農(nóng)藥中毒 第一節(jié) 中毒-總論

第二章中毒

總論濰坊市中醫(yī)院急診科李靜靜

一、概念中毒（poisoning）

進入人體的化學物質達到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病。毒物種類工業(yè)型、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物中毒分類：

1.急性：短期、大量、危及生命

2.慢性：長期、少量、容易誤診和漏診病因：

1.職業(yè)性中毒：

2.生活性中毒：誤食、意外接觸、自殺、謀害工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動物有毒植物二、中毒機制毒物的吸收、代謝、排出：一，吸收：呼吸道：揮發(fā)性氣霧、塵如一氧化碳

消化道：大多數(shù)生活性中毒

皮膚粘膜：脂溶性毒物如：有機磷、毒蛇二，代謝：主要在肝臟（氧化、還原、水解、結合）解毒過程,少數(shù)毒性升高如：對硫磷—對氧磷。三，排出：呼吸道：少數(shù)揮發(fā)性氣體從呼吸道排出腎臟：大多數(shù)自腎臟排出消化道：重金屬、生物堿由消化道排出其他：皮膚、乳汁（鉛、汞、砷）月經(jīng)排出局部刺激、腐蝕作用強酸強堿吸收組織中的水分導致細胞變性壞死結合蛋白質及脂肪缺氧Co、硫化氫、氰化物

阻礙氧的吸收、轉運、利用受體的競爭阿托品

毒蕈堿受體麻醉作用

有機溶劑、吸入性麻醉藥強親脂性腦細胞、細胞膜富含脂質血腦屏障抑制腦功能抑制酶的活力有機磷農(nóng)藥膽堿脂酶氰化物細胞色素氧化酶重金屬含硫基的酶干擾細胞或細胞器的生理功能四氯化碳

體內三氯甲烷自由基

作用于肝細胞膜中不飽和脂肪酸

脂質過氯化

線粒體內質網(wǎng)變性

肝細胞壞死酚類（二硝基酚、五氯酚、棉酚）

線粒體內氧化磷的化解藕聯(lián)

ATP的形成、儲存、釋放的下降按照對人體損害程度可分為功能性和病理性損害毒物。前者可經(jīng)有效治療而逆轉病情，如有機磷等后者往往可導致不可逆損害，如百草枯等影響因素毒物的理化性質毒性常用LD50（半數(shù)致死量）表示。

個體易感性性別、年齡、營養(yǎng)、健康狀況和生活習慣等。三、臨床表現(xiàn)急性中毒皮膚粘膜：①皮膚及口腔粘膜灼傷：如強酸、強堿等；②發(fā)紺：引起氧合血紅蛋白不足的毒物可產(chǎn)生發(fā)紺，如麻醉藥可抑制呼吸中樞、亞硝酸鹽可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥而出現(xiàn)發(fā)紺；③黃疸：魚膽、毒蕈、四氯化碳中毒損害肝臟產(chǎn)生黃疸。眼：①瞳孔擴大：阿托品、茛菪堿中毒；②瞳孔縮?。河袡C磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥；③視神經(jīng)炎：甲醇中毒。神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄、肌纖維顫動、驚厥、癱瘓、精神失常等。呼吸系統(tǒng)：1呼吸氣味：酒精中毒有酒味，氰化物中毒有苦杏仁味，有機磷農(nóng)藥中毒有蒜味；2呼吸加快：水楊酸類引起酸中毒，甲醇興奮呼吸中樞；3呼吸減慢：催眠藥和嗎啡；4肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機磷農(nóng)藥循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、心臟驟停、休克等

