fù)安10mg肌注。19：00當(dāng)時(shí)入量3743ml，出量1864ml，尿量926ml,血?dú)饨Y(jié)果：lac2.6mmol/l,kcl3.3mmol/l，予深靜脈補(bǔ)鉀1g3h入23：30患者腋溫38℃，心率117次/分,予消炎痛一顆塞肛，

2015-10-020：37自訴胸悶明顯，予速尿10mg靜推并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（氧濃度55→60）2：00腋溫38.2℃，心率119次/分,予減少蓋被。3：50回抽胃管不暢，口腔內(nèi)可見(jiàn)有一段胃管，通知普外科醫(yī)生，予口腔內(nèi)一段抽出，刻度由外露15cm改為60cm。

24h入量5680ml，出量3187ml，尿量1440ml。引流管引流量共2300ml。（術(shù)后1天）

2015-10-02

患鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，HR117次/分，BP139/71mmHg（多巴胺3ug/kg.min+去甲腎上腺素0.16ug/kg.min微泵維持）10：00患者心率120次/分，腋溫38.1℃予得普利麻鎮(zhèn)靜治療，溫水擦浴。12：15輸血漿240ml。

24h入3659ml出3669ml尿3234ml引流量共130ml（術(shù)后2天）

2015-10-03患鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，HR102次/分，BP110/64mmHg（多巴胺3ug/kg.min+去甲腎上腺素0.096ug/kg.min微泵維持）14：35輸血漿140ml。

2015-10-047:00

24h入3643ml出5620ml尿5130ml引流量共420ml（術(shù)后3天）

患神志清，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，HR108次/分，BP143/74mmHg（多巴胺2ug/kg.min+去甲腎上腺素0.024ug/kg.min微泵維持）16：20自訴有便意，難自解，予開(kāi)塞露20ml塞肛。（當(dāng)日未解）2015-10-057：00

24h入量4135ml出量6033ml尿量5850ml引流量：115ml（術(shù)后4天）2015-10-057：00

患者神志清，處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，體溫：37.6℃，HR112次/分，BP127/70mmHg（多巴胺2ug/kg.min微泵）去甲腎上腺素停用。

9：33予開(kāi)塞露2支塞肛。（當(dāng)日未解）12：55腋溫38.1℃予冰袋物理降溫14：30行外出CT中腹部平掃+增強(qiáng)、胸部平掃：胰腺癌術(shù)后改變，胰周腹腔滲出性病變，腹腔少量積液，右上腹小腸積液擴(kuò)張。7：00患者腋溫38.1℃，予冰袋物理降溫。2015-10-067：00