泌尿系統(tǒng)：急性腎功衰，出現(xiàn)少尿以至無尿，如魚膽，四氯化碳等。

血液系統(tǒng)：①溶血性貧血：如砷化氫等；②白細胞減少和再障：如氯酶素、化療藥、苯中毒等；③出血：如阿司匹林、化療藥等。④凝血障礙：如肝素、香豆素類、水楊酸類。發(fā)熱：抗膽堿能藥（如阿托品）、棉酚等。慢性中毒多見于職業(yè)中毒和地方病。（一）神經(jīng)系統(tǒng)癡呆：見于四乙鉛、CO中毒；震顫麻痹綜合癥：見于吩噻嗪、錳等；周圍神經(jīng)?。阂娪阢U、砷、有機磷等（二）消化系統(tǒng)中毒性肝?。阂娪谏?、三硝基甲苯、氯乙烯等（三）泌尿系統(tǒng)中毒性腎病：見于鉛、汞等（四）血液系統(tǒng)白細胞減少和再障：見于苯等（五）骨骼系統(tǒng)氟中毒、黃磷所致下頜骨壞死

砷中毒所致之皮炎強酸所致之燒傷氟中毒鉈中毒四、診斷與鑒別診斷

1毒物接觸史：了解目擊者現(xiàn)場的狀況環(huán)境，尋找接觸毒物的直接證據(jù)

2、分析癥狀特點——出現(xiàn)的時間和順序是否符合某種中毒的規(guī)律，重視臨床表現(xiàn)：對突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的要考慮急性中毒的可能。尤其是原因不名的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性者要考慮急性中毒的可能。要重視體征，觀察：意識、瞳孔、皮膚顏色及完整性、呼吸、心率、心律、血壓。

3、實驗室檢查：常規(guī)留取可能的毒物標本進行分析，并對嘔吐物、分泌物、血、尿、便檢驗。并除外其他疾病。

毒物分析是唯一客觀的最后確定急性中毒診斷的方法

鑒別診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

：腦血管疾病腦膜炎癲癇發(fā)作后內科系統(tǒng)疾?。悍涡阅X病肝昏迷尿毒癥低血糖糖尿病高滲昏迷糖尿病酮癥或乳酸酸中毒電解質紊亂五、急救與處理處理原則：

1.立即終止毒物接觸

2.緊急復蘇和對癥支持治療

3.清除體內尚未吸收的毒物

4.應用解毒藥

5.預防并發(fā)癥特異性檢查膽堿脂酶活性有機磷碳氧血紅蛋白CO

高鐵血紅蛋白亞硝酸鹽非特異檢驗血、尿常規(guī)、血糖、電解質、肝、腎功能心電圖、胸片、血氣分析

停止接觸毒物

撤離中毒現(xiàn)場脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚、毛發(fā)、眼、傷口等對癥治療循環(huán)衰竭，急性呼吸衰竭，休克狀態(tài)，癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷并發(fā)癥的預防和處理

清除體內尚未吸收的毒物

催吐、洗胃、吸附、導瀉、灌腸

催吐

神志清楚且能合作時，飲溫水300-500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，反復進行，直到胃內容物完全嘔出為止。也可用藥物如吐根糖漿催吐。較適用于小兒。注意：1應頭側位，以防胃內容物吸入氣管導致窒息。

2腐蝕性毒物，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔，屬禁忌。洗胃

時間：最好4h以內。胃管：大孔徑以保證藥片被洗出。洗胃液的選擇：毒物不明—清水或鹽水毒物明確者應查參考表。強酸、強堿—用牛奶、蛋清、米湯。汽油、煤油—液體石蠟150--200ml注入洗胃注意事項：1、保證呼吸道通暢，一側臥位，頭稍低，避免嘔吐物誤吸。2、插管不要誤入氣管，要保證管在胃中。3、洗胃前確保吸引器功能良好。4、洗胃液溫度以微溫為宜，與體溫接近。5、用量：每次200--400ml，總量1-2萬ml，保證進出平衡。6、拔管前注入活性炭或33%MgSO4。洗胃禁忌癥：

1、攝入強酸、強堿2、驚厥3、上消化道出血、肝硬化等4、嚴重出血體質吸附活性炭作用：為一種有效的吸附物質，它可以吸附幾乎所有的有機或無機物，唯有離子例外。活性炭顆粒很小，但有巨大的活性表面。具有“胃腸透析”作用。目前常用來做治療急性中毒的第一線藥物。活性炭的用法：方法：活性炭與水或導瀉劑按1：4或1：8比例配成混懸液。用量：成人：1--2g/kg，最大劑量100g.