24h入量4103ml出量4663ml尿量4360ml引流管引流量：100ml（術(shù)后5天）患者神志清，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中，（多巴胺2ug/kg.min微泵）8：00測(cè)腋溫38.2℃，予消炎痛一顆塞肛。15:25間歇呼吸機(jī)鍛煉，該T管吸氧18：20予輸紅細(xì)胞懸液1.5U,未見(jiàn)輸血反映發(fā)生日期/時(shí)間心輸出量外周血管阻力肺水前負(fù)荷后負(fù)荷其他情況處理10-1/10:55尚可//正常//補(bǔ)液試驗(yàn):cvp9mmhg予林格200ml靜滴后測(cè)cvp10mmhg,再靜滴500ml后cvp為11mmhg.13:28繼續(xù)林格250ml靜滴后cvp為11mmhg.15:00較前↓較前↑/較前↑較前↑自述胸悶速尿20mg靜推(1h尿200ml)20:55/較前↓較前↓////10-2/7:15同前較前↑較前↓較前↓/cvp9mmhg/10:00同前較前↓/較前↑較前↓//13:05↑正?！?///20:00//較前↓較前↓///10-3/7:00/較前↓較前↑較前↑//予速尿20mg靜推(1h尿量300ml)。10:50/正?！摺?/予尿10mg靜推（1h尿量430ml)15:40基本同前較前↑較前↓較前↓//19：15予速尿10mg靜推（1h尿量500ml)10-4/7:13較前↓較前↑較前↑較前↑//11：20速尿10mg靜推（1h尿量350ml）17:42正常正常偏多↑///予速尿10mg靜推(1h尿量450ml)22:51較前↓正常較前↑較前↑//予速尿10mg靜推。（1h尿量550ml)10-5/7:15正常正常/較前↓//予長(zhǎng)期液體白蛋白100ml提早靜滴12:50正常正常/稍高↑//予速尿20mg靜推（1h尿量600ml)19:00正常正常正常/T:37.9P:125CVP:5予20%人血白蛋白100ml靜滴，并予冰袋物理降溫，溫水擦浴22:00較前↑較前↓較前↓較前↑///10-5/13:15///稍高↑//予速尿5mg靜推。（1h尿量350ml)乳酸乳酸趨勢(shì)圖血常規(guī)血常規(guī)凝血功能凝血功能血、尿淀粉酶趨勢(shì)圖護(hù)理問(wèn)題組織灌注不足：與手術(shù)術(shù)中出血，術(shù)后引流液量大有關(guān)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、自身疾病有關(guān)體溫過(guò)高：予手術(shù)及感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失衡：與禁食、胃腸減壓、代謝增高、代謝紊亂有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)耐力減退有關(guān)焦慮、恐懼：與周圍環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰漏、膽漏、休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂護(hù)理措施體位：患者術(shù)后清醒可墊枕平臥或半臥位，術(shù)后血壓穩(wěn)定取半坐臥位，以利于各種引流管的引流，避免膈下積液，并可減輕腹肌張力，有利于深呼吸、減輕疼痛。觀察：密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。腹部體征，（該患者術(shù)后兩天內(nèi)，腹部略膨隆，略有腹脹，但無(wú)有腹痛、腹膜刺激征現(xiàn)），注意觀察傷口滲血滲液及引流液情況，準(zhǔn)確記錄出入量情況，關(guān)注水電解質(zhì)，酸堿平衡，血常規(guī)，血凝，防止出血傾向預(yù)防休克?？刂蒲牵簷z測(cè)控制血糖、尿糖、酮體水平?？刂蒲窃?.4—11.2mmol/l.該患者術(shù)后血糖最高16.9mmol/l.住院期間用諾和靈R控制血糖8~12mmol/l。引流管的護(hù)理：妥善固定各引流管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量。若含有胃腸液、膽汁、胰液，考慮吻合口漏、膽漏、胰漏可能。若為渾濁或膿性液，需考慮感染可能。該患者術(shù)后兩天內(nèi)引流液量較多，之后逐漸減少?？刂聘腥?、降低體溫：檢測(cè)體溫和白細(xì)胞變化，合理使用抗生素（泰能0.5gq8h）及時(shí)更換傷口敷料，注意無(wú)菌操作，定時(shí)翻身，拍背、按需吸痰（該患者使用排痰機(jī)治療QID）做好口腔，尿道等基礎(chǔ)護(hù)理。長(zhǎng)期使用抗生素易致真菌感染，可做血、尿、痰、引流液真菌培養(yǎng)，該患者這些培養(yǎng)結(jié)果均為陰性?；颊吒邿釙r(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫予物理降溫措施，該患者采用了高熱時(shí)補(bǔ)液，冰袋物理降溫，溫水擦浴，還用藥物（消炎痛栓）降溫，特別要注意出汗多時(shí)及時(shí)更換衣物，退熱后注意保暖營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后一般禁食2-3天,靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。待胃腸排氣暢通后,才能拔除胃管,少量飲水,再逐漸過(guò)渡到正常飲食。該病人因?yàn)榍捌谘h(huán)不穩(wěn)，病情較重至今持續(xù)禁食，靜脈營(yíng)養(yǎng)10-3開(kāi)始使用三升袋。胃腸減壓：注意觀察和記錄胃液的顏色和量。留置胃管期間做好口腔清潔。注意保持胃管通暢，如發(fā)現(xiàn)胃管引流不通暢，應(yīng)及時(shí)予生理鹽水沖洗及回抽，直至胃管通暢為止。胃管要妥善固定，不得隨意調(diào)整胃管的深淺度，嚴(yán)防脫出。并注意觀察及記錄胃液的顏色、量及性狀。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：1.胰漏：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引起糜爛疼痛。2.膽漏：多數(shù)發(fā)生與術(shù)后5~10日，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，引流量突然減少，但可沿腹壁傷口溢出膽汁樣液體。

3.出血：術(shù)后早期1~2日的出血可因凝血機(jī)制障礙，創(chuàng)面廣泛滲血或結(jié)扎線脫