兒童：0.5--1.0g/kg，胃管內注入

24h內每4h重復一次。導瀉

以清除進入腸道內的毒物，一般不用油類瀉藥，以免促進脂溶性毒物吸收，常用鹽類瀉藥如硫酸鈉或硫酸鎂。注意：鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化鋅和有機磷中毒晚期患者都不宜使用。

導瀉劑：方法：

1、33%MgSO480--100ml胃管內注入。

腎功不全或鼠藥中毒不能用硫酸鎂。

2、山梨醇

成人：0.5--1.0g/kg胃管內注入兒童：0.5g/kg胃管內注入灌腸

適于口服中毒，超過6h以上，導瀉無效者以及抑制腸蠕動的毒物（如阿片類、顛茄類）。腐蝕性毒物不用高位連續(xù)多次灌腸。毒物的濾過治療1.強化利尿用于排除分布于細胞外液，與蛋白結合少的毒物。注意電解質紊亂及血容量不足、急性腎衰者慎用巴比妥類、安眠酮、導眠能、吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、撲熱息痛及苯妥英鈉不能加速排出方法：快速輸液利尿劑甘露醇2.改變尿液酸堿性碳酸氫鈉靜脈滴注尿液pH8，利于水楊酸鹽、巴比妥鹽、異煙肼等毒物排出。維生素C、氯化銨尿液pH5，利于苯丙胺等毒物排出。3.血液凈化血漿置換用血液分離機在短時間內連續(xù)除去不潔凈的血漿，輸入等量置換液?？汕宄獫{中的任何毒物，代價昂貴，只用于與蛋白結合牢、血液透析或血液灌流不能清除的毒物，有嚴重的血管內溶血和甲基血紅蛋白血癥。血液透析始于60-70年代，基于擴散原理，通過一層半透明膜，將小分子量（<1500Da）與血漿蛋白蛋白結合力很低，體內分布均勻，且血漿濃度高的物質去掉。理論上眾多毒物都可被透析，實際上很少完全符合毒物動力學標準并有確切療效。有絕對透析指征的毒物：甲醇、乙二醇、鋰鹽、長效巴比妥類、乙酰水楊酸。血液灌流

血液流過一個充滿吸附物質，通常是活性炭的罐或棒而把毒物吸附掉。適用于分子量大、脂溶性、體內與蛋白質結合、能被活性碳或樹脂吸收的毒物。毒物與活性炭的親和力>與血漿蛋白和血液細胞的親和力?？赡苡醒汗嗔髦刚鞯亩疚铮喊膊棼|、苯巴比妥、氨甲酸鹽、百草枯等。特異性解毒藥物金屬中毒—螯合劑：

依地酸二鈉鈣——

鉛中毒

二巰基丙醇

——

砷、汞中毒高鐵血紅蛋白血癥：（亞硝酸鹽中毒）——亞甲藍（美藍）1%亞硝酸鹽5-10mliv氰化物中毒——亞硝酸鹽---硫代硫酸鈉療法；有機磷中毒——阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制劑中毒阿片類、酒精——納洛酮安定中毒——氟馬西尼苯二氮卓類受體拮抗劑其他對癥處理糾正水、電解質及酸鹼失衡驚厥可用水合氯醛、安定等鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、吸氧，必要時人工呼吸恰當使用抗生素預防感染，加強護理、防止褥瘡。腎上腺皮質激素

增強機體應急能力，改善毛細血管通透性，減少液體滲出，抑制抗利尿激素分泌，增加腎血流量和腎小球濾過率，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體，減少細胞損傷適應癥：中毒性腦病、肺水腫、ARDS、中毒性肝病、急性腎功能衰竭、溶血性貧血原則：早期、足量、短程。藥物：地塞米松、加強龍等。高壓氧治療定義：在超過101.33kpa的環(huán)境下吸入純氧。原理：提高血氧張力，增加血氧含量，提高組織內氧的彌散和有效彌散距離。組織水腫時，使血液中氧從毛細血管向遠處細胞的彌散能力加強。

適應癥：CO中毒（加速碳氧血紅蛋白的解離和清除，解毒\治療）急性中毒性腦病